潘 杰,王 瑤,葛少莉,隋牮箐

康復(fù)大學(xué)青島醫(yī)院(青島市市立醫(yī)院),山東266000

CDIO教學(xué)模式(conceive-design-implement-operate教學(xué)模式,即構(gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)現(xiàn)-運(yùn)作教學(xué)模式)是從2000年開始,由麻省理工學(xué)院以及瑞典4所學(xué)府歷經(jīng)4年的探索,提出的工程教育的理念,是教育改革的新成果[1-2]。在教學(xué)主體上,CDIO強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”,在教學(xué)方法上,CDIO主張“基于項(xiàng)目學(xué)習(xí)”,學(xué)生參與項(xiàng)目的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)施、運(yùn)行,從而將所學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q問題的工具,它是“做中學(xué)”和“基于項(xiàng)目學(xué)習(xí)”的集中概括和抽象表達(dá)[3]。CDIO教學(xué)模式除了在工學(xué)領(lǐng)域和英語教學(xué)中應(yīng)用較廣泛,在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用也越來越多,本研究搜集了使用CDIO教學(xué)模式進(jìn)行護(hù)理教學(xué)的文獻(xiàn),雖然數(shù)量比較多,但是大部分是類實(shí)驗(yàn)對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照研究,難以確定CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生教學(xué)的效果。本研究通過Meta分析評(píng)價(jià)CDIO教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)效果的影響,為CDIO護(hù)理教學(xué)模式的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Scientific Research、Spring Link等數(shù)據(jù)庫以“CDIO護(hù)理”“CDIO評(píng)價(jià)”“構(gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)現(xiàn)-運(yùn)作護(hù)理”“護(hù)理教學(xué)”等為主題詞或關(guān)鍵詞檢索,英文以“CDIO”“CDIO nursing”“conceive-design-implement-operate”“conceive-design-implement-operate nursing”“nursing teaching”為主題詞或關(guān)鍵詞檢索,采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合,盡可能檢索出所有符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),檢索時(shí)間范圍為建庫到2022年5月31日,并對(duì)納入研究的文獻(xiàn),查閱其參考文獻(xiàn)。以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 "CDIO"[Title/Abstract]OR "conceive-design-implement-operate"[Title/Abstract] OR"nursing teaching"

#2 "conceive-design-implement-operate nursing"[Title/Abstract] OR "CDIO nursing"[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或類試驗(yàn)研究。2)研究對(duì)象:進(jìn)行護(hù)理課程學(xué)習(xí)的在校實(shí)習(xí)護(hù)生,包括本科生和?？粕?。3)干預(yù)方案:試驗(yàn)組采用單次CDIO模式教學(xué)法,對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)(僅保留發(fā)表年份最早、樣本量大、信息全面的文章)。2)試驗(yàn)組非單次CDIO模式教學(xué)法,例如:CDIO聯(lián)合其他教學(xué)模式的研究、循環(huán)采用CDIO教學(xué)模式的研究、在CDIO模式教學(xué)過程中加入了對(duì)照組中沒有的教學(xué)方法的研究。3)不能提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn);結(jié)局指標(biāo)不能與其他文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)合并分析的研究。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者分別查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選:根據(jù)題目選擇與本研究方向一致(符合護(hù)理教學(xué)、CDIO教學(xué)模式)的文獻(xiàn);閱讀文獻(xiàn)摘要;閱讀全文,選擇符合本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。2名研究者交換所篩選出的文獻(xiàn),查閱文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn),如果意見不一致,則由第3名研究者參與,共同討論該文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究文獻(xiàn)資料的提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)也由2名研究者分別進(jìn)行,意見不一致時(shí)由第3名研究者參與。

