黃躍興 張華清 韓燕 陳冰瑩 洪少妮 張育理

患者安全是備受國(guó)際社會(huì)廣泛關(guān)注的重要問題，全球患者安全聯(lián)盟提出的首要目標(biāo)即是控制醫(yī)院感染[1]。醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅影響患者的身心健康和生命安全，同時(shí)也增加治療費(fèi)用和難度，污染的手和環(huán)境物體是致病菌傳播的重要媒介，也是醫(yī)院感染暴發(fā)的重要誘因及隱患[2-3]。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要手段，正確規(guī)范的手衛(wèi)生可最大程度避免交叉感染所致的醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。2009年世界衛(wèi)生組織提出多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略，指通過變革系統(tǒng)、教育培訓(xùn)、評(píng)估反饋、營(yíng)造機(jī)構(gòu)氛圍及工作場(chǎng)所提醒等多種方式，有效提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知信行水平及手衛(wèi)生執(zhí)行率[5]。目前研究常見的促進(jìn)手衛(wèi)生依從性方法有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式、品管圈模式、物聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)、信息技術(shù)等，以此提高手衛(wèi)生依從性均取得良好的效果[6-8]。但各種辦法都有它的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，正如手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單有效的辦法一樣，本研究試圖尋找促進(jìn)手衛(wèi)生最簡(jiǎn)單有效的干預(yù)手段。本研究通過目前看起來最簡(jiǎn)單的方式來促進(jìn)某三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性取得很好的效果，此文的研究結(jié)果為《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—12月和2020年1—12月這2個(gè)時(shí)間段某三級(jí)醫(yī)院16個(gè)臨床病區(qū)的所有醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 手衛(wèi)生知識(shí)知曉率調(diào)查

2019年1月1日—12月31日（干預(yù)前）和2020年1月1日—12月31日（干預(yù)后）每個(gè)月在每個(gè)病區(qū)隨機(jī)邀請(qǐng)10名醫(yī)務(wù)人員填調(diào)查問卷，結(jié)果存檔，納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率調(diào)查

2019年1月1日—12月31日（干預(yù)前）和2020年1月1日—12月31日（干預(yù)后）采用單盲法在每病區(qū)每季度完成60個(gè)洗手時(shí)機(jī)觀察并記錄存檔，做統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 病歷夾宣教版面更新頻次

干預(yù)過程每季度改變宣教貼模板，以保持信息的新鮮感。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》設(shè)置3個(gè)指標(biāo)，分別為手衛(wèi)生知曉率、洗手執(zhí)行率、洗手正確率[9]。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率與手衛(wèi)生知曉率呈正相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握程度對(duì)于提高手衛(wèi)生依從性有重要的意義，因此在本研究中設(shè)置了手衛(wèi)生知曉率指標(biāo)。手衛(wèi)生執(zhí)行率為手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生指征總數(shù)×100%。手衛(wèi)生正確率為手衛(wèi)生正確執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生指征總數(shù)×100%。

1.4 調(diào)查方法

1.4.1 問卷調(diào)查

參照2019年由國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的手衛(wèi)生知識(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)計(jì)和制作調(diào)查問卷，主要內(nèi)容有人口學(xué)特征、手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)、手衛(wèi)生原則、手衛(wèi)生指征和手衛(wèi)生5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。問卷共有20個(gè)題目，每個(gè)題目5分，80分以上即是掌握手衛(wèi)生知識(shí)。分別在干預(yù)前和干預(yù)后按調(diào)查中的辦法做調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問卷時(shí)，告知此次問卷調(diào)查為匿名調(diào)查，與科室考核無關(guān)，問卷及時(shí)回收并檢查為問卷是否填寫完整，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.4.2 單盲觀察

