嚴春宏　方興

【摘要】? ?目的? 對惠州市兒童膿毒癥進行病原調(diào)查并分析膿毒癥死亡的危險因素。方法? 將2021年9月1日- 2022年9月31日期間于汕頭大學醫(yī)學院兒科重癥病房及普通兒科病房住院就診并最終診斷為膿毒癥的120例患兒作為調(diào)查對象，依據(jù)隨訪結果將22例死亡的患兒分死亡組，98例存活的患兒作為存活組。對患兒進行病原學及實驗室相關指標檢測，分析患兒病原學構成及其影響患兒死亡的危險因素。結果? 患兒中大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌檢出較高。死亡的原因主要有：多臟器功能衰竭（9例，7.50％），先天基礎疾?。?例，4.16％）以及難以控制的原發(fā)?。?例，6.67％）。單因素分析，死亡組與存活組患兒 血小板壓積（PCT）、血小板總數(shù)（PLT）、白細胞（WBC）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；死亡組患兒C反應蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血乳酸（Lac）高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患兒合并癥或并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）受累臟器數(shù)、細菌培養(yǎng)情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，有合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)多、細菌培養(yǎng)陽性、Lac水平高是膿毒癥死亡的危險因素（P<0.05）。結論? 惠州市兒童膿毒癥患病多因大腸埃希、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等感染引起，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細菌培養(yǎng)陽性、Lac為膿毒癥患兒死亡的危險因素。

【關鍵詞】? 兒童膿毒癥；患病現(xiàn)狀調(diào)查；死亡；相關因素

中圖分類號? R459.7? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）17--04

兒童膿毒癥是因各種感染因素引起的臟器功能障礙和（或）循環(huán)功能障礙，是兒童常見的感染性疾病，也是兒科最主要的危重癥，病死率可高達50.00%[1]。兒童膿毒癥的定義是指感染引起的全身炎癥反應綜合征，是由各種危急疾病轉變?yōu)槎嗥鞴俟δ苷系K的重要步驟，臨床確診主要從心率、體溫、白細胞計數(shù)以及呼吸頻率進行評估，滿足兩條及兩條以上標準可診斷為膿毒癥[2-3]。該病以微循環(huán)紊亂、免疫失調(diào)和終末器官功能障礙為特點，其發(fā)病急，進展快，容易引起兒童的其他重癥[4]。因此降低兒童膿毒癥的病死率，促進兒童健康，已成為一項世界性的挑戰(zhàn)。本研究對惠州市兒童膿毒癥患者進行調(diào)查，分析病原體的構成及其死亡的危險因素，為兒童膿毒癥的精準化診斷與治療提供參考依據(jù)，結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 調(diào)查對象

選取2021年9月1日- 2022年9月31日期間于汕頭大學醫(yī)學院就診并最終診斷為膿毒癥的120例患兒為調(diào)查對象，依據(jù)隨訪結果，將22例死亡的患兒分為死亡組，98例存活的患兒作為存活組。納入標準：①符合中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組以及中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組中對膿毒癥的診斷標準；②非膿毒癥休克者；③無聽力、智力或表達障礙患者；④年齡5～14歲者。排除標準：①臨床資料不完整或嚴重器官功能障礙者；②合并血栓性血小板減少性紫癜、血液腫瘤、重度貧血或長期服用抗凝藥者；③有脾切除及脾增大等病史的兒童；④因各種原因未完成實驗者。120例患兒，其中男64例，女56例；發(fā)病原因包括：呼吸系統(tǒng)感染63例，皮膚軟組織感染例4例，消化系統(tǒng)感染20例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15例，骨關節(jié)感染3例，血流感染7例，泌尿系感染6例，其他部位感染2例?；颊呒凹覍僦椴⒁押炇鹜鈺狙芯拷?jīng)過我院倫理委員會批準。

