徐慧玲 梁怡青

種植義齒與其他義齒相比，具有穩(wěn)定性好、咀嚼功能強(qiáng)、不損傷鄰牙、美觀舒適等特點(diǎn)，更加接近天然牙，已逐漸成為修復(fù)牙缺失最常用的治療手段，被廣泛認(rèn)可為人類除乳牙、恒牙之外的“第三副牙齒”[1]。然而由于口腔微環(huán)境復(fù)雜，口腔種植手術(shù)發(fā)生手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)相關(guān)感染易造成種植體失敗、脫落等不良結(jié)局[2]。因此，口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的管理尤為重要。管理措施的提出必須針對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)癥施策方能起到實(shí)效。因果圖又稱石川圖、魚骨圖，由日本管理大師石川馨提出，是從結(jié)果出發(fā)，利用頭腦風(fēng)暴找出各特性要因，再按相互關(guān)聯(lián)性整理并標(biāo)示出重要因素形成層次分明、條理清楚的圖像，是一種表示結(jié)果與可能的原因之間關(guān)系的圖表，是一種逐步深入研究尋找影響質(zhì)量原因的方法，主要應(yīng)用于衛(wèi)生人力資源管理、質(zhì)量管理和臨床路徑等領(lǐng)域。本研究對(duì)2021年8月—2022年8月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科開展種植手術(shù)716例進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用因果圖法五要素“人、機(jī)、料、法、環(huán)”，分析發(fā)生口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出口腔種植手術(shù)感染綜合管理措施。

1 口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

明確口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素是有效管理口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的前提。基于因果圖分析法五要素“人、機(jī)、料、法、環(huán)”的理論，口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備器械、診療過程、物品耗材、診療環(huán)境等5個(gè)方面。

1.1 醫(yī)護(hù)工勤人員風(fēng)險(xiǎn)因素

參與口腔種植手術(shù)的人員包括醫(yī)生、護(hù)士和工勤人員，他們較強(qiáng)的感染管理意識(shí)和規(guī)范的操作行為對(duì)于控制口腔種植手術(shù)相關(guān)感染來說至關(guān)重要。若口腔醫(yī)生和護(hù)士自身較弱的感染管理意識(shí)，將造成他們形成不良的工作習(xí)慣，增加手術(shù)感染的概率。同時(shí)，口腔醫(yī)生和護(hù)士對(duì)感染管理知識(shí)的知曉度過低、感染管理措施執(zhí)行懈怠也會(huì)增加手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，工勤人員對(duì)環(huán)境清潔消毒知識(shí)匱乏或缺乏相關(guān)監(jiān)督管理，不能正確執(zhí)行環(huán)境清潔或執(zhí)行不到位也是種植手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)之一。此外，科室的主要管理者，對(duì)相關(guān)感染管理的不重視，管理不到位，也會(huì)造成口腔醫(yī)生和護(hù)士對(duì)此問題的懈怠。

1.2 設(shè)備器械的風(fēng)險(xiǎn)因素

口腔種植手術(shù)一般在專門的手術(shù)室進(jìn)行，需要使用多種設(shè)備器械，因此，手術(shù)間無影燈、綜合治療椅、種植機(jī)、器械臺(tái)及負(fù)壓吸引裝置等輔助設(shè)備是不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)因素；此外，外來器械、定制式種植導(dǎo)板如果沒有得到規(guī)范的清潔和消毒也將增加手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。如負(fù)壓吸引裝置如果壓力不足或儲(chǔ)液袋過滿未及時(shí)清理，易造成逆行感染?？谇皇中g(shù)器械一般體積小、連接精密，常有孔隙、螺紋等精細(xì)結(jié)構(gòu)[3]。由于手術(shù)過程中這些手術(shù)器械很容易沾染患者的血液、唾液和黏膜組織等，若種植手術(shù)器械沒有得到嚴(yán)格的清潔、消毒滅菌將會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。滅菌后的器械若保管使用不當(dāng)易造成過期失效污染，也會(huì)造成感染。

