夏國盛 周藝敏 劉 路 劉九思 楊銀龍 王國華

江西省吉安市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科 343000

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病,其過程病理生理改變之一是門靜脈高壓形成,胃食管靜脈是門脈系統(tǒng)重要的側(cè)支系統(tǒng),當門靜脈高壓形成時,容易發(fā)生靜脈曲張破裂出血[1]。食管胃底靜脈曲張出血是消化科常見危急重癥之一,研究顯示初次出血后患者死亡率高達50%[2]。該疾病發(fā)病急、進展快且病死率較高,若病情未得到有效控制影響患者生命安全。局部注射組織膠是目前臨床治療食管胃底靜脈曲張出血的常用措施,但藥物用量和使用部位對臨床療效影響較大。金屬鈦夾限流技術(shù)通過夾子自身閉合產(chǎn)生的機械力達到阻斷血供、發(fā)揮止血作用,臨床常用于消化道急性出血的治療中,有較好效果[3]。同時隨著套扎技術(shù)的日益成熟,有學者開始將其與硬化劑聯(lián)用,取得不錯效果[4]。本文旨在探討金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張出血患者的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年2月—2022年2月收治的84例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張出血患者。納入標準:(1)根據(jù)影像學結(jié)果、臨床表現(xiàn)確診為肝硬化者;(2)經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實存在食管胃底靜脈曲張者;(3)行首次內(nèi)鏡下治療者;(4)無嚴重內(nèi)科慢性疾病史者;(5)精神正常、意識清晰者;(6)臨床病歷資料齊全者。排除標準:(1)由息肉、胃癌、胃潰瘍等致出血者;(2)妊娠期、哺乳期女性;(3)已應(yīng)用與治療本病療效有關(guān)的其他療法;(4)合并嚴重心、肺、腎功能障礙者;(5)既往院外進行過內(nèi)鏡下治療者;(6)肝細胞癌或其他惡性腫瘤者;(7)臨床資料缺失者;(8)中途退出研究者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺ｋS機分為兩組,各42例。對照組男28例,女14例,年齡30～70歲,平均年齡(49.22±5.12)歲;體重指數(shù)(BMI)16～26kg/m2,平均BMI(21.35±1.25)kg/m2;肝硬化病程3～10年,平均病程(6.01±1.13)年;靜脈曲張程度:中度30例,重度12例。觀察組男26例,女16例,年齡32～71歲,平均年齡(49.35±5.15)歲;BMI 16～27kg/m2,平均BMI(21.42±1.21)kg/m2;肝硬化病程3～11年,平均病程(6.09±1.05)年;靜脈曲張程度:中度32例,重度10例。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),可比。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用硬化劑治療,在內(nèi)鏡檢查期間記錄肝硬化胃底靜脈曲張程度和位置,觀察是否有紅色體征、糜爛情況,在內(nèi)鏡下選擇胃底靜脈曲張隆起點作為注射點,刺入曲張靜脈,硬化劑選擇聚桂醇注射液,將聚桂醇注射液在內(nèi)鏡下少點、大劑量、靜脈推注,每次注射4～6點,每點注射10ml左右,每次使用總量在40ml,術(shù)后根據(jù)胃鏡中胃靜脈曲張團的形態(tài)學變化評估血管內(nèi)血流的阻斷程度,若注射部位未完全變硬則還需要繼續(xù)注射,直至靜脈曲張團變硬為止。觀察組采用金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑治療,內(nèi)鏡下操作與對照組一致。治療前安裝好金屬夾,首先快速吸引清除食道內(nèi)積血,助手持止血夾持放器,伸出止血夾,向后移動手柄部內(nèi)芯線滑動柄,止血夾達到最大張開度,順時針方向旋轉(zhuǎn)止血夾手柄部,將鈦夾對準曲張靜脈近賁門口有紅色征的下方鉗夾,完全合攏夾子,前向推動內(nèi)芯線滑支柄,退出止血夾持放器。對其他曲張靜脈用同樣方法進行鉗夾。硬化劑注射術(shù)與對照組相同。術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征,常規(guī)禁食24h,逐漸過渡流質(zhì)、半流質(zhì)、正常飲食,給予奧美拉唑抑酸處理,給予生長抑素或奧曲肽降低門靜脈壓力,若有咳嗽者給予止咳化痰藥物,若有便秘者給予潤滑腸道藥物,發(fā)熱患者使用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效,術(shù)后實施胃鏡檢查評估療效,曲張靜脈團體積較治療前縮小50%以上為顯效;縮小25%～50%為有效;曲張靜脈較治療前無明顯變化為無效。顯效率與有效率之和為臨床總有效率。(2)臨床指標,包括止血時間、輸血量、近期再出血率等。(3)血流動力學指標,使用四維彩色多普勒超聲診斷儀,采用腹部血流模式測定門靜脈壓(PVP)、門靜脈內(nèi)徑(PVD)、門靜脈血流量(PVF)等指標。(4)并發(fā)癥,統(tǒng)計兩組局部感染、胸悶不適等發(fā)生情況。(5)食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對兩組患者隨訪1年,統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況,食管曲張靜脈消失后重新出現(xiàn)F1曲張靜脈或F2曲張靜脈、F3曲張靜脈即為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組臨床療效高于對照組(χ2=8.924,P=0.003<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 臨床指標 觀察組止血時間、住院時間短于對照組,輸血量少于對照組,術(shù)后總再出血率低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.3 血流動力學指標 與手術(shù)前相比,手術(shù)后觀察組PVP、PVD、PVF、PVV均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=3.977,P=0.046<0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)率 觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=8.850,P=0.028<0.05),見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥,多數(shù)患者在確診肝硬化時已存在食管胃靜脈曲張,在無靜脈曲張患者中,靜脈曲張發(fā)病率以每年9%速度遞增,首次出血7d內(nèi)死亡率為50%[5]。在反復(fù)出血后病死率不斷升高,因此在治療該疾病時不僅要及時處理出血情況,還要積極預(yù)防首次出血及再次出血。藥物止血、外科手術(shù)、支架分流術(shù)等均是目前臨床治療食管胃底靜脈曲張出血的方法,其中藥物治療只能暫時止血,短期內(nèi)容易再次出血;外科手術(shù)對患者機體傷害較大,并發(fā)癥較多;支架分流術(shù)雖然止血效果明顯,但術(shù)后容易發(fā)生支架狹窄和堵塞,手術(shù)風險較高,遠期效果不佳[6]。選擇一種安全有效的治療方法對促使患者集體康復(fù),改善遠期預(yù)后,具有重要臨床意義。

