王東紅

【摘要】? 目的? 探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)在Hunt-Hess低分級(jí)大腦中動(dòng)脈（MCA）分叉部動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法? 以2021年1-12月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院介入放射科治療的MCA分叉部動(dòng)脈瘤患者（均為Hunt-Hess低分級(jí)）112例為研究對(duì)象，選取其中實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的44例患者為觀察組，按照組間基本特征均衡可比的原則選取開顱夾閉治療的68例患者為對(duì)照組。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、臨床療效、并發(fā)癥（術(shù)中腦血管痙攣、遲發(fā)性神經(jīng)性功能缺損、動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)感染、局限性腦梗死等）發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。結(jié)果? 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并且治療費(fèi)用、恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組的22.06%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療Hunt-Hess低分級(jí)MCA分叉部動(dòng)脈瘤可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，提高恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】? 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)；開顱夾閉；大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤；Hunt-Hess低分級(jí)

中圖分類號(hào)? R651.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）17--03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一類多發(fā)且具有較高致死率的腦血管疾病，以顱內(nèi)動(dòng)脈血管膨脹為常見表現(xiàn)，可造成腦血管破裂，引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，危及生命。大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）動(dòng)脈瘤是一種較常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，占發(fā)病總數(shù)的18%～20%[1-2]。作為頸內(nèi)動(dòng)脈終末分支，MCA動(dòng)脈瘤一旦破裂可造成大量出血，因而致殘致死率較高[3]。目前，可用于MCA分叉部動(dòng)脈瘤的治療方式主要有血管內(nèi)治療、開顱夾閉等，但臨床效果及安全性仍無(wú)定論。有研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療與開顱夾閉治療典型MCA分叉部動(dòng)脈瘤的療效并無(wú)明顯差異，但對(duì)于偏側(cè)型患者血管內(nèi)治療預(yù)后更佳[4]。也有研究認(rèn)為，開顱夾閉治療累及多干型患者效果更理想[5]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入技術(shù)不斷發(fā)展成熟，血管內(nèi)治療多種復(fù)雜MCA動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)日益凸顯[6]，但有關(guān)Hunt-Hess低分級(jí)MCA分叉部動(dòng)脈瘤采用上述治療方式的效果研究較少，鑒于此本研究對(duì)比分析血管內(nèi)介入栓塞術(shù)、開顱夾閉治療Hunt-Hess低分級(jí)MCA分叉部動(dòng)脈瘤的臨床效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

以2021年1-12月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院介入放射科治療的MCA分叉部動(dòng)脈瘤患者（均為Hunt-Hess低分級(jí)）112例為研究對(duì)象，選取其中實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的44例患者為觀察組，按照組間基本特征均衡可比的原則選取開顱夾閉治療的68例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)DSA造影或腦血管CTA證實(shí)為MCA分叉部動(dòng)脈瘤；②Hunt-Hess 0～Ⅲ級(jí)；③無(wú)開顱夾閉或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)相關(guān)禁忌證且初次接受上述治療；④隨訪依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他動(dòng)脈瘤者；②Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)者；③伴大量血腫需即刻減壓者；④未能定期隨訪者。觀察組男29例，女15例；年齡42～75歲，平均58.14±7.75歲；分級(jí)：0級(jí)8例，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組男37例，女31例；年齡44～78歲，平均58.61±7.49歲；分級(jí)：0級(jí)11例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)22例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 患者給予開顱夾閉治療。以同側(cè)翼點(diǎn)入路，全麻后開顱、剪硬腦膜后打開側(cè)裂，顯露動(dòng)脈瘤，對(duì)載瘤動(dòng)脈作阻斷處理，后夾閉動(dòng)脈瘤，探查有無(wú)完全夾閉。如夾閉不完全，則再次阻斷動(dòng)脈調(diào)整或增加動(dòng)脈瘤夾，處理完畢后行超聲探查了解夾閉是否完全，以及載瘤動(dòng)脈有無(wú)痙攣（如出現(xiàn)痙攣則采用尼莫地平明膠海綿作濕敷處理）。經(jīng)探查未發(fā)現(xiàn)其他問題后作硬腦膜縫合、關(guān)顱等處理。術(shù)后給予甘露醇、尼莫地平降顱壓、預(yù)防腦血管痙攣，患者酌情行“3H”療法（即擴(kuò)充血容量、升高血壓和稀釋血液）。

