毛英 孫李麗 陳欣妍 楊淑梅

ICD-10標(biāo)準(zhǔn)下缺血性心臟病分為6個(gè)類目，分別為I20心絞痛、I21急性心肌梗死、I22隨后性心肌梗死、I23急性心肌梗死的某些近期并發(fā)癥、I24其他急性缺血性心臟病和I25慢性缺血性心臟病[1]。我國(guó)相關(guān)的缺血性心臟病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中，除少數(shù)幾篇研究了缺血性心臟病外，大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)疾病名稱存在概念混淆，如心血管疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、心臟病等，單純用“心血管疾病”來代替“心臟病”，將會(huì)以偏概全，不具備可比性[2-3]。另外，有的研究局限于農(nóng)村人口或部分醫(yī)療指標(biāo)，或根據(jù)歷年的傷殘調(diào)整壽命年、家庭收入等指標(biāo)研究間接醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)負(fù)擔(dān)，這些指標(biāo)不易測(cè)算、患者主觀性強(qiáng)以及概念混淆等因素，可能會(huì)導(dǎo)致計(jì)算結(jié)果存在一定程度的偏移。衛(wèi)健委醫(yī)政司在2011年修訂的住院病案首頁是國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)、全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核等上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一數(shù)據(jù)來源。因此，綜合考慮以上因素，本研究以直接醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)不同類型缺血性心臟病和危險(xiǎn)因素所引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為合理控制缺血性心臟病住院費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供數(shù)據(jù)支撐和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院病案信息管理系統(tǒng)3 755例接受住院治療的缺血性心臟病患者作為研究對(duì)象。

1.1.1 缺血性心臟病患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)估

依據(jù)2011年修訂的衛(wèi)健委醫(yī)政司《住院病案首頁》，主要包括社會(huì)人口學(xué)資料、治療情況、住院費(fèi)3部分39個(gè)條目。其中，社會(huì)人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)方式等9個(gè)條目；治療情況包括缺血性心臟病類型、入院途徑、入院病情、是否手術(shù)治療、離院方式、是否有31 d再住院計(jì)劃等8個(gè)條目；醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括住院直接醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、自付費(fèi)用等22個(gè)條目。其中直接醫(yī)療費(fèi)用包括綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、血液與血制品費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)。

缺血性心臟病分類：按照ICD-10類目I20～I(xiàn)25，本研究I22～I(xiàn)24為0例。

1.1.2 質(zhì)量控制

從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取住院病案首頁數(shù)據(jù)，嚴(yán)格按照國(guó)家病案管理質(zhì)控中心住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)上崗的工作人員參與錄入；編碼員全部為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并取得國(guó)家級(jí)編碼員證的病案管理人員。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)且ICD-10主診斷為I20～I(xiàn)25的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)＜3 d或住院總費(fèi)用＜1 000元，治療不充分或因患者個(gè)人原因未進(jìn)行治療的患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)社會(huì)人口學(xué)資料、治療情況、費(fèi)用等進(jìn)行描述性分析；直接醫(yī)療費(fèi)用、自付費(fèi)用的影響因素采用多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

本研究患者共計(jì)3 755例。其中，男性2 245例（59.79%），女性1 510例（40.21%），男女比例1.49∶1；年齡25～99歲，平均（64.73±12.13）歲；民族以漢族為主（90.41%）；職業(yè)以退離休人員居多（59.33%）；醫(yī)療付費(fèi)方式以市保（44.29%）、鐵保（26.34%）職工居多?；颊呷司?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)14 253.04元；自付費(fèi)用1 578.61～8 929.23元；其中50歲以下年齡組的直接醫(yī)療費(fèi)用最高為15 831.52元；除全自費(fèi)患者人均支付15 699.02元，區(qū)本級(jí)和市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦愿顿M(fèi)用比例最高，人均支付8 929.23、5 590.85元；市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，患者人均支付5 590.85元。見表1。