金屬鈦夾是內(nèi)鏡下輔助治療的手段之一,其原型為金屬止血夾,經(jīng)過長年沉淀及改進,逐漸成為控制出血的重要手段之一。在內(nèi)鏡下基礎(chǔ)治療之上,鈦夾可作為良好輔助治療粗的、黏膜下的曲張胃底靜脈血流、減輕出血風險。金屬鈦夾可阻斷出血口、夾閉黏膜創(chuàng)面,還可夾閉出血血管,清晰暴露治療部位,同時可輔助其他治療方式。既往有研究顯示,金屬鈦夾止血機理與外科血管縫合或結(jié)扎相同,其可準確鉗夾出血血管,準確止血率高達100%[7]。內(nèi)鏡下注射硬化劑通常選用聚桂醇注射液,其可使注射部位曲張靜脈組織發(fā)生壞死和纖維化,進而消除靜脈曲張[8]。但在使用硬化劑注射時容易造成曲張靜脈破裂口和黏膜損傷,導(dǎo)致注射孔處急性出血,單獨使用的并發(fā)癥發(fā)生率較高。有學者認為經(jīng)胃鏡金屬鈦夾聯(lián)合硬化劑治療的近期療效和遠期療效高于單項治療[9]。本研究中觀察組各項臨床指標優(yōu)于對照組,提示金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑可提高止血效率的有效性。在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下,金屬鈦夾聯(lián)合硬化劑提高了藥物注射的準確性,進而顯著提高了止血效果。金屬鈦夾操作方便,可在短時間內(nèi)改善凝血功能,使局部組織炎癥、壞死及肉芽經(jīng)1～3周自然形成并脫落[10]。本文結(jié)果還顯示,觀察組血流動力學水平低于對照組,表明金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑可有效改善食管胃底靜脈曲張出血患者血流動力學水平和胃黏膜微循環(huán)。門靜脈血流動力學改變是食管胃底靜脈曲張出血的重要因素之一,隨著疾病進展,血液循環(huán)障礙,食管胃底靜脈曲張容易發(fā)生破裂出血,金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑有利于減少門靜脈血流量,緩解門靜脈壓力[11]。金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑可有效調(diào)節(jié)胃腸激素,增加胃黏膜血流量,改善胃黏膜微循環(huán)[12]。另外本文中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對照組,提示了聯(lián)合治療方法的安全性。

綜上所述,食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)用金屬鈦夾限流聯(lián)合硬化劑可有效提升止血效果,改善血流動力學水平和胃黏膜微循環(huán),降低復(fù)發(fā)率,療效確切且安全性較高。但本研究的研究時間較短,無法排除因治療時間有限而使效果不明顯的可能性,需后續(xù)學者進行大樣本、長時間及多方面分析治療結(jié)果的研究,為臨床防治該疾病提供更多循證依據(jù)。