徐曼，安卓玲，張予輝，馬卓*

腫瘤是一個(gè)公共衛(wèi)生問題，隨著年齡的增長發(fā)病率和死亡率也隨之增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022 年中國老年腫瘤患者發(fā)病279 萬例，死亡194 萬例，分別占全人群癌癥發(fā)病和死亡的55.8%和68.2%［1］。

目前，在老年腫瘤患者中多重用藥（一般是指每天服用≥5 種藥物）的現(xiàn)象普遍存在［2］，這會(huì)顯著增加老年腫瘤患者發(fā)生藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)［3］。并且大量研究表明，多重用藥是導(dǎo)致潛在不適當(dāng)用藥（PIM）發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］。PIM 指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物［5］。

目前用于評(píng)估PIM 的工具包括中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）［6］、2023 美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)Beers 標(biāo)準(zhǔn)（American Geriatrics Society Beers Criteria）［7］、2014 老年人不適當(dāng)處方篩查工具（STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（START）［8］、藥物適當(dāng)性指數(shù)（MAI）［9-10］等，然而由于腫瘤治療的特殊性，這些標(biāo)準(zhǔn)是否同樣適用于老年腫瘤患者有待進(jìn)一步研究。此外，國外研究提示，PIM 與老年腫瘤人群的全因死亡率顯著相關(guān)［2］。然而國內(nèi)目前有關(guān)老年腫瘤患者PIM使用對(duì)預(yù)后的影響少見研究報(bào)道。

本文通過總結(jié)既往有關(guān)老年腫瘤患者PIM 的研究，系統(tǒng)綜述不同標(biāo)準(zhǔn)在腫瘤人群中應(yīng)用的特點(diǎn)、老年腫瘤患者PIM 發(fā)生率、影響PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及主要涉及的藥物，并分析PIM 對(duì)于腫瘤人群預(yù)后的影響。以此為臨床藥物合理使用提供參考和警示作用，促進(jìn)老年腫瘤人群安全合理用藥。此外，針對(duì)幾種PIM 管理方法，探討臨床藥師在對(duì)老年腫瘤人群PIM 進(jìn)行干預(yù)的過程中所發(fā)揮的作用。

1 本文文獻(xiàn)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中正式發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫至2023 年4 月。中文檢索詞包括“腫瘤”“癌癥”“潛在不適當(dāng)用藥”，英文檢索詞為“tumor”“cancer”“neoplasms”“Neoplas”“Malignan”“Oncolog”“potentially inappropriate medication”“Inappropriate Prescribing”“Inappropriate Medication”“Inappropriate Drug Use”。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為老年（≥60 歲）腫瘤患者；（2）研究類型為橫斷面研究或隊(duì)列研究；（3）研究報(bào)告使用評(píng)估PIM 的工具；（4）研究結(jié)果含PIM的發(fā)生率、PIM的影響因素、PIM與不良結(jié)局的相關(guān)性等。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文和以摘要形式發(fā)表結(jié)果的文獻(xiàn)。最終納入文獻(xiàn)43篇，見附表1（掃描文章首頁二維碼查看）。

2 老年腫瘤患者PIM 現(xiàn)狀

2.1 PIM 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn) 目前的研究較多使用的是AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)，AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)最初是1991 年開發(fā)的［5］，作為確定老年患者可能不適當(dāng)藥物的工具，該標(biāo)準(zhǔn)基于專家共識(shí)和廣泛的文獻(xiàn)綜述制定［7］。AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)是最早制訂的用于PIM 審查的工具，許多國家制定的PIM 審查工具都在一定程度上借鑒了該標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容［11］。同時(shí)其也是在老年腫瘤人群中應(yīng)用最廣泛的審查工具［12］。

2.1.2 STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn) STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)中，START 是一個(gè)綜合工具，用于確定初始處方的適當(dāng)性；STOPP 則是評(píng)估現(xiàn)有藥物使用的工具。在2014 年更新的STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)中還重點(diǎn)關(guān)注了抗血小板和抗凝藥物、影響腎功能的藥物和增加抗膽堿能負(fù)擔(dān)的藥物［8］。STOPP/START 標(biāo)準(zhǔn)同樣常用于老年腫瘤患者的藥物審查，并且其更加關(guān)注患者在疾病狀態(tài)下的不適當(dāng)用藥［12］。

2.1.3 中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）

中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）包含兩個(gè)部分，第一部分為中國老年人PIM 判斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入13 大類72 種/類藥物，每種/類藥物附1～6 個(gè)用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；第二部分為中國老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，共納入27 種疾病狀態(tài)下44 種/類藥物［6］。

在針對(duì)同一人群使用不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥審查時(shí)，PIM 的發(fā)生率并不相同，標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性較差［13］。TIAN 等［13］調(diào)查顯示，使用中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）的PIM 檢出率（34.37%）略高于AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)的PIM 檢出率（32.65%），并且兩種標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性一般（Kappa=0.469，P＜0.001）。另一項(xiàng)研究分別使用了AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)和中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）對(duì)腫瘤患者的用藥進(jìn)行審查，PIM 的發(fā)生率分別為72.01%和45.05%［14］。因此，WHITMAN 等［15］提出疑問，這些工具是否同樣適用于老年腫瘤患者。比如苯二氮卓艸類藥物用于化療期間的支持治療可能是適當(dāng)?shù)?，然而現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中苯二氮卓艸類藥物通常被列為不適當(dāng)用藥；第一代抗組胺藥物苯海拉明同樣也被列為潛在不適當(dāng)用藥，然而其是化療預(yù)處理中必不可少的一環(huán)。