1.3 診療過程風(fēng)險(xiǎn)因素

診療過程中的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理對(duì)口腔種植手術(shù)成功率有直接的影響。由于口腔種植手術(shù)有一定的禁忌證要求，糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病的病情控制會(huì)對(duì)手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生有影響，患者口腔內(nèi)余留牙的齲壞、牙髓炎、根尖周炎及牙周病都將增加手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生的可能性；因此，術(shù)前詳細(xì)規(guī)范地評(píng)估患者的現(xiàn)病史、既往史和口腔健康狀況并制訂詳細(xì)科學(xué)的手術(shù)方案是預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染重要手段。通過仔細(xì)的術(shù)前檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)以上情況，便于制訂防范措施。術(shù)中如果沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作也會(huì)使手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。術(shù)中患者的口腔血液、唾液隨高速旋轉(zhuǎn)的牙科手機(jī)產(chǎn)生的飛沫或氣溶膠噴濺極易造成手術(shù)環(huán)境的污染。巡回護(hù)士和口腔醫(yī)生在術(shù)中配合的不到位，手術(shù)護(hù)士器械傳遞不規(guī)范，配合時(shí)吸唾操作不當(dāng)，醫(yī)生縫合黏膜不嚴(yán)密，使種植體與口腔相通，醫(yī)生操作不熟練，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)均會(huì)增加手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者的口腔衛(wèi)生情況以及抗菌藥物的使用，原佩戴義齒基托組織面緩沖不夠而導(dǎo)致傷口裂開或黏膜破損均會(huì)對(duì)手術(shù)相關(guān)感染造成影響[4]。術(shù)后即刻修復(fù)取模制作過程中操作不規(guī)范，也是感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 物品耗材風(fēng)險(xiǎn)因素

物品耗材風(fēng)險(xiǎn)因素分為盤點(diǎn)管理不到位和有效期管理失控?？谇环N植手術(shù)器械數(shù)量多、體積小，如不仔細(xì)盤點(diǎn)數(shù)量容易造成器械遺失，既帶來經(jīng)濟(jì)損失也增加感染風(fēng)險(xiǎn)。外來器械、定制式導(dǎo)板處理不當(dāng)也是造成感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。如果是尖銳器械遺留在手術(shù)間極易對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員造成傷害和感染?？谇环N植手術(shù)中使用的一次性連接管、冷卻沖洗管、無菌手套等耗材均有使用有效期，如果將過期失效、包裝破損的耗材應(yīng)用到種植手術(shù)中，易造成感染。

1.5 診療環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素

口腔種植手術(shù)的環(huán)境包括：種植手術(shù)室、診療室、操作室、器械清洗室、無菌物品存放間等多個(gè)場(chǎng)所，空間布局的不合理將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生率增加。同時(shí)，手術(shù)間的清潔消毒不到位、物品擺放混亂、手術(shù)時(shí)進(jìn)出人員過多也會(huì)增加手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

通過以上分析，醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備器械、診療過程、物品耗材以及診室環(huán)境都可能引起口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生，必須從每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素入手加強(qiáng)管理，采取必要的措施，以減少感染發(fā)生的概率，因果圖見圖1。

圖1 口腔種植手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)因果圖

2 口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的控制措施探討

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)考核和檢查，提高相關(guān)人員感染管理意識(shí)

醫(yī)院可成立由感染管理科人員、口腔科醫(yī)生護(hù)士組成的感染管理小組，具體負(fù)責(zé)制訂口腔科感染管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，使管理有章可循，考核有量化標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染科管理人員定期對(duì)科室醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)工勤人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核有記錄。醫(yī)院感染管理人員每月進(jìn)行檢查；護(hù)士長(zhǎng)督促落實(shí)工作制度并每周檢查；手術(shù)護(hù)士每天負(fù)責(zé)衛(wèi)生清潔工作的落實(shí)與檢查、手術(shù)環(huán)境、物品表面的監(jiān)測(cè)、結(jié)果分析、資料儲(chǔ)存及信息上報(bào)工作；消毒護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)物品的消毒、滅菌；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)綜合治療椅、種植機(jī)的調(diào)試、檢測(cè)、清潔和保養(yǎng)[5]。一次性使用無菌物品的準(zhǔn)備，外來器械及定制式導(dǎo)板的檢查準(zhǔn)備?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)感染管理的領(lǐng)導(dǎo)，定期檢查指導(dǎo)醫(yī)生和護(hù)士的工作情況，對(duì)發(fā)生的感染事故進(jìn)行分析，落實(shí)管理責(zé)任，督促及時(shí)改正。