表1 患者基本情況分布（n＝3 755）

2.2 患者的治療情況

患者平均住院天數(shù)為（7.69±2.97）d，缺血性心臟病類型為心絞痛2 749例（73.21%）、急性心肌梗死425例（11.32%）、慢性缺血性心臟病581例（15.47%）。其中急性心肌梗死患者住院均費(fèi)位最高為36 026.46元；心絞痛患者人均直接醫(yī)療費(fèi)用最低為8 169.0元；行手術(shù)治療701例（18.67%），人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)34 521.06元，是非手術(shù)患者的3.6倍；手術(shù)患者人均年齡（61.39±11.74）歲；術(shù)前平均住院天數(shù)（3.89±2.15）d；急診入院823例（21.92%），門診入院2 914例（77.60%）；死亡患者26例（0.69%）。見表2。

表2 患者治療情況分布（n＝3 755）

2.3 患者多重線性回歸分析

缺血性心臟病患者自變量賦值見表3。分別以直接醫(yī)療費(fèi)用、自付費(fèi)用為因變量，以下12個(gè)指標(biāo)為自變量進(jìn)一步做多重線性回歸分析，結(jié)果提示缺血性心臟病類型、性別、民族、離院方式、是否手術(shù)、住院天數(shù)、入院途徑、有31 d再住院計(jì)劃是缺血性心臟病患者直接醫(yī)療費(fèi)用的影響因素（P＜0.05）。見表4。缺血性心臟病類型、年齡、離院方式、是否手術(shù)、住院天數(shù)、入院途徑、有31 d再住院計(jì)劃、醫(yī)療付費(fèi)方式是缺血性心臟病患者自付費(fèi)用的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表3 缺血性心臟病患者自變量賦值

表4 患者直接醫(yī)療費(fèi)用的多重線性回歸分析

表5 患者住院自付費(fèi)用的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 缺血性心臟病呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)

缺血性心臟病具有患病率高、病程延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大、缺乏獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)來源等特點(diǎn)，已成為威脅人類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素[4]。本研究結(jié)果顯示，年齡是影響直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的因素之一，呈低齡化趨勢(shì)，與趙璇等[4]研究結(jié)果一致。50歲以下年齡組的直接醫(yī)療費(fèi)用最高為15 831.52元，可能與中青年患者對(duì)進(jìn)口高值手術(shù)材料、疾病恢復(fù)的預(yù)期值較高所致。老年患者常依靠子女負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，缺乏獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)來源和選擇治療方式的主動(dòng)權(quán)，也從側(cè)面反映老年患者住院費(fèi)用相對(duì)較低[5]。結(jié)合新疆少數(shù)民族聚集地區(qū)，高鹽油的生活飲食習(xí)慣、不良生活方式，以及體力活動(dòng)減少等因素致使缺血性心臟病的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

3.2 結(jié)合疾病類型、住院天數(shù)、入院途徑、治療方式等，精細(xì)化臨床路徑管理

從疾病類型看，急性心肌梗死患者住院均費(fèi)位居各類型缺血性心臟病首位，為36 026.46元，雖然急性心肌梗死患者在各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較高，但承擔(dān)的自付費(fèi)用仍遠(yuǎn)超其他各類缺血性心臟病。心絞痛患者人均直接醫(yī)療費(fèi)用最低為8 169.0元，與余浪等[6]研究結(jié)果一致。急性心肌梗死患者主要以手術(shù)治療方式為主（70.12%），主要為置入冠狀動(dòng)脈支架或永久起搏器置入術(shù)等，治療難度大、藥品費(fèi)和材料費(fèi)占比高、住院時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用升高，特別是針對(duì)自費(fèi)和醫(yī)保支付比例不高的患者，患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然居高不下。