1.2.2? 觀察組? 患者給予血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、全麻并行股動(dòng)脈穿刺，依據(jù)患者實(shí)際體質(zhì)量確定首次肝素劑量，之后所用劑量按小時(shí)依次減半。通過DSA及三維重組明確動(dòng)脈瘤大小及位置（評(píng)估與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，以載瘤動(dòng)脈軸選擇操作角度）。如為寬頸動(dòng)脈瘤，以微導(dǎo)管遠(yuǎn)端錨定，采用3D彈簧圈，并以“推燈籠”法釋放支架，填入彈簧圈，以實(shí)現(xiàn)致密栓塞；如為窄頸動(dòng)脈瘤，則可作單純彈簧圈栓塞。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片治療6周，結(jié)合術(shù)前CT與術(shù)后腰穿釋放血性腦脊液，以防腦血管痙攣及腦缺血。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：經(jīng)治療后6個(gè)月以改良Rankin量表[7]評(píng)估兩組恢復(fù)情況，恢復(fù)良好0～2分，恢復(fù)不良3～5分。

（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括腦血管痙攣、神經(jīng)功能缺損、彈簧圈移位、局限性腦梗死、動(dòng)脈瘤破裂等，術(shù)后隨訪1年記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

采取血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后，觀察組患者恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治療費(fèi)用高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者并發(fā)癥及隨訪情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組的22.06%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。治療后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)1例（2.27%），對(duì)照組復(fù)發(fā)3例（4.41%），兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.005，P=0.941）。

3? 討論

動(dòng)脈分叉部為動(dòng)脈瘤高發(fā)位置，其機(jī)制與分叉部動(dòng)脈血管壁中層彈力纖維與平滑肌相對(duì)較少，易受血液沖擊等因素影響。同時(shí)MCA分叉部動(dòng)脈瘤處于動(dòng)脈分叉處，多被動(dòng)脈分支包圍，且血管分支鄰近動(dòng)脈瘤囊，出現(xiàn)多分支時(shí)（如三分支或四分支）經(jīng)一般造影很難顯示[8]。因此，臨床診斷此處動(dòng)脈瘤常結(jié)合CT、MRI、三維DSA等多種檢查手段，以提高診斷效能。

MCA分叉部動(dòng)脈瘤如不及時(shí)進(jìn)行治療，一旦動(dòng)脈瘤破裂出血會(huì)嚴(yán)重威脅生命安全[9]。因此，及時(shí)采取有效措施治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤可預(yù)防出血。MCA分叉部動(dòng)脈瘤位置相對(duì)淺表（通常位于大腦外側(cè)裂內(nèi)），開顱夾閉具有操作簡(jiǎn)單、可清除顱內(nèi)血腫，以及可結(jié)合顱內(nèi)情況實(shí)施骨瓣減壓等特點(diǎn)，是治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤的常用手段，但MCA分叉部血管分支情況較復(fù)雜，常出現(xiàn)變異情況，動(dòng)脈與瘤體結(jié)合緊密，夾閉處理時(shí)易誤夾分支血管，并可出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄、夾閉不完全等情況。加之MCA夾閉后可影響大腦功能區(qū)供血，同時(shí)又缺乏良好的側(cè)支循環(huán)，如出現(xiàn)術(shù)中損傷可嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能及術(shù)后康復(fù)效果[10-11]。近年來(lái)，神經(jīng)介入設(shè)備及相關(guān)材料不斷發(fā)展，采用支架結(jié)合彈簧圈或輔助彈簧圈栓塞等手段治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤可避免出現(xiàn)彈簧圈逸出，提升瘤腔致密栓塞率，確保載瘤動(dòng)脈的通暢性[12]，因此血管內(nèi)介入栓塞術(shù)成為治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤的重要方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，恢復(fù)良好率也高于對(duì)照組，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，提高治療效果，與既往報(bào)道相符[13]，這與管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療創(chuàng)傷相對(duì)較小，更利于術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤具有較高安全性，與該治療方法創(chuàng)傷小、能有效解決彈簧圈逸出、確保載瘤動(dòng)脈通暢，且能保證動(dòng)脈血液供給等多種因素有關(guān)。但需要注意的是，觀察組經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療后出現(xiàn)恢復(fù)不良10例，其中因術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、局限性腦梗死導(dǎo)致預(yù)后較差者2例，可見介入栓塞治療時(shí)一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂可能引發(fā)嚴(yán)重后果。此外，觀察組隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1例，提示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療MCA分叉部動(dòng)脈瘤仍然存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Hunt-Hess低分級(jí)MCA分叉部動(dòng)脈瘤患者經(jīng)DSA造影顯示腦血管未見明顯迂曲，是行血管內(nèi)介入治療的適宜人群[14]；治療時(shí)需在了解瘤頸寬、瘤頸體比的基礎(chǔ)上選擇合適的輔助介入技術(shù)（如球囊或支架輔助），以提高血管內(nèi)介入治療成功率；治療時(shí)需避免反復(fù)操作彈簧圈，勿出現(xiàn)過度填塞，以免加重腦血管痙攣；術(shù)后需及時(shí)實(shí)施抗血管痙攣治療，以提高治療效果。

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[2023-01-05收稿]