馬芬芳 黃穎儀 李小玲 陳子峰 容玉甜

我國是糖尿病大國，糖尿病的發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢，同時隨著生育政策的開放，高齡和肥胖孕婦的增加及孕期糖尿病篩查策略的改變，糖尿病合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率明顯升高[1]。孕婦高血糖對孕婦及胎兒有不良影響，易致胎兒器官發(fā)育畸形[2]。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組2014年制定的《妊娠合并糖尿病診治指南》中指出，妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒心臟的發(fā)育[3]。同時，許多國內(nèi)外流行病學(xué)研究也表明，母親在妊娠期血糖升高會增加新生兒患先天性心臟病的風(fēng)險，胎兒心臟畸形的發(fā)生率是非糖尿病母親的5倍，但發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[4-6]。目前有研究發(fā)現(xiàn)母親糖尿病類型、環(huán)境、某些遺傳基因都可能引起新生兒患先天性心臟病[7-8]。為了探討糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發(fā)病情況及患先天性心臟病的危險因素，對臺山市人民醫(yī)院產(chǎn)科2021年3月—2022年12月出生的糖尿病母親的活產(chǎn)新生兒進(jìn)行先天性心臟病篩查，采用病例對照研究方法，經(jīng)超聲心動圖確診的先天性心臟病新生兒為研究組，同期檢查的正常新生兒為對照組，統(tǒng)計糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發(fā)病情況，對比糖尿病母親活產(chǎn)新生兒先天性心臟病患兒與健康兒篩查資料并分析其危險因素。此文的研究結(jié)果為妊娠合并糖尿病母親新生兒預(yù)防先天性心臟病后期的標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)臺山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親符合GDM或PGDM診斷[3]。（2）活產(chǎn)新生兒。（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒伴有其他系統(tǒng)先天性疾病。（2）父母患有精神疾病或智力低下或言語不清、思維混亂者。將在臺山市人民醫(yī)院產(chǎn)科2021年3月—2022年12月出生的糖尿病母親的活產(chǎn)新生兒201例展開先天性心臟病篩查。經(jīng)超聲心動圖確診為先天性心臟病的新生兒作為研究組，經(jīng)超聲心動圖排除先天性心臟病的新生兒作為對照組。經(jīng)統(tǒng)計研究組24例，對照組177例。其中研究組男15例，女9例；胎齡36～39周，平均（38.72±1.14）周；日齡6～72 h，平均（26.23±2.14）h。對照組男91例，女86例；胎齡37～39周，平均（38.65±1.27）周；日齡6～72 h，平均（26.31±2.57）h。兩組研究對象性別、胎齡以及日齡等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在新生兒出生后6～72 h內(nèi)檢測右手以及任一足的經(jīng)皮血氧飽和度，聽診心臟雜音，最后進(jìn)行匯總分析。所有病例均進(jìn)行超聲心動圖檢查進(jìn)一步確診，確診為先天性心臟病者為研究組，經(jīng)超聲心動圖排除先天性心臟病的新生兒作為對照組。以問卷調(diào)查方式對研究組及對照組的父母進(jìn)行面對面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括：（1）新生兒基本情況：胎齡、胎次、性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、出生血糖情況、是否合并其他疾病。（2）母親基本情況：糖尿病類型、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、產(chǎn)檢頻率、孕期血糖控制情況（GDM患者妊娠期血糖控制在餐前及餐后2 h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L為血糖控制良好，高于此值為控制不佳；PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L為控制良好，此血糖范圍以外為控制不佳）、孕早期感染、合并其他妊娠疾病、煙草暴露、酗酒、吸毒、負(fù)性生活事件（孕期的前3個月經(jīng)歷過家庭成員事故、死亡、夫妻關(guān)系不和、離婚或自然災(zāi)害等不良刺激引起的精神緊張、焦慮、抑郁等）、服用葉酸情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析糖尿病母親新生兒先天性心臟病相關(guān)危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先天性心臟病的確診情況

共收集201例，檢查出先天性心臟病24例，發(fā)病率為11.94%；在所有先天性心臟病患兒中，疾病分類情況見表1。

表1 確診的24例先天性心臟病患兒分類情況

2.2 先天性心臟病危險因素單因素分析

收集的201例中，母親吸毒、負(fù)性生活的例數(shù)均為0，其中PGMD、母親年齡（≥35歲）、母親低學(xué)歷（高中以下）、血糖控制差、妊娠疾病、煙草暴露均是先天性心臟病發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組研究對象的單因素分析（例）

