鄧金金

長江航運總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院超聲診斷科,湖北省武漢市 430010

冠心病(CHD)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱,是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的缺血性心臟病,其好發(fā)于40歲以上成年人[1]。冠狀動脈造影是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但冠脈造影是有創(chuàng)操作,且操作復(fù)雜,價格昂貴,使其臨床應(yīng)用受到限制。心肌功能量化分析因其無創(chuàng)性被廣泛關(guān)注,其是基于超聲二維斑點追蹤成像技術(shù)(two-dimensional speckle tracking imaging,2D-STI)的心肌分層技術(shù),是臨床評估心肌功能的新方法,可有效評估左心室收縮功能[3]。但其受心肌后負(fù)荷影響,在此基礎(chǔ)上形成的左心室壓力—應(yīng)變環(huán)(pressure-strain loop,PSL)技術(shù),結(jié)合了心肌分層技術(shù)和后負(fù)荷(血壓)測量,能克服后負(fù)荷依賴,同時,其對整體和各節(jié)段心肌做功進行定量分析,能更客觀反映左心室功能,目前,PSL已應(yīng)用于部分心臟疾病[4-5],但其評估冠心病患者冠狀動脈嚴(yán)重程度方面的報道較少。基于此,本文探討超聲PSL技術(shù)對冠心病患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2022年4月心內(nèi)科就診的80例CHD患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)常規(guī)超聲顯示室壁運動正常,且左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%;(3)均行冠脈造影檢查,且存在冠脈狹窄(狹窄≥50%);(4)年齡≥18歲;(5)影像學(xué)資料清晰、完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他心臟疾患,如陳舊性心梗、心肌病等;(2)心律異常;(3)對超聲增強劑過敏者;(4)血壓長期控制不佳者;(5)妊娠或哺乳期女性。根據(jù)冠狀動脈動脈造影結(jié)果計算Gensini評分[7],依據(jù)Gensini評分結(jié)果分為輕度組(n=41,Genisin評分<30分)與重度組(n=39,Genisin評分≥30分)。選擇同期40例冠脈造影顯示無冠脈狹窄的志愿者為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,所選對象均簽署知情同意書。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 儀器與方法 使用EPIQ7超聲診斷儀,配備M5Sc探頭(頻率1.5～3.7Hz)及EchoPAC 203脫機分析系統(tǒng)。超聲檢查前10min測量患者平靜狀態(tài)時血壓值,參照美國超聲心動圖協(xié)會指南方法對患者行常規(guī)超聲及二維應(yīng)變成像檢查。采集患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔舒張末期厚度(LVSD)、左心室后壁舒張末期厚度(LVPWD)、LVEF及每搏輸出量(SV)。獲取及存儲至少3個心動周期的心尖兩腔、三腔、四腔心切面的二維圖像,將圖像導(dǎo)入EchoPAC 工作站,先啟動AFI功能自動勾畫心內(nèi)、外膜,觀察感興趣區(qū),并基于手動調(diào)整,獲得3個切面的圖像分析。然后啟動MV模式,在心尖三腔切面主動脈瓣開放、關(guān)閉時間點及二尖瓣開放、關(guān)閉時間點,輸入患者平靜時血壓值,點擊“Advanced”,獲取二維左心室整體縱向應(yīng)變(2D-GLS)及左心室心肌整體MW參數(shù),包含:整體有用功(GCW)、整體無用功(GWW)、整體做功指數(shù)(GWI)及整體做功效率(GWE)。

1.3 Gensini積分的評定 患者采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法實施冠脈造影,并根據(jù)結(jié)果進行Gensini積分量化積分。評定標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)病變部位:病變血管為主干計5分,病變血管為左前降支近端和回旋支近端計2.5分,病變血管為左前降支中段計1.5分,病變血管為左前降支遠(yuǎn)段或左回旋支中遠(yuǎn)段計1分,右冠狀動脈或后降支計1分,此外第一對角支、第二對角支和其余對角支分別計1分、0.5分和0.5分。(2)管腔狹窄程度:狹窄≤25%計1分,≥26%但≤50%計2分,≥51%但≤75%計4分,≥76%但≤90%計8分,≥91%但≤99%計16分,完全閉塞計32分。根據(jù)各處病變情況進行Gensini積分。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲參數(shù)比較 三組常規(guī)超聲參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.2 2D-GLS及MW參數(shù)比較 相比對照組,輕度組、重度組GWW更高,GWE更低(P<0.05);且相比輕度組,重度組GWW更高,GWE更低(P<0.05)。重度組2D-GLS、GCW及GWI低于對照組及輕度組(P<0.05);但輕度組與對照組2D-GLS、GCW及GWI無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組2D-GLS及MW參數(shù)比較