住院天數(shù)是影響患者直接醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者的住院費(fèi)用越高[6]?；颊卟∏槲Ｖ爻潭炔煌?，如藥物調(diào)整、患者自身?xiàng)l件及恢復(fù)情況不同，相應(yīng)的藥費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)也越高，從而增加了住院醫(yī)療總費(fèi)用。結(jié)合該三甲醫(yī)院前身為鐵路中心醫(yī)院的特點(diǎn)，鐵路職工占比26.34%，醫(yī)保報(bào)銷比例人均較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小、依從性好、主動(dòng)意識(shí)強(qiáng)，在住院期間更傾向于健康檢查或積極參與輔助治療，如中醫(yī)針灸治療、推拿、物理療法等，對(duì)住院天數(shù)有一定影響。另外，鐵路職工醫(yī)保暫未納入醫(yī)保DRG付費(fèi)管理，間接影響住院總費(fèi)用。

入院途徑為急診的住院患者，直接醫(yī)療費(fèi)用越高。表現(xiàn)為病情更危重，病情危及生命時(shí)需實(shí)施搶救、對(duì)急危重癥患者的監(jiān)控等，所需投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源更多，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用的增加。因此，有針對(duì)性地梳理臨床路徑，如縮短術(shù)前檢查等待天數(shù)、術(shù)后康復(fù)天數(shù)、提高手術(shù)效率，對(duì)床位資源配置嚴(yán)格控制把關(guān)等。

3.3 手術(shù)治療方式的患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

本研究顯示，采用手術(shù)治療方式的患者人均疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)34 521.06元，是非手術(shù)患者的3.6倍。由于手術(shù)患者在診療過程中會(huì)消耗更多的醫(yī)療資源。一方面疾病本身對(duì)于藥品的需求量較大；從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，手術(shù)患者材料費(fèi)、藥品費(fèi)較高，在診療時(shí)患者主要以手術(shù)操作和藥物治療為主，這與孫菲等[7]研究結(jié)果一致。在實(shí)施耗材帶量采購(gòu)以來，雖然費(fèi)用結(jié)構(gòu)有一定改善，但床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用占比較小，所以總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)并不大[8]。另一方面，手術(shù)患者人均年齡（61.39±11.74）歲，多數(shù)合并有其他慢性疾病或并發(fā)癥，使得患者藥費(fèi)較高，而且慢性病患者需長(zhǎng)期服藥，也進(jìn)一步加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 整合醫(yī)療保險(xiǎn)類型，減少自付費(fèi)用差異，有利于緩解病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

自付費(fèi)用越高，患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越重。自付費(fèi)用來源于患者現(xiàn)金支出、醫(yī)?？ㄓ囝~或全自費(fèi)的患者，是患者真正的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，除全自費(fèi)患者人均支付15 699.02元，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重以外，區(qū)本級(jí)和市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咦愿顿M(fèi)用比例最高，人均支付8 929.23、5 590.85元；市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，患者人均支付5 590.85元。通過比較不同醫(yī)療保險(xiǎn)患者人均醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的平均花費(fèi)高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊撸蚩赡苁浅擎?zhèn)職工醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例較高，一些非必需的檢查和材料藥物的使用造成治療成本提高；另外，患者在病情得到緩解的前提下會(huì)傾向于價(jià)格較低的診療方式。有研究表明，整合醫(yī)療保險(xiǎn)在慢性病整體報(bào)銷比例上優(yōu)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在每類慢性病報(bào)銷比例中，相比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，整合醫(yī)保同樣展現(xiàn)了更好的保障趨勢(shì)，有利于緩解慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-12]。

綜上所述，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括可控因素和不可控因素雙重影響，需著重從可控因素出發(fā)，從源頭控制，針對(duì)不同年齡層次，健康宣教的同時(shí)，促進(jìn)衛(wèi)生與健康理念的傳播，考慮疾病低齡化趨勢(shì)，加大中老年人公共衛(wèi)生投入、定期隨訪等；另一方面，整合醫(yī)保支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短無效住院天數(shù)，針對(duì)急診入院、非計(jì)劃重復(fù)住院患者，加強(qiáng)監(jiān)控和隨訪，及時(shí)遏制病情惡化等精細(xì)化臨床路徑管理，改觀缺血性心臟病疾病防控局面，從而有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。