胡 君，畢鳴曄，黃海峰，郝利明

（南京醫(yī)科大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)中心、無錫市人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214023）

痤瘡，中醫(yī)稱之肺風(fēng)粉刺,是一種累及毛囊皮脂腺的單位的慢性炎癥性皮膚病。痤瘡發(fā)病率高，超過95%的人都有不同程度的痤瘡發(fā)生[1]，而其中輕中度痤瘡占比高達(dá)96.4%[2]。痤瘡好發(fā)于面部，有損患者容貌，往往會給患者身心健康帶來較大影響[1]。筆者科室于2022年6月—2022年12月采用枇杷清肺飲加減聯(lián)合壬二酸凝膠治療肺經(jīng)風(fēng)熱型輕中度尋常痤瘡，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

87例患者符合輕中度尋常座瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，Pillsbury分級屬于Ⅰ～Ⅱ級[3]，中醫(yī)辨證符合肺經(jīng)風(fēng)熱證，按門診先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為三組。A組：30例，年齡19～36歲，平均（25.40±4.49）歲，女性21例，男性9例，病程 0.5 個月-4.5年，平均（22.60±12.81）個月，Ⅰ級11例，Ⅱ級19例；B組：28例，年齡18～35歲，平均（25.75±4.27）歲，女性18例，男性10例，病程0.5月～4年，平均（21.30±12.47）個月，Ⅰ級10例，Ⅱ級18例；C組：29例，年齡18～34歲，平均（23.93±4.56）歲，女性16例，男性13例，病程1月～4年，平均（20.86±11.44）個月，Ⅰ級13例，Ⅱ級16例。三組患者的年齡、性別、病程及病情等資料的差異無顯著性，三組資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①除面部痤瘡以外的其他面部皮膚病。②Pillsbury分級屬于Ⅲ-Ⅳ級的尋常痤瘡、聚合性痤瘡，爆發(fā)性痤瘡，或繼發(fā)性痤瘡（如氯痤瘡或藥物引起的痤瘡）。中醫(yī)辨證不符合肺經(jīng)風(fēng)熱證。③妊娠、擬妊娠或哺乳期婦女。④有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌疾病、造血及免疫等系統(tǒng)性疾病及精神病患者。⑤入選前4周使用過與本病相關(guān)的內(nèi)服藥，1周內(nèi)使用過與本病相關(guān)的外用藥及具有角質(zhì)溶解或角質(zhì)剝脫活性成分的護(hù)膚品。⑥已知對枇杷清肺飲加減方及其中藥物成分過敏。⑦敏感性肌膚，對壬二酸及類似產(chǎn)品過敏者。

1.4 方法

1.4.1 枇杷清肺飲加減

枇杷葉10g、桑白皮10g、黃連6g、黃柏6g、白花蛇舌草20g、丹參20g、生地 10g、山楂10g、甘草5g。如皮疹色紅者，可加牡丹皮，玄參；如伴有瘙癢者加地膚子、白鮮皮；有疼痛者或膿皰較多者可加紫花地丁、連翹、蒲公英；如大便秘結(jié)，可加枳實(shí)、瓜蔞仁。如口干加麥冬、玉竹。每日1劑，水煎后分早晚2次服用。

1.4.2 壬二酸凝膠

15%壬二酸凝膠（武漢至美簡妝生物科技有限公司，粵妝20160523）使用方法如下：每日早晚各1次，適量薄薄地點(diǎn)涂在患處。

1.4.3 治療方案

A組口服枇杷清肺飲加減方并聯(lián)合使用壬二酸凝膠；B組單給予枇杷清肺飲加減方口服；C組單給予壬二酸凝膠外用；三組連續(xù)治療8周后評價療效。

紫杉醇作為一種短葉紅豆杉樹皮所提取的一種復(fù)雜二萜類化合物質(zhì)，主要是充分結(jié)合 了微管蛋白的α、β兩端，非正常聚合了大量微管所致改變患者的細(xì)胞骨架整體平衡狀態(tài)，也使得結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸變情況失去原本的正常功能，細(xì)胞有絲分裂阻止于絲狀的分裂時期，最終導(dǎo)致出現(xiàn)血管平滑肌的分裂、增殖情況有效抑制，減少發(fā)生再狹窄率。