1.3.1 文獻(xiàn)資料提取

詳細(xì)閱讀納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,本研究提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)方案、課程、研究對(duì)象樣本量(CDIO教學(xué)模式為試驗(yàn)組、傳統(tǒng)教學(xué)模式為對(duì)照組)、研究對(duì)象學(xué)歷、結(jié)局指標(biāo)(并對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行編號(hào))等。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于RCT和NRCT的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[4],包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、基線水平、退出和失訪情況、結(jié)局測量可靠性、統(tǒng)計(jì)方法科學(xué)性等10個(gè)方面,每個(gè)方面都是采用“是”“否”“不清楚”“不適用”來評(píng)價(jià)[5]。完全滿足以上全部標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性較小,質(zhì)量等級(jí)為A級(jí);部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性為中等,質(zhì)量等級(jí)為B級(jí);完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高,質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。本研究最終只納入B級(jí)以上的文獻(xiàn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(mean difference,WMD)為效應(yīng)指標(biāo),95%置信區(qū)間(CI)表示效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究間的異質(zhì)性,如果P≥0.1且I2≤50%,則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型;如果P<0.1且I2>50%,查找異質(zhì)性來源,如果沒有臨床異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析,若需合并數(shù)據(jù)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,若異質(zhì)性較大且無法判斷來源,則行描述性分析。對(duì)各研究進(jìn)行敏感性分析,方法為剔除某一研究后檢驗(yàn)Meta分析結(jié)果有無方向性變化,從而判斷結(jié)果的可靠性。最后繪制漏斗圖分析有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)108篇,其他途徑獲得相關(guān)文獻(xiàn)11篇,共檢索到文獻(xiàn)119篇,經(jīng)去除重復(fù)的文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)摘要和全文篩選文獻(xiàn),最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)26篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

本研究納入文獻(xiàn)26篇[7-32],涉及研究對(duì)象3 353人。研究類型主要包括RCT 7篇、類試驗(yàn)研究19篇,納入研究基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)研究基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。詳見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

從納入研究的26篇文獻(xiàn)中提取結(jié)局指標(biāo),共提取出11個(gè)指標(biāo),去除3項(xiàng)研究的單一結(jié)局指標(biāo)(包括對(duì)CDIO模式認(rèn)同率[9]、參與度[14]、綜合能力[22])和量表不一致的結(jié)局指標(biāo)3項(xiàng)(包括8項(xiàng)研究使用自制滿意度量表、3項(xiàng)研究臨床溝通能力量表、2項(xiàng)研究自我效能量表不一致),提取出量表一致的結(jié)局指標(biāo)5項(xiàng)并納入Meta分析,這5項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)分別是理論成績、操作技能成績、自主學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力、護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估量表。

2.4.1 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生理論成績的影響

共有19項(xiàng)研究[7-9,11-15,18,20,22-23,25-29,31-32]將理論成績作為結(jié)局指標(biāo),作為研究對(duì)象的護(hù)生2 592人。Meta分析結(jié)果提示,CDIO教學(xué)模式可以提高護(hù)生理論成績[MD=5.88,95%CI(4.58,7.17),Z=8.90,P<0.000 01]。因各研究間異質(zhì)性較大,所以進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果均與未剔除前結(jié)論一致,說明研究結(jié)果穩(wěn)定性較好,見圖2。

圖2 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生理論成績影響的Meta分析森林圖

2.4.2 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生操作成績的影響

共有14項(xiàng)[9-14,18,20,25-29,32]研究將操作成績作為結(jié)局指標(biāo),作為研究對(duì)象的護(hù)生1 992人。Meta分析結(jié)果提示,CDIO教學(xué)模式可以提高護(hù)生操作成績[MD=7.58,95%CI(5.90,9.26),Z=8.86,P<0.000 01]。由于各研究間異質(zhì)性較大,所以進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果均與未剔除前結(jié)論一致,說明研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好。見圖3。

圖3 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生操作技能成績影響的Meta分析森林圖

2.4.3 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響

10項(xiàng)研究[8,14-15,17-19,23-24,28,30]將自主學(xué)習(xí)能力作為結(jié)局指標(biāo),1項(xiàng)研究[14]使用護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)量表[33],1項(xiàng)研究[17]的自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與其他研究不同,8項(xiàng)研究[8,15,18-19,23-24,28,30]采用張喜琰[34]編制的護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評(píng)工具量表。其中2項(xiàng)研究[15,19]為同一項(xiàng)研究的相同指標(biāo),故數(shù)據(jù)剔除一組,Meta分析結(jié)果提示,CDIO教學(xué)模式可以提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力[MD=11.81,95%CI(8.44,15.18),Z=6.88,P<0.000 01],涉及參與研究的護(hù)生746人。由于各研究間異質(zhì)性較大,所以進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果均與未剔除前結(jié)論一致,說明研究結(jié)論穩(wěn)定性較好。詳見圖4。