2.3 先天性心臟病危險因素的多因素分析

以是否患有先天性心臟病為自變量，以母親糖尿病分類、母親年齡、母親學(xué)歷、血糖控制情況、合并其他妊娠疾病、煙草暴露為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得，PGDM、母親年齡≥35歲、血糖控制差、合并其他妊娠疾病、煙草暴露均是先天性心臟病的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組研究對象的多因素Logistic回歸分析

3 討論

《中國兒童健康發(fā)展綱要（2021—2030）》中提出：新生兒、嬰兒和5歲以下兒童死亡率分別降至3.0‰、5.0‰和6.0‰以下。先天性心臟病是導(dǎo)致新生兒死亡的首位因素，自2005年起至今高居我國出生缺陷第1位，在出生缺陷中的構(gòu)成比超過40%，部分危重先天性心臟病患兒在圍產(chǎn)期死亡，若得不到及時有效的診治，約46%的危重先天性心臟病患兒將在生后1年內(nèi)死亡[9]。先天性心臟病的發(fā)生涉及遺傳、表觀遺傳、環(huán)境、父母營養(yǎng)和代謝等諸多因素，其中環(huán)境暴露（外環(huán)境）和母體內(nèi)環(huán)境（母體內(nèi)分泌、代謝和營養(yǎng)）因素在先天性心臟病發(fā)生中的作用也受到高度關(guān)注[10]。妊娠期間的糖尿病有兩種情況：一種是妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱PGDM；另一種是妊娠后發(fā)生的糖尿病，又稱為GDM。糖尿病孕婦中90%以上為GDM，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[11]。在我國，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的不斷提高，以及對GDM篩查的日益重視，GDM的發(fā)病率近年有明顯增高趨勢[12]。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。宮內(nèi)高血糖能以多種形式影響胎兒心臟，可引起心臟畸形、心肌肥厚、心臟功能障礙等[13]。母體葡萄糖水平的改變可能導(dǎo)致先天性心臟病缺陷的潛在分子機(jī)制形成，基因和環(huán)境相互作用與胎兒心臟表觀遺傳失調(diào)有關(guān)。目前有研究發(fā)現(xiàn)，母親糖尿病類型、環(huán)境、某些遺傳基因都可能引起新生兒患先天性心臟病[7-8]。本研究通過對比糖尿病母親活產(chǎn)新生兒中先天性心臟病患兒與健康兒篩查資料并分析其危險因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發(fā)病率為11.94%。根據(jù)近年來國內(nèi)外的先天性心臟病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病的發(fā)病率為0.4%～1.0%[14]。本研究中糖尿病母親新生兒先天性心臟病的發(fā)病率高于平均發(fā)病率。先天性心臟病類型分布占比從高到低分別為房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損。與兒科學(xué)提及內(nèi)容存在一定差異，這可能與地區(qū)差異性及樣本量較少有關(guān)[15]。單因素分析顯示，研究組PGDM、母親年齡≥35歲、母親低學(xué)歷（高中以下）、血糖控制差、妊娠疾病、煙草暴露占比均高于對照組（P＜0.05）。將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，PGDM、母親年齡≥35歲、血糖控制差、妊娠疾病、煙草暴露均是先天性心臟病發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。由此發(fā)現(xiàn)，妊娠期間血糖控制差是先天性心臟病發(fā)生的獨立危險因素，而PGDM、GDM對先天性心臟病的影響有差別，PGDM對先天性心臟病的影響高于GDM。因此，應(yīng)加強(qiáng)全民健康教育，提倡合理膳食、經(jīng)常運(yùn)動、防止肥胖，預(yù)防糖尿病，降低糖尿病發(fā)生率。孕期應(yīng)定期產(chǎn)檢，及早發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病，積極控制血糖，以減少新生兒先天性心臟病的發(fā)生。母親年齡≥35歲可導(dǎo)致新生兒先天性心臟病的發(fā)生，故需建議居民合理生育，提倡適齡婚育，提高生育質(zhì)量。妊娠疾病增加新生兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)提高醫(yī)療單位產(chǎn)前、產(chǎn)后診治水平，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。煙草暴露也是先天性心臟病發(fā)生的獨立危險因素，應(yīng)告知懷孕女性，盡量避免煙草暴露，以降低先天性心臟病發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)積極預(yù)防糖尿病、積極控制血糖、提倡適齡婚育、提高育齡期及妊娠期婦女自我保護(hù)意識，避免煙草暴露，加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)檢，提高醫(yī)療單位診治水平，可減少先天性心臟病的發(fā)生率，降低新生兒及兒童死亡率，提高出生人口質(zhì)量，實現(xiàn)《中國兒童發(fā)展綱要（2021—2030）》的規(guī)劃，推動兒童健康事業(yè)與社會經(jīng)濟(jì)同步高質(zhì)量發(fā)展。