羅 潔 劉園園 曾思思

（1.湖南省藥品檢驗檢測研究院，湖南長沙 410000；2.湖南省藥品質(zhì)量評價工程技術(shù)研究中心，湖南長沙 410000）

吻合器是外科手術(shù)中使用的替代傳統(tǒng)手工縫合的醫(yī)療器械，它主要用于對人體內(nèi)各種腔道和組織的離斷、縫合以及吻合，實現(xiàn)對病變組織的切除和器官功能重建，在臨床上廣泛應(yīng)用于腔道殘端切口的關(guān)閉縫合[1]。

2020 年，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心根據(jù)日常監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的風險情況，匯總相關(guān)醫(yī)療器械的主要不良事件表現(xiàn)，發(fā)布了1 期《醫(yī)療器械不良事件信息通報》，涉及吻合器產(chǎn)品相關(guān)不良事件報告1099 份。其主要故障表現(xiàn)為成釘不良、無法/部分擊發(fā)、部件損壞/脫落、打開/閉合困難、吻合失敗等；其涉及的主要傷害表現(xiàn)有組織損傷、出血、感染等[2]。針對臨床上出現(xiàn)的不良事件，現(xiàn)通過對吻合器進行省級監(jiān)督抽檢，分析檢驗情況，了解市面上吻合器產(chǎn)品質(zhì)量現(xiàn)狀，對存在的問題進行分析并給出意見及建議，提高現(xiàn)有吻合器的臨床安全性，最終造福廣大患者。

1.樣品情況

本次抽檢共計收到樣品數(shù)量為26 批次，涉及生產(chǎn)企業(yè)20 家，分布在江蘇（12 家）、湖南（2 家）、北京（2家）、天津（1 家）、浙江（1 家），河南（1 家）6 個省份，進口（1 家）。

樣品涉及生產(chǎn)、流通、使用3 個環(huán)節(jié)，其中生產(chǎn)企業(yè)抽樣點2 個，抽樣2 批；流通單位抽樣點3 個，抽樣3 批；使用單位抽樣點20 個，抽樣21 批。

2.檢驗依據(jù)

直線型吻合器和直線型切割吻合器目前均有國內(nèi)標準，在國際上還沒有對應(yīng)的ISO 標準。

本次吻合器抽檢以YY 0875-2013《直線型吻合器及組件》[3]、YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》[4]及產(chǎn)品技術(shù)要求（或注冊產(chǎn)品標準）作為檢驗依據(jù)。

3.檢驗項目

本次抽檢檢驗項目為YY 0875-2013《直線型吻合器及組件》標準中的靈活性、裝配性、吻合性能、表面粗糙度、外觀[3]5 個性能指標；YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》標準中的靈活性、裝配性、吻合和切割性能、安全裝置、表面粗糙度、外觀[4]6 個性能指標。這些主要性能指標能較好地體現(xiàn)吻合器的使用特性和安全要求。

4.檢驗結(jié)果

經(jīng)檢驗，在26 批次有效樣品中，有22 批樣品的檢驗項目全部合格，合格率84.6%，有4 批次直線型切割吻合器樣品不符合要求，不合格率為15.4%，不合格項目均為“安全裝置”。同時，還發(fā)現(xiàn)企業(yè)對吻合器的生產(chǎn)工藝流程、結(jié)構(gòu)設(shè)計、標準理解等方面存在問題。

5.檢驗中發(fā)現(xiàn)的問題及原因分析

5.1 問題

5.1.1 產(chǎn)品外觀問題

吻合器標準中規(guī)定吻合器外觀：“吻合器外形光滑、輪廓清晰、無毛刺、劃傷、銹跡等缺陷[3]”，沒有對清潔度及潤滑劑作出規(guī)定。檢驗中發(fā)現(xiàn)有1 批樣品手柄內(nèi)側(cè)多處有類似清洗液殘留污漬，有1 批樣品活動手柄與固定手柄卡扣處有潤滑劑聚積。殘留污漬或潤滑劑在臨床使用時，有可能因為推刀切割組織時產(chǎn)生的沖擊力而掉落至創(chuàng)口或人體組織中，可能引起患者感染或其他并發(fā)癥的發(fā)生。

5.1.2 注冊產(chǎn)品標準/產(chǎn)品技術(shù)要求問題

YY 0875-2013《直線型吻合器及組件》、YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》是本次吻合器抽檢必須貫徹執(zhí)行的強制性國家標準。檢驗過程中發(fā)現(xiàn)有2 份注冊產(chǎn)品標準/產(chǎn)品技術(shù)要求內(nèi)容不完整，沒有具體性能指標、檢驗方法等內(nèi)容。性能指標及檢驗方法等內(nèi)容的缺失，一是會給檢驗機構(gòu)帶來實驗上的不便，二是無法考察生產(chǎn)企業(yè)注冊產(chǎn)品標準的性能指標及檢驗方法是否嚴格執(zhí)行國家標準要求。