“直接觀察法”作為世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，已廣泛應(yīng)用于很多國(guó)家，其優(yōu)點(diǎn)包括現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)醫(yī)務(wù)人員是否在正確的時(shí)間洗手等，因此本研究采用單盲觀察法，現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員洗手執(zhí)行率、洗手正確率。采用隨機(jī)抽樣的方法，每月對(duì)16個(gè)病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員做手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率的觀察，保證季度目標(biāo)960個(gè)洗手機(jī)會(huì)的樣本量。2009年世界衛(wèi)生組織手衛(wèi)生指南中“5個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻”即洗手指征包括接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后判斷是否執(zhí)行。六步洗手法是指第一步，掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；第二步，手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；第三步，掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步，彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌旋轉(zhuǎn)揉搓；第五步，右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓；第六步，將手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓。洗手原則即肉眼可見污染時(shí)應(yīng)選擇流動(dòng)水洗手，肉眼不可見污染時(shí)可選擇快速手消毒劑代替流動(dòng)水洗手。將手衛(wèi)生執(zhí)行情況填入調(diào)查表，包括洗手機(jī)會(huì)數(shù)、實(shí)際洗手人數(shù)和正確洗手人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

2.1.1 手衛(wèi)生知曉情況調(diào)查對(duì)象

在手衛(wèi)生知曉問卷調(diào)查中，2019年與2020年性別、職業(yè)、職稱構(gòu)成比方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.1.2 手衛(wèi)生行為觀察對(duì)象

手衛(wèi)生行為觀察對(duì)象人口學(xué)特征分別有性別、學(xué)歷和職稱，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，2019年與2020年性別、職業(yè)、職稱構(gòu)成比方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 手衛(wèi)生行為觀察對(duì)象一般人口學(xué)特征比較[個(gè)（%）]

2.2 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率分析

實(shí)施干預(yù)措施前，2019年每月對(duì)16個(gè)病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣調(diào)查，共計(jì)發(fā)放問卷1 920份，回收1 920份，問卷回收率100%，有效問卷率為100%，其中80分及以上的份數(shù)1 183份，手衛(wèi)生知曉率為61.61%；干預(yù)措施實(shí)施后，2020年同樣每月對(duì)16個(gè)病區(qū)中隨機(jī)發(fā)放問卷，共計(jì)發(fā)放1 920份問卷，回收1 920份，有效問卷1 920份，問卷回收率100%，有效問卷率為100%，其中80分及以上的份數(shù)有1 689份，手衛(wèi)生知曉率為87.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后手衛(wèi)生知曉率比較[名（%）]

2.3 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員洗手執(zhí)行率分析

通過單盲觀察法，2019年手衛(wèi)生執(zhí)行率為62.08%；2020年手衛(wèi)生執(zhí)行率為82.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后手衛(wèi)生執(zhí)行率比較[個(gè)（%）]

2.4 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員洗手正確率分析

2019年手衛(wèi)生正確率為55.96%，2020年手衛(wèi)生正確率為88.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后手衛(wèi)生正確率分析[個(gè)（%）]

3 討論

3.1 手衛(wèi)生依從性

醫(yī)院感染是患者安全重大威脅之一，同時(shí)也挑戰(zhàn)著醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療工作環(huán)境。世界衛(wèi)生組織成立的患者安全聯(lián)盟，其首要目標(biāo)之一就是減少醫(yī)院感染。為達(dá)此目標(biāo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性至關(guān)重要[10]。手衛(wèi)生是最重要、最簡(jiǎn)單、最有效的預(yù)防病原菌傳播以及隨之而來的醫(yī)院感染的措施已成為共識(shí)[11]。在實(shí)施干預(yù)前的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生正確率均較低，個(gè)人對(duì)手衛(wèi)生的重視程度不高與手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)掌握不到位是醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較低的主要原因。針對(duì)以上問題且參考以往手衛(wèi)生干預(yù)研究，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，采取了病歷夾面貼手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的干預(yù)措施。結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員2020年比2019年的手衛(wèi)生知曉率從61.61%提高到87.98%，手衛(wèi)生執(zhí)行率從62.08%提高到82.27%，手衛(wèi)生正確率從55.96%提高到88.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明病歷夾面貼手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)要點(diǎn)能夠提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。