2.3 左心室MW參數(shù)對CHD患者冠脈嚴(yán)重程度的診斷效能 ROC曲線顯示,對于CHD患者冠狀動脈重度病變的評估,左心室各MW參數(shù)均有診斷價值,且以GWE的診斷效能最大,其AUC為0.961(95%CI為0.892～0.992),敏感度為94.9%,特異度為95.1%。見表4、圖1。

圖1 不同MW參數(shù)診斷CHD患者冠脈嚴(yán)重程度的ROC曲線

表4 左心室MW參數(shù)對CHD患者冠脈嚴(yán)重程度的診斷效能

3 討論

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病,且發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。CHD患者冠狀動脈有不同程度粥樣硬化,冠狀動脈粥樣硬化程度與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究表明[7-8],及早評估CHD患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度并進行有效干預(yù),可改善患者預(yù)后。超聲心動圖是臨床上常用的CHD診斷方法,其可評估心肌供血情況及心肌收縮能力,但其難以辨別心肌缺血早期的收縮功能異常。2D-GLS可在心肌缺血早期發(fā)現(xiàn)心肌收縮異常,且可定量評估左心室功能狀態(tài),但其有后負(fù)荷依賴。GLS可早期發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能異常,且不受后負(fù)荷影響,其在心血管疾病中被廣泛應(yīng)用。逄坤靜[9]研究顯示,相對于LVEF,左心室PSL能更敏感地評估非梗阻型肥厚型心肌病患者整體做功及左心室收縮功能。

左心室PSL綜合考慮心肌形變與后負(fù)荷,可較好評估心肌做功,從而反映心肌收縮功能[10]。PSL共有4個參數(shù):GWI、GCW、GWW、GWE,GWI與GCW分別反映PSL期內(nèi)心肌總做功和左心室射血期心肌做功,GWW是不利于心肌射血的心肌做功,GWE是通過計算得出,與有用功正相關(guān)。本文結(jié)果顯示,三組常規(guī)超聲參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,CHD患者GWW、GWE較對照組有顯著差異,且相較于對照組,CHD患者GWW升高,GWE降低;同時,相較于輕度組,重度組GWW更高,GWI、GCW、GWE更低。由此表明,MW參數(shù)(GWI、GCW、GWW、GWE)與左心室收縮功能顯著相關(guān)。此與劉瑞中等[11]的研究結(jié)果一致。但輕度組和對照組,GWI與GCW無顯著差異,由此表明輕度組的PSL期內(nèi)心肌總做功及左心室射血期內(nèi)心肌做功尚處于較正常水平。分析原因:輕度組冠狀動脈尚處于輕度狹窄,此時發(fā)生缺血的心肌能獲得補償性血液供應(yīng),對心肌血供及做功無顯著影響。隨著冠狀動脈狹窄的加重,缺血心肌的補償性血供不足以維持其正常的血供和能量代謝,從而出現(xiàn)心肌灌注和做功下降[12]。

本文中通過ROC曲線顯示,MW各參數(shù)(GWI、GCW、GWW、GWE)均有較高的AUC,在診斷CHD患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性較高。其中,GWE的AUC最高(AUC為0.961),且其與CHD患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān),GWI、GCW、GWW與CHD患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。既往研究顯示[13],GWE在評估心肌收縮功能和心肌灌注方面具有優(yōu)秀的診斷效能。

綜上所述,超聲PSL技術(shù)獲得的MW參數(shù)可用于評估CHD患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度,尤以GWE的診斷價值最高。但本研究尚有一定的局限性,如本研究樣本量較少,且為單中心研究,且未對患者進行隨訪研究。在今后的研究中,可加大樣本量,進行多中心研究,并進一步探討長期隨訪情況。