1.4.4 療效觀察

指定專人常規(guī)拍照，并按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對治療前后情況進(jìn)行對比觀察，記錄所有患者治療前和治療第8周后的皮損數(shù)目、中醫(yī)證候以及炎癥后色素沉著的變化。同時記錄不良反應(yīng)情況，8周的療程結(jié)束后判定療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

由同一位醫(yī)師對患者進(jìn)行治療前后總皮損（包括粉刺、丘疹、淺表性膿皰）計(jì)數(shù)，并參照標(biāo)準(zhǔn)[3]計(jì)算療效指數(shù)，同時進(jìn)行有效性評價。療效指數(shù)：治療前后總皮損數(shù)的差值／治療前總皮損數(shù)×100%?；局斡熜е笖?shù)≥90%；顯效，療效指數(shù)60%～90%；好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)20%～60%；無效，療效指數(shù)<20%?？傆行室曰局斡@效例數(shù)總和計(jì)算。

1.5.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照 《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，療效通過比較治療前后總積分的變化來評價治療。將肺經(jīng)風(fēng)熱證次要癥狀（顏面潮紅、皮膚烘熱或灼熱，癢痛感，鼻息氣熱、口渴喜飲、大便秘結(jié)，小便短赤）無相關(guān)癥狀計(jì)0分，有相關(guān)癥狀計(jì)1分，舌質(zhì)、脈象不計(jì)分。計(jì)治療前后總積分?；局斡嚎偡e分值減少≥90%；顯效：90%＞總積分值減少≥70%；好轉(zhuǎn)：70%＞總積分值減少≥50%；無效：總積分減少＜50%。總有效率以基本治愈、顯效的例數(shù)總和計(jì)算。

1.5.3 炎癥后色素沉著的療效判定[4]

肉眼視色素沉著消退>90%,顏色基本消退，為基本治愈；肉眼視色素沉著消退60%～90%，顏色明顯變淡，為顯效；肉眼視色素沉著消退30%～60%為好轉(zhuǎn)，顏色變淡；肉眼視色素沉著消退≤30%為無效，顏色變化不明顯；有效率以基本治愈率和顯效例數(shù)總和計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床有效率比較

治療結(jié)束后，A組的總有效率為86.67%，B組總有效率為64.29%，C組總有效率為55.17%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.256，P<0.05），經(jīng)過兩兩比較：A組與B組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.962，P<0.05），A組優(yōu)于B組；A組與C組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.131,P<0.05），A組優(yōu)于C組。B組與C組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.492，P＞0.05）。見表1。A組的療效優(yōu)于B組和C組，A組典型病例見圖1。

圖1 A組典型患者1治療前（1a）與（1b）治療后比較

圖2 A組典型患者2治療前（2a）與（2b）治療后比較

表1 3組患者治療前后臨床療效比較

2.2 皮損數(shù)目比較

三組患者，治療前的皮損數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.932，P＞0.05），經(jīng)過8周治療后，皮損數(shù)目均較治療前下降，三組治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組完成治療后的皮損數(shù)目比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.572，P<0.05），A組在完成治療后皮損數(shù)目比其他兩組更低（P<0.05）。B組與C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.667，P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后皮損數(shù)比較（）

表2 3組患者治療前后皮損數(shù)比較（）

注：#A組與B組治療后皮損數(shù)目比較，P=0.044；*A組與C組治療后皮損數(shù)比較P=0.014。

2.3 中醫(yī)證候療效比較

A、B兩組患者中醫(yī)證候療效分別為70.00%、67.86%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.031，P＞0.05），見表3，兩組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前顯著下降，見表4。

表3 中醫(yī)證候療效比較

表4 中醫(yī)證候積分治療前后比較

2.4 對痤瘡炎癥后色素沉著的療效比較

治療結(jié)束后，A組的總有效率為83.33%，B組總有效率為39.29%，C組總有效率為82.76%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.995，P<0.05），A組與C組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.003，P>0.05），且均顯著高于B組（B組與C組，χ2=11.36，P<0.05；B組與A組，χ2=11.935P<0.05）。見表5。

表5 3組患者治療痤瘡炎癥后色素沉療效比較

2.5 不良反應(yīng)

治療期間三組均為出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，A組有2例，B組有1例出現(xiàn)胃部不適，囑其飯后溫服，調(diào)整服藥方式后患者不適癥狀消失。A組有1例出現(xiàn)輕度的紅斑，1例出現(xiàn)皮膚瘙癢干燥；C組有1例出現(xiàn)輕度的紅斑，2例出現(xiàn)燒灼及針刺感，囑患者局部冷濕敷，加強(qiáng)保濕，并通過逐步延長凝膠停留在患處的時間來建立皮膚對其的耐受。這些不適癥狀均能在短期內(nèi)自行緩解。