5.1.3 安全裝置問題

YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》標準中規(guī)定：“吻合器應(yīng)具有空釘倉安全保護裝置，并保持其可靠性[4]”。在檢驗過程中發(fā)現(xiàn)有4 批次產(chǎn)品不具備有效安全裝置，吻合器在裝上空釘倉時執(zhí)行擊發(fā)動作，仍然能夠正常擊發(fā)。由于吻合器內(nèi)置切割刀，安全裝置是防止吻合器空釘倉時反復擊發(fā)而使切割刀損傷吻合口。若吻合器不具備空釘倉安全保護裝置，可能會使吻合器在臨床使用時，空釘倉狀態(tài)下將兩層組織離斷而無法釘合封閉，造成吻合口出血和滲漏，造成手術(shù)失敗或給患者帶來二次傷害。

5.1.4 包裝及規(guī)格標記問題

產(chǎn)品包裝、標簽、使用說明書是產(chǎn)品使用者獲取信息的主要來源，《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》（國家局第6 號令）中第八條規(guī)定：醫(yī)療器械的產(chǎn)品名稱應(yīng)當使用通用名稱，應(yīng)當與醫(yī)療器械注冊證中的產(chǎn)品名稱一致[5]。本次抽檢發(fā)現(xiàn)有1 批次樣品外包裝上顯示2 個產(chǎn)品名稱，分別為“一次性直線型切割吻合器和釘倉”與“一次性直性型切割吻合器和釘倉”。該產(chǎn)品注冊證中名字為一次性直線型切割吻合器和釘倉。

有2 批次吻合器組件規(guī)格型式命名不規(guī)范。YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》中規(guī)定吻合器組件的規(guī)格標記應(yīng)為：吻合長度×吻合釘高度。而本次抽檢發(fā)現(xiàn)，有2 批次吻合器組件的規(guī)格標記為：有效切割長度×吻合釘高度，不符合YY 0876-2013 標準規(guī)定的命名型式。再者，YY 0876-2013 標準中對吻合線長度與切割線長度規(guī)定為“每次吻合線長度比切割線長度至少長1.5 倍釘長”。以避免吻合后出現(xiàn)吻合口瘺及吻合口釘合不緊的情況。因此，吻合器組件的規(guī)格標記為：吻合長度×吻合釘高度，有助于醫(yī)生在臨床病例中選擇合適規(guī)格的吻合器及組件，預防或減少吻合口瘺及吻合口釘合不緊情況的發(fā)生。

5.2 原因分析

5.2.1 企業(yè)對產(chǎn)品質(zhì)量控制不嚴

生產(chǎn)企業(yè)對原材料質(zhì)量控制力度不夠、生產(chǎn)環(huán)境潔凈度達不到要求、清洗工藝流程設(shè)計有缺陷，產(chǎn)品自檢把關(guān)不嚴等。吻合器在生產(chǎn)過程中涉及粗洗——精洗——烘干等一系列工藝流程，整個潔凈流程必須符合GMP 要求，整個生產(chǎn)環(huán)節(jié)所用水源必須為純化水等，若吻合器生產(chǎn)企業(yè)嚴格按照GMP 各項流程或環(huán)境要去進行生產(chǎn)，各個環(huán)節(jié)嚴把質(zhì)量關(guān)，完全可以避免殘留污漬或潤滑劑聚積的問題。

5.2.2 對標準貫徹力度不夠

（1）生產(chǎn)企業(yè)在制定產(chǎn)品企業(yè)標準時，對國家標準學習及貫徹力度不夠，在標準制修訂過程中，企業(yè)內(nèi)部審核把關(guān)不嚴，未將注冊產(chǎn)品標準/產(chǎn)品技術(shù)要求進行完善。（2）在產(chǎn)品注冊檢驗和監(jiān)管審批程序中也存在漏洞，面對檢驗方法及信息不全，性能指標及檢驗方法缺失等明顯問題，均未及時指正。（3）經(jīng)營企業(yè)和使用單位在對產(chǎn)品供應(yīng)商的資質(zhì)審核和相關(guān)證明文件保管過程中存在疏忽，面對資料不全的情況，未及時反饋及索取完整資料，導致在經(jīng)營環(huán)節(jié)及使用環(huán)節(jié)抽樣時隨附的資料不完整，給監(jiān)督檢驗帶來不便。

5.2.3 對標準理解不到位

企業(yè)技術(shù)人員對YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》標準中安全裝置要求理解不到位，在設(shè)計安全裝置時沒有嚴格執(zhí)行標準要求，忽視了安全裝置缺失對縫合效果的影響及誤擊發(fā)使切割刀損傷吻合口而造成吻合口出血和滲漏的危害。

5.2.4 生產(chǎn)企業(yè)對產(chǎn)品包裝標示不夠重視生產(chǎn)企業(yè)未將產(chǎn)品自身特性結(jié)合YY 0875-2013《直線型吻合器及組件》和YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》等強制性標準進行仔細推敲研究，對《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》等法規(guī)文件學習貫徹力度不夠，在思想上對產(chǎn)品包裝標示不夠重視。