2.2 執(zhí)行規(guī)范操作，做好設(shè)備器械的保養(yǎng)和消毒

設(shè)備器械的保養(yǎng)和消毒工作與口腔種植手術(shù)能否成功有著密不可分的關(guān)系，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范要求[6]。器械預(yù)處理、清洗滅菌流程規(guī)范，器械經(jīng)過精細(xì)的清潔可降低1×103～1×104細(xì)菌量[7]。所有的外來器械均經(jīng)過消毒供應(yīng)中心滅菌處理。術(shù)中使用定制式種植導(dǎo)板至少提前1 d送到消毒供應(yīng)中心低溫滅菌處理。設(shè)備進(jìn)入手術(shù)前，安裝調(diào)試、檢查是否完好；耗材及手術(shù)器械包裝完整性、有效期、滅菌指示標(biāo)簽應(yīng)完好。每天手術(shù)前后使用消毒濕巾擦拭種植機(jī)、手術(shù)室無影燈、綜合治療椅、治療車。手術(shù)前打開紫外線燈照射1 h，調(diào)節(jié)室溫22～24℃，手術(shù)間門保持常關(guān)閉狀態(tài)。備好器械、各種連接管。須達(dá)到滅菌的器械有種植常規(guī)器械、種植工具（包括各種型號(hào)的鉆頭，測(cè)量工具，種植扳手）、種植機(jī)連線、種植機(jī)頭、骨擠壓及上頜竇提升工具、手術(shù)模版、金屬吸引器頭等[8]。中心負(fù)壓吸引裝置、壓力表經(jīng)消毒處理，連接吸引器頭使用一次性無菌連接管、種植馬達(dá)線使用一次性無菌保護(hù)套、一次性使用負(fù)壓引流裝置，一次性使用無菌冷卻沖洗管。

2.3 規(guī)范診療過程，降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 術(shù)前做好評(píng)估，制訂手術(shù)方案

手術(shù)前口腔醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，了解其全身情況，有無種植禁忌證。進(jìn)行血常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間，輸血8項(xiàng)及拍攝口腔錐形束CT等。為預(yù)防種植體早期感染，需要術(shù)前對(duì)患者全口余留牙進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，對(duì)口內(nèi)余留牙的齲壞、牙髓炎、根尖周炎及牙周病進(jìn)行治療。對(duì)口腔衛(wèi)生不良或存在牙周炎的患者，需進(jìn)行全口潔治和口腔衛(wèi)生宣教[1]。容易發(fā)生種植體周圍炎的系統(tǒng)疾病應(yīng)在控制病情的情況下方可種植。糖尿病患者接受種植手術(shù)的基本條件應(yīng)當(dāng)是血糖控制在8.3 mmol/L（150 mg/dL）以下，同時(shí)要注意手術(shù)前后飲食調(diào)整并預(yù)防術(shù)后感染[9]。術(shù)前向患者詳細(xì)講解種植相關(guān)的知識(shí)，消除其顧慮、恐懼等不良心理，使其更好地配合手術(shù)。

2.3.2 術(shù)中做好消毒隔離，規(guī)范手術(shù)操作

準(zhǔn)備4℃無菌生理鹽水用于術(shù)中沖洗、冷卻鉆頭。給患者使用洗必泰或復(fù)方氯己定漱口液含漱30～60 min，不再用清水漱口，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌量。醫(yī)生用聚維酮碘消毒患者口腔，注射局麻藥。再次進(jìn)行全部口腔及面部消毒，面部消毒范圍為面下2/3。口腔醫(yī)師和助手戴帽子、外科口罩、防護(hù)眼鏡，外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。手術(shù)中鋪2個(gè)無菌臺(tái)，分別放置常規(guī)器械和種植專用工具。巡回護(hù)士連接冷卻管、手機(jī)電線，調(diào)節(jié)冷卻水的流速。護(hù)士要熟悉操作過程，手術(shù)醫(yī)師使用過的尖銳器械應(yīng)放回固定位置。在制備窩洞時(shí)，根據(jù)醫(yī)生的要求調(diào)節(jié)種植機(jī)的參數(shù)，保證冷卻系統(tǒng)通暢。及時(shí)吸引患者口腔內(nèi)的血液、骨屑、唾液和沖洗液，保證手術(shù)區(qū)域視野清晰。按醫(yī)生的要求查對(duì)種植體的型號(hào)，配合醫(yī)生種植，使用機(jī)頭植入種植體先關(guān)閉水泵，或拔掉冷卻水管。避免種植體與橡膠手套、紗布、器械接觸。種植體植入后去除骨屑和異物，分層嚴(yán)密縫合黏膜。