1.2? 調(diào)查內(nèi)容及方法

在患兒入院后收集其一般資料，采用兒童危重癥早期預警評分（pediatric early warning score，PEWS）早期識別篩查膿毒癥患兒，采用我院全自動生化檢測儀、西斯美康血球儀等對患兒進行血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、血乳酸（Lac）等特異性感染指標檢查。在使用抗感染藥物前對患兒進行血液、腦脊液、痰液、肺泡灌洗液等體液樣本的采集，并在1小時內(nèi)送至微生物檢驗室利用BD培養(yǎng)儀進行微生物培養(yǎng)。其中血培養(yǎng)需在嚴格消毒的情況下在患者兩個不同部位進行血液樣本采集。在完善上述相關檢查后，根據(jù)2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南診斷標準[5]，膿毒癥為全身性感染并伴有持續(xù)性低血壓，在充分的容量復蘇治療后，在排除低血容量時仍需要采用升壓藥來維持平均動脈壓≥65mmHg，且lac>2mmol/L（>18mg/dl）；嚴重膿毒癥，是指膿毒癥基礎上伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。

1.3? 隨訪觀察

對患兒進行為期9個月的隨訪，根據(jù)患兒是否存活將其分為膿毒癥死亡組與膿毒癥存活組。

1.4? 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“±s”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗；多因素分析采用Logistics回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 患兒病原學檢測結果

120例患兒中，桿菌檢出率為43.33%，球菌檢出率為45.83%。其中大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌的檢出率較高，見表1。

2.2? 死亡組患兒死亡的病因

22例死亡的患兒中，多臟器功能衰竭（9例，7.50％），先天基礎疾?。?例，4.17％）以及難以控制的原發(fā)?。?例，6.67％）。

2.3? 死亡組與存活組患兒臨床指標比較

兩組患兒血小板壓積（PCT）、血小板總數(shù)（PLT）、白細胞（WBC）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；死亡組患兒丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、尿酸（UA）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血乳酸（Lac）水平高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患兒合并癥或并發(fā)癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）受累臟器數(shù)、細菌培養(yǎng)情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4? 影響患兒死亡的多因素分析

將兩組患兒有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，以是否死亡為因變量（是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細菌培養(yǎng)陽性以及Lac為影響膿毒癥患者預后的重要因素（P<0.05），見表3。

3? 討論

膿毒癥是由感染引起的不可控的全身炎癥性反應綜合癥，具有多種表征，可導致患者一個或多個臟器功能減弱或衰竭，還可導致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如膿毒癥性腦病等[6]。該病常發(fā)于兒童，在兒童發(fā)病率居高不下，且其發(fā)病急、發(fā)展快，死亡率高，是兒童危重疾病領域的難題之一[7]。膿毒癥大多由細菌感染導致，包括葡萄球菌、鏈球菌以及銅綠假單胞菌等，因此早期合理使用有效的抗生素對于清除患者體內(nèi)的病原菌、降低死亡率的具有重要價值[8-10]。了解兒童膿毒癥的病因、病原、疾病特點及死亡影響因素對提高兒童膿毒癥有著重要的作用，而目前惠州市尚沒有關于兒童膿毒癥的病原學的報道。

本研究結果表明，所有患兒中大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、人葡萄球菌感染率較高，說明患兒感染細菌種類多樣。兩組膿毒癥患兒中總病死例數(shù)22例（18.33％）。膿毒癥死亡的原因主要有：多臟器功能衰竭，先天基礎疾病、難以控制的原發(fā)病。多因素分析結果顯示，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細菌培養(yǎng)陽性以及Lac進入回歸模型，為影響膿毒癥患者預后的重要因素。合并癥或并發(fā)癥患兒免疫系統(tǒng)較弱，更易受到感染及病毒的攻擊，從而加重病情，導致預后不良。血乳酸水平可反映患兒病情的嚴重程度，是膿毒癥嚴重程度的預警信號。MODS是一種序貫性損傷，可引起多器官功能衰竭，而多種衰竭器官之間具有相互影響，可導致惡性循環(huán)，最終使患兒發(fā)生不可逆的結局。細菌感染、感染部位及病原菌種類的變化均可能加重患者病情。Lac水平越高患兒膿毒癥病情越嚴重，治療越困難，預后更易不良。因此加強患兒的血流動力學管理，做好感染控制，改善循環(huán)狀態(tài)，檢測并保護患兒重要臟器功能對降低兒童膿毒癥死亡率具有重要的意義。

綜上所述，惠州市兒童膿毒癥患病多因大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染引起，合并癥或并發(fā)癥、MODS受累臟器數(shù)、細菌培養(yǎng)陽性、Lac為膿毒癥死亡危險因素。

4? 參考文獻

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[2023-05-31收稿]