3.2 干預(yù)效果持續(xù)性

相較于其他手衛(wèi)生干預(yù)研究，本研究監(jiān)測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，在干預(yù)1年后再次進(jìn)行單盲觀察和調(diào)查問卷，目的在于探索病歷夾上貼手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)點(diǎn)這一干預(yù)措施效果是否具有持續(xù)性。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，手衛(wèi)生知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率和手衛(wèi)生正確率與干預(yù)前相比有均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。為避免因病歷夾粘貼時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)要點(diǎn)缺損，或因粘貼時(shí)間長(zhǎng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷夾上的手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)要點(diǎn)關(guān)注減少等相關(guān)情況，引起醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改變。因此病歷夾面粘貼手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)需要持續(xù)更新，從而維持干預(yù)措施效果的持續(xù)性及穩(wěn)定性。故提出以下3點(diǎn)建議：（1）病例夾面上貼的手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)要點(diǎn)需至少每半年更換1次，以防病歷夾面上知識(shí)要點(diǎn)有缺漏，影響干預(yù)效果。（2）手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)要點(diǎn)可用選擇題、填空題的形式呈現(xiàn)于病歷夾面上，加深醫(yī)務(wù)人員的印象。（3）除手衛(wèi)生規(guī)范知識(shí)要點(diǎn)外，也可以添加手衛(wèi)生與醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度，從而提高手衛(wèi)生執(zhí)行率和手衛(wèi)生正確率。

3.3 優(yōu)點(diǎn)

首先，病歷夾上貼手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)點(diǎn)這一干預(yù)措施為單因素干預(yù)措施，相比PDCA循環(huán)管理法，有效執(zhí)行需要通過長(zhǎng)期不斷的PDCA循環(huán)來完成，品管圈模式的應(yīng)用需每輪制訂活動(dòng)方案、了解現(xiàn)狀、制定解決方法、成效評(píng)估等都更加簡(jiǎn)單[5，7]。不同的醫(yī)院管理者手衛(wèi)生的重視程度不同，也影響著采取的手衛(wèi)生政策和手衛(wèi)生培訓(xùn)的力度。因此，在醫(yī)院管理者較不重視手衛(wèi)生管理時(shí)，病歷夾上貼手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)點(diǎn)這一干預(yù)措施操作簡(jiǎn)單、容易實(shí)現(xiàn)、人力物力成本較低，推進(jìn)工作速度快，可長(zhǎng)期執(zhí)行。同樣，在多因素干預(yù)措施中，病歷夾上貼手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)點(diǎn)也可作為其中一種有效的宣教手段。其次，相較于強(qiáng)制醫(yī)務(wù)人員參加手衛(wèi)生講座、培訓(xùn)的方式，該干預(yù)措施不會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)和壓力，且不易引起反感、厭惡心理，避免逆反效應(yīng)。再次，本研究監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，能夠較準(zhǔn)確地了解干預(yù)措施效果作用及變化，做出相應(yīng)的調(diào)整。最后，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸病歷，手衛(wèi)生知識(shí)點(diǎn)貼在病歷夾面上，能起到提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的作用，通過潛移默化的方式提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率和手衛(wèi)生正確率。

3.4 不足

一方面，本研究多采用觀察法，被觀察的醫(yī)務(wù)人員避免不了霍桑效應(yīng)的影響，即當(dāng)人們知道自己成為觀察對(duì)象而改變行為的傾向。有研究表明，隱蔽式觀察法較直接觀察法醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率有較明顯下降，如何改進(jìn)觀察模式盡可能有效反映干預(yù)措施的效果值得探討[12]。另一方面，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制的認(rèn)知，決定了他們?cè)卺t(yī)院日常工作中執(zhí)行手衛(wèi)生的效果，故需采取有針對(duì)性的措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率。

綜上所述，病歷夾上貼手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識(shí)點(diǎn)是提高手衛(wèi)生依從性的一項(xiàng)有效、簡(jiǎn)單的措施，值得推廣和借鑒。