3 討論

痤瘡的發(fā)病機(jī)制，目前仍未完全闡明，現(xiàn)主要認(rèn)為與遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)，毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，毛囊微生物尤其是痤瘡丙酸桿菌的增植，炎癥和免疫反應(yīng)[1]等密切相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采用維甲酸類藥物、抗菌藥物及激素類藥物等。對于內(nèi)服這些藥物，部分患者因其副作用會存在一定的顧慮；而外用維甲酸、過氧化苯甲酰發(fā)生皮膚刺激的比率較高[5]；同時外用抗生素易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥，不宜長期使用，或部分已經(jīng)產(chǎn)生耐藥，療效不佳；這些都使它們的臨床應(yīng)用時受到一定限制。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)邪，熏蒸面部是肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡的主要病因病機(jī)。治以疏風(fēng)清肺為準(zhǔn)則，方選枇杷清肺飲加減。方中枇杷葉，味苦性微寒，長于清降肺氣，是本方的君藥。桑白皮，味甘性寒，入上焦，助枇杷葉清瀉肺中郁熱；黃連，苦寒，善清中焦?jié)駸?；黃柏；苦寒，長于清下焦?jié)駸幔话谆ㄉ呱嗖?，清熱利濕，解毒消癰；丹參，活血祛瘀，涼血消癰 ；上五味臣藥合用，同助君藥清瀉三焦之熱，解毒涼血消癰。生地，清熱涼血，佐君臣清熱之功，并有養(yǎng)陰生津之效。山楂，健脾消食去脂，行氣散瘀；二者共為佐藥。甘草有清熱解毒之功，又有補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥之效，是為使藥。諸藥合用，共奏宣肺清熱，涼血瀉火解毒之功?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)、研究表明本方能改善毛囊角化[6]，降低睪酮水平和調(diào)節(jié)睪酮/雌二醇比例[7]，還可以明顯抑制痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)的炎癥,其抗炎的機(jī)制可能是通過抑制痤瘡丙酸桿菌、下調(diào)炎癥因子白介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α來實(shí)現(xiàn)的[8]。

壬二酸是一種天然的、飽和的二羧酸，具有抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎及抗角化的作用[9]。壬二酸通過抑制痤瘡丙酸桿菌蛋白質(zhì)的合成起到抗菌作用[10]，目前為止，體內(nèi)外研究均未發(fā)現(xiàn)對壬二酸耐藥的痤瘡丙酸桿菌菌株[11]，因此痤瘡患者可以長期使用。壬二酸的抗炎作用是基于其清除活性氧自由基（ROS）以及抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生ROS的能力，從而對促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)起到抑制作用[12]。壬二酸在毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化后期減少角質(zhì)透明蛋白顆粒的產(chǎn)生，使導(dǎo)管的角化過度恢復(fù)正常[13]。由此可見，壬二酸可以針對痤瘡發(fā)病過程中的多個主要環(huán)節(jié)起到治療作用。

筆者采用觀察枇杷清肺飲加減聯(lián)合壬二酸凝膠治療輕中度尋常痤瘡，治療8周后的有效率均顯著高于單一中藥治療組及單一的壬二酸治療組。在治療痤瘡的同時，使用中藥治療的患者，肺經(jīng)風(fēng)熱證的各種癥狀、體征也均有不同程度的改善，體現(xiàn)出中醫(yī)內(nèi)外并治、標(biāo)本兼顧的優(yōu)點(diǎn)；我們還觀察到在使用壬二酸凝膠治療的患者中，炎癥后色素沉著也得到有效改善。其作用機(jī)制可能與壬二酸可以競爭性地抑制酪氨酸酶的活性，誘導(dǎo)黑色素和黑素小體的降解，干擾異常黑素細(xì)胞的DNA合成和線粒體酶相關(guān)[12]。因顏面部色素沉著的改善有助于容顏的恢復(fù)，故壬二酸凝膠的使用有助于增加患者的滿意，提高患者的自信心和依從性。

總之，杷清肺飲加減聯(lián)合壬二酸凝膠治療輕中度尋常痤瘡安全、有效，聯(lián)合治療，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，患者依從性好，臨床值得推廣。