圖4 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力影響的Meta分析

2.4.4 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生批判性思維能力的影響

9項(xiàng)研究[13,16,18,20-21,26,29,31-32]將護(hù)生批判性思維能力作為結(jié)局指標(biāo)。Meta分析結(jié)果表明,CDIO教學(xué)模式可提高護(hù)生批判性思維能力,由于各研究間異質(zhì)性較大,所以進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果均與未剔除前結(jié)論一致,說明研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。1項(xiàng)研究[21]結(jié)果缺少一個(gè)維度(系統(tǒng)化能力),Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組批判性思維能力量表各維度得分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生批判性思維能力影響的Meta分析結(jié)果

2.4.5 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生迷你臨床演練測評(píng)量表得分的影響

3項(xiàng)研究[10,16,31]將護(hù)生迷你臨床演練測評(píng)量表作為結(jié)局指標(biāo),參與研究的護(hù)生269人。迷你臨床演練測評(píng)量表有8個(gè)維度,分別是護(hù)理評(píng)估、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能和整體評(píng)價(jià)[35]。Meta分析結(jié)果表明,3項(xiàng)研究的8個(gè)維度兩組比較P<0.000 01,由于各研究間異質(zhì)性較大,所以進(jìn)行逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,8個(gè)維度剔除1項(xiàng)研究[31]之后均P>0.05,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型,結(jié)果均與未剔除前結(jié)論一致,表明CDIO教學(xué)模式可提高護(hù)理迷你臨床演練測評(píng)量表得分(P<0.000 01),詳見表4。

表4 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生護(hù)理迷你臨床演練測評(píng)量表得分影響的Meta分析結(jié)果

2.4.6 使用CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生滿意度的影響

共8項(xiàng)研究[7-10,12-14,17]在護(hù)生對(duì)教學(xué)滿意度測評(píng)上使用了自制的滿意度量表,不能定量綜合分析,所以采用定性描述。8項(xiàng)研究結(jié)果均說明采用CDIO教學(xué)模式可以提高護(hù)生滿意度。

2.4.7 發(fā)表偏倚

對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行Meta分析的結(jié)局指標(biāo)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析,結(jié)果顯示:大部分研究在頂端或中部位置并且左右分布較對(duì)稱,所以可以認(rèn)為存在發(fā)表偏倚可能性較小。圖5為CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生理論成績影響的漏斗圖。

圖5 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生理論成績影響的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入分析的26項(xiàng)研究在基線可比性、混雜因素、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和結(jié)局測量一致性上報(bào)告較好,但在隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法描述、退出、失訪和結(jié)局測量可靠性上報(bào)告不充分,導(dǎo)致納入的研究總體質(zhì)量不高,所以還需要高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

3.2 異質(zhì)性

采用RevMan 5.3軟件對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)剔除魏瑩雍等[31]的研究對(duì)護(hù)生護(hù)理迷你臨床演練測評(píng)量表得分結(jié)果影響大,閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)年代、地區(qū)、研究設(shè)計(jì)、課程(均為內(nèi)科護(hù)理學(xué))、地點(diǎn)均是醫(yī)院,無差異;護(hù)生學(xué)歷、樣本量有差異。護(hù)生學(xué)歷、樣本量雖然有差異,但是無法進(jìn)行亞組分析,所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

3.3 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生教學(xué)效果的影響

CDIO模式是以項(xiàng)目的構(gòu)思(conceive)、設(shè)計(jì)(design)、實(shí)現(xiàn)(implement)、運(yùn)行(operate)為載體周期,是一種培養(yǎng)學(xué)生能力為主的教育模式,實(shí)現(xiàn)知識(shí)學(xué)習(xí)與知識(shí)應(yīng)用的有機(jī)結(jié)合[36-37],構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)現(xiàn)、運(yùn)行階段實(shí)現(xiàn)理論、技能學(xué)習(xí)、實(shí)踐的相互融合、螺旋遞進(jìn),最終提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。CDIO教學(xué)模式最早應(yīng)用于工程教育領(lǐng)域中,研究發(fā)現(xiàn),該模式注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和創(chuàng)新能力[38]。