2.3.3 術(shù)后進(jìn)行衛(wèi)生宣教和術(shù)后隨訪

為提高手術(shù)成功率，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后管理。為避免感染，術(shù)后攝片時(shí)不在患者口內(nèi)放置軟片，使用全景或錐形束CT拍攝。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一次詳細(xì)的衛(wèi)生宣教，囑患者術(shù)后口服抗生素3 d，局部用復(fù)方氯己定漱口液含漱。告知患者術(shù)后2 h可以進(jìn)食，手術(shù)當(dāng)天不刷牙，第2天刷牙使用軟毛牙刷，以免損傷牙齦，避免在患側(cè)咀嚼，平時(shí)要注意保持口腔衛(wèi)生，避免吸煙，盡量減少飲酒，10 d后可佩戴原有義齒，但基托組織面應(yīng)作緩沖處理，防止因傷口裂開導(dǎo)致感染和牙槽骨吸收造成植體松動(dòng)、脫落[10]。

在種植牙術(shù)后隨訪過程中，除了關(guān)注種植體本身，還要注意口腔內(nèi)其他牙齒的健康狀況，尤其警惕種植區(qū)鄰牙和對(duì)頜牙的病變情況[11]。關(guān)注口腔衛(wèi)生狀況，建議每天使用沖牙器，徹底清潔鄰牙及間隙。

2.4 加強(qiáng)物料管理，及時(shí)處理醫(yī)療廢棄物

對(duì)手術(shù)中使用的物料逐一檢查，重點(diǎn)檢查物料有效期，杜絕過期或失效物品被使用。術(shù)前術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)器械，做到一件不少。手術(shù)中使用的器械和敷料在手術(shù)結(jié)束后集中送到處置間，在運(yùn)送過程中應(yīng)密閉，注意避免污染物暴露在空氣中。所有器械做好預(yù)處理，集中送消毒供應(yīng)中心。

手術(shù)中使用的廢棄物按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》[12]有關(guān)規(guī)定處理。一次性利器要放入密閉的銳器盒里。處理時(shí)要戴好手套且借助于其他器械，重復(fù)使用的刀、剪、鉆針分類后妥善放置在規(guī)定容器內(nèi)，防止針刺傷，一次性醫(yī)療廢棄物放入黃色垃圾袋。未被污染的輸液軟袋、鹽水瓶、包裝袋屬于生活垃圾放入黑色垃圾袋。

2.5 現(xiàn)場(chǎng)管理和診療環(huán)境

口腔種植手術(shù)室要求流程布局合理。所有物品做到專人管理、保養(yǎng)、登記。清潔、無菌物品分開存放，標(biāo)識(shí)明顯，一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用[13]。手術(shù)中使用的無菌手術(shù)包應(yīng)先準(zhǔn)備好放入手術(shù)間。嚴(yán)格人、物分流，潔、污分流，是保證手術(shù)期間空氣潔凈的必要條件。一般外傷縫合、口內(nèi)外膿腫切開、根尖切除、阻生牙拔除手術(shù)不進(jìn)種植手術(shù)室，以免感染。接臺(tái)種植手術(shù)與前1臺(tái)手術(shù)至少間隔30 min以上，以保證充分的環(huán)境清潔消毒。每天定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，紫外線燈管每周用酒精紗布擦拭。循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)每周清洗，半年更換，加強(qiáng)衛(wèi)生清潔管理。每天定時(shí)環(huán)境衛(wèi)生清潔，手術(shù)結(jié)束立即打掃。手術(shù)室衛(wèi)生用具與一般診室分開使用。診療室地面每天用500 mg/L含氯消毒液濕式清掃，綜合治療椅痰盂每次使用后消毒，地面或環(huán)境有污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周進(jìn)行徹底清掃1次，刷地1次。

手術(shù)時(shí)除手術(shù)醫(yī)師、助手、巡回護(hù)士之外，本科室人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)生）參觀手術(shù)不能超過2名?；颊叩挠H友和無關(guān)人員，謝絕陪護(hù)。

3 討論

2021年8 月—2022年8月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科開展的716例種植牙手術(shù)，通過上述措施未發(fā)生圍種植手術(shù)期感染。本文基于因果圖分析法的五要素“人、機(jī)、料、法、環(huán)”分析口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)來源分別提出加強(qiáng)口腔種植手術(shù)感染管理措施?？谇环N植手術(shù)相關(guān)感染關(guān)系到種植手術(shù)的成功率高低，需引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，應(yīng)采取合理有效的方法控制和管理其風(fēng)險(xiǎn)因素，規(guī)避口腔種植手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生。