6.建議

6.1 建議企業(yè)加強產(chǎn)品質(zhì)量全過程管理

外科手術(shù)類醫(yī)療器械產(chǎn)品，易因在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)問題而一步一步得到改進，最終成為使用方便、工藝成熟、質(zhì)量過硬的醫(yī)療器械產(chǎn)品，吻合器類產(chǎn)品同樣如此。因此，建議生產(chǎn)企業(yè)將產(chǎn)品質(zhì)量放在首位，結(jié)合臨床使用中醫(yī)生的反饋及不良事件報告中涉及的問題，嚴格把關(guān)整個工藝流程，從源頭上盡最大可能去規(guī)避產(chǎn)品可能出現(xiàn)的質(zhì)量問題，避免任何環(huán)節(jié)的紕漏可能造成的重大危害。同時要重視企業(yè)內(nèi)部質(zhì)量管理體系的建立及貫徹執(zhí)行，完善注冊產(chǎn)品標準/產(chǎn)品技術(shù)要求，每批產(chǎn)品在出廠前都應(yīng)嚴格執(zhí)行自檢，發(fā)現(xiàn)有關(guān)質(zhì)量、標準、包裝標識各方面問題都應(yīng)及時上報、科學處理、有效解決。

6.2 建議更新方法標準

（1）YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》與YY 0875-2013《直線型吻合器及組件》標準中，外觀項下標準條款中只對吻合器表面光滑度、有無劃傷、毛刺做出規(guī)定，對吻合器表面是否潔凈沒有作出規(guī)定，因此建議在外觀項下對污漬、潤滑劑等也作出明確規(guī)定，進一步提高吻合器質(zhì)量。

（2）YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》標準條款4.7 安全裝置規(guī)定“吻合器應(yīng)具有空釘倉安全保護裝置，并保持其可靠性”。對應(yīng)的檢驗方法是5.7 安全裝置試驗 “將吻合器裝上空釘倉，調(diào)整吻合器進行擊發(fā)動作時，應(yīng)符合4.7 的規(guī)定”。該指標要求與試驗方法描述均不夠具體，讓人難以理解。建議在標準中明確吻合器裝上空釘倉（空釘倉：指被激發(fā)過的組件），調(diào)整吻合器進行擊發(fā)動作時，吻合器不能成功擊發(fā)，視為符合4.7 的規(guī)定。雖然，標準只是吻合器產(chǎn)品質(zhì)量控制過程中最基本的參照，但是，若能在標準中盡可能完善與吻合器可靠性、安全性有關(guān)的關(guān)鍵參數(shù)，讓生產(chǎn)企業(yè)在研發(fā)及生產(chǎn)過程中避免因?qū)藴世斫庥衅疃霈F(xiàn)的設(shè)計錯誤，是提高吻合器產(chǎn)品的臨床安全性，降低不良事件的發(fā)生率，有效推動吻合器產(chǎn)品高質(zhì)量發(fā)展不可或缺的重要因素。

（3）YY 0876-2013《直線型切割吻合器及組件》與YY 0875-2013《直線型吻合器及組件》標準中，在吻合與切割性能（吻合性能）項下所用模擬材料均采用“兩層總厚度為釘高的1/2 ～2/3 的EVA 低發(fā)泡板試樣[3-4]”，雖然在監(jiān)督抽檢方案中要求抽樣時同時抽取符合YY 0876-2013 或YY 0875-2013 標準規(guī)定的吻合性能實驗材料（即EVA 低發(fā)泡板），但因為EVA 低發(fā)泡板目前并沒有具體的行業(yè)標準，導致最終到樣的EVA 低發(fā)泡板質(zhì)量參次不齊。建議在標準中增加對吻合性能實驗用材料EVA 低發(fā)泡板原材料的具體牌號及生產(chǎn)工藝參數(shù)等信息的規(guī)定[6]。

6.3 建議監(jiān)管部門加嚴注冊審批過程

針對本次抽檢發(fā)現(xiàn)的資料不全，產(chǎn)品標準中信息缺失等問題：（1）建議監(jiān)管部門加嚴注冊審批過程，強調(diào)相關(guān)資料的完整性、規(guī)范性和可操作性。不僅要注重產(chǎn)品本身的質(zhì)量安全項目，還應(yīng)關(guān)注包裝標識信息，避免標識信息不規(guī)范帶來的安全風險。關(guān)注注冊產(chǎn)品標準/產(chǎn)品技術(shù)要求是否能全面考察產(chǎn)品質(zhì)量水平，遇到問題，督促生產(chǎn)企業(yè)積極整改，提升質(zhì)量意識。（2）建議在監(jiān)督抽檢工作時，將對企業(yè)的質(zhì)量體系考核工作一并結(jié)合起來同時進行，以提高整體工作效率。

6.4 建議監(jiān)管部門加強日常監(jiān)督檢查

針對本次抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題，建議監(jiān)管部門加強日常監(jiān)督檢查，可結(jié)合此次抽檢情況，調(diào)整考察方案，重點考察出現(xiàn)問題的項目和生產(chǎn)企業(yè)。針對每次抽驗中發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)品質(zhì)量問題，在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、監(jiān)督等各環(huán)節(jié)的相關(guān)單位，進行有針對性的通告，各單位都應(yīng)采取糾正措施，最大化地降低風險，避免不良事件發(fā)生。