3.3.1 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生理論及操作技能成績的影響

本次Meta分析結(jié)果顯示,采用CDIO教學(xué)模式組的理論及操作技能成績高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDIO教學(xué)模式不是從內(nèi)容上簡單地增加實(shí)踐環(huán)節(jié),也不是否定理論知識(shí)的基礎(chǔ)地位,而是使護(hù)生達(dá)到認(rèn)識(shí)上的螺旋上升,回歸實(shí)踐本質(zhì)[39]。CDIO教學(xué)模式將理論知識(shí)、實(shí)踐能力等教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行了無縫融合,理論指導(dǎo)實(shí)踐,實(shí)踐升華所學(xué)的理論知識(shí),所以CDIO教學(xué)模式可以同時(shí)提高理論及操作技能成績。

3.3.2 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響

本次Meta分析結(jié)果顯示,CDIO教學(xué)模式組的護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力得分高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDIO教學(xué)模式老師輔助指導(dǎo)并及時(shí)反饋信息,學(xué)生結(jié)合自身反思、小組互評(píng),從而持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)方法。下課后,護(hù)生自主安排時(shí)間,當(dāng)學(xué)習(xí)內(nèi)容完成不夠完善時(shí),護(hù)生會(huì)自發(fā)思考,可以提升自我管理理念,更好地主動(dòng)學(xué)習(xí)。

3.3.3 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力的影響

本研究納入的研究中有10項(xiàng)研究均采用加利福尼亞評(píng)判性思維量表(CCTDI)進(jìn)行測量,CCTDI包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個(gè)維度[40],CTDI-CV為CCTDI的中文版。傳統(tǒng)教學(xué)方式采用教師講解示教,學(xué)生練習(xí),教師抽考、點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行教學(xué),學(xué)生與教師、同伴之間交流較少,教學(xué)活動(dòng)以教師為主導(dǎo),學(xué)生缺乏主動(dòng)探索、發(fā)現(xiàn)問題的學(xué)習(xí)體驗(yàn),CDIO教學(xué)模式則更有利于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng),采用CDIO教學(xué)模式可以使護(hù)生根據(jù)現(xiàn)有知識(shí)水平,結(jié)合自己的創(chuàng)新能力發(fā)散思維,客觀地分析、歸納、評(píng)價(jià),主動(dòng)探索新的領(lǐng)域,形成具體、形象的概念,提升評(píng)判性思維能力[41]。

3.3.4 CDIO教學(xué)模式對(duì)護(hù)生迷你臨床演練測評(píng)量表評(píng)分的影響

本次Meta分析結(jié)果顯示,采用CDIO教學(xué)模式組護(hù)生迷你臨床演練測評(píng)量表評(píng)分高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。迷你臨床演練測評(píng)量表是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine,ABIM)制作,以評(píng)估住院醫(yī)師知識(shí)、臨床技能的一套兼具教學(xué)與評(píng)價(jià)的工具[42]。此量表作為一種靈活有效的實(shí)訓(xùn)和考核方法,簡便易行、信效度高,能有效培養(yǎng)學(xué)員臨床醫(yī)護(hù)合作、分析問題和解決問題的能力[43]。CDIO教學(xué)模式通過其構(gòu)思-設(shè)計(jì)-實(shí)施-運(yùn)行4個(gè)環(huán)節(jié),每一環(huán)節(jié)相扣,使得護(hù)生運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)主動(dòng)進(jìn)行臨床實(shí)踐,在技能操作中也會(huì)引發(fā)護(hù)生對(duì)操作流程及規(guī)范的思考與理解,更有利于對(duì)技能操作的掌握,最后通過思考總結(jié)進(jìn)行總體評(píng)價(jià),最終可以提升護(hù)生護(hù)理評(píng)估、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能和整體評(píng)價(jià)的能力,增強(qiáng)護(hù)生對(duì)病人的臨床護(hù)理綜合能力。

4 小結(jié)

采用CDIO教學(xué)模式有利于提高護(hù)生理論成績、操作技能成績、自主學(xué)習(xí)能力、評(píng)判性思維能力、迷你臨床演練測評(píng)量表評(píng)分、滿意度,說明CDIO教學(xué)模式可以提高護(hù)生的綜合素質(zhì)及滿意度,有良好的教學(xué)效果。本研究存在以下不足,有待進(jìn)一步完善:1)本研究對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了全面檢索,但缺乏符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn),可能對(duì)研究結(jié)果造成局限性;2)納入研究質(zhì)量偏低,隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法描述、退出、失訪和結(jié)局測量可靠性較少報(bào)告;3)研究間異質(zhì)性大,可能存在一定偏倚。