2.1.4 老年腫瘤學(xué)潛在不適當(dāng)藥物（GO-PIM）量表HSHIEH 等［16］為審查老年腫瘤患者的用藥提供了一種新的思路。其將《NCCN 臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2020.v2）》提供的老年患者慎用的支持治療藥物列表中的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為GO-PIM 量表，見附表2［16］。NCCN 指南在老年篩查工具單元中提到了藥物審查，并提到了使用AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)、START/STOPP 標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)藥物使用的適當(dāng)性進(jìn)行審查。關(guān)注用于支持性護(hù)理的藥物單元中，列舉糖皮質(zhì)激素、苯二氮卓艸類、非苯二氮卓艸類鎮(zhèn)靜劑、第一代抗組胺藥等不同類別的藥物。相較于目前已有的標(biāo)準(zhǔn)來說，GO-PIM 量表的優(yōu)勢(shì)在于以下幾個(gè)方面：（1）其內(nèi)容更全面地考慮了老年和腫瘤兩個(gè)方面的問題；（2）其不僅列舉了老年腫瘤患者應(yīng)慎用的藥物，還給出了具體的用藥建議以及可以替代的治療方案供醫(yī)務(wù)人員選擇；（3）《NCCN 臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2020.v2）》由腫瘤學(xué)家和老年醫(yī)學(xué)專家定期進(jìn)行更新，相關(guān)藥物和建議與實(shí)際中的腫瘤治療相契合。

現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)中被列為潛在不適當(dāng)?shù)乃幬?，在腫瘤治療中常是適當(dāng)?shù)?。因此，?dāng)研究者調(diào)查腫瘤患者中PIM的發(fā)生率時(shí)，需要考慮到各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間的不一致性以及腫瘤治療的特異性，選擇適合于腫瘤患者的審查工具。而GO-PIM 量表給予醫(yī)生及藥師一種新的研究思路，可以進(jìn)行學(xué)習(xí)和借鑒。

2.2 PIM 在老年腫瘤患者中的發(fā)生率

2.2.1 老年腫瘤患者較非腫瘤患者PIM 發(fā)生率高 PIM的發(fā)生率在腫瘤和非腫瘤患者中存在較大差異，腫瘤治療及支持治療會(huì)增加藥物種類的使用。FENG 等［17］發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌和乳腺癌患者的PIM 發(fā)生率明顯高于非癌癥患者。宋文霞等［18］研究表明腫瘤患者中使用多種PIM 的情況較非腫瘤患者嚴(yán)重。另外PIM 的發(fā)生率隨著癌癥治療而增加，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)52.9%的患者在癌癥開始治療之前存在PIM；在癌癥開始治療后，36.7%的患者進(jìn)一步加重了PIM［19］。

2.2.2 不同瘤種PIM 發(fā)生率 針對(duì)不同瘤種進(jìn)行PIM的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者PIM 發(fā)生率為22.5%～71.4%［17，20］； 乳腺癌患者PIM 發(fā)生率為22.2%～61.7%［21-22］；肺癌患者PIM 發(fā)生率為28%～45%［23］，并且肺癌患者PIM 發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)［24］；血液腫瘤患者PIM 發(fā)生率為19%～49%［25-26］。各項(xiàng)研究間結(jié)果不一致的原因在于各項(xiàng)研究使用了不同的審查工具，依據(jù)AGS Beers 標(biāo)準(zhǔn)審查的PIM 發(fā)生率常較高，另外患者的病情和治療方案的復(fù)雜情況可能也各不相同。

在TIAN 等［24］一項(xiàng)趨勢(shì)調(diào)查中肺癌患者PIM 的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，這種趨勢(shì)是否也符合其他腫瘤患者PIM 發(fā)生趨勢(shì)應(yīng)引起研究者的重視。隨著相關(guān)的研究逐漸增多，研究者不再只關(guān)注腫瘤群體PIM 的發(fā)生情況，而是將重點(diǎn)集中于某一種腫瘤。不同的調(diào)查結(jié)果表明相同的腫瘤群體PIM 的發(fā)生率同樣存在差異。這種差異除了與使用的審查工具不同以外，還與研究對(duì)象的健康狀況、腫瘤分期、年齡大小等因素密切相關(guān)，因而針對(duì)不同瘤種進(jìn)行調(diào)查有助于后續(xù)更有針對(duì)性地開展干預(yù)工作。

2.3 老年腫瘤患者PIM 主要涉及的藥物 老年腫瘤患者PIM 主要涉及苯二氮卓艸類藥物、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、第一代抗組胺藥、甲氧氯普胺等。以上藥物是老年腫瘤患者治療中經(jīng)常使用的藥物，然而在PIM 的判斷標(biāo)準(zhǔn)中通常將這些藥物認(rèn)為是對(duì)老年患者風(fēng)險(xiǎn)較大的藥物。

2.3.1 苯二氮卓艸類藥物 長期使用苯二氮卓艸類藥物可能會(huì)引起藥物依賴并發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，研究表明苯二氮卓艸類藥物與認(rèn)知障礙、譫妄、嗜睡、交通事故、骨折等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［27］?！禢CCN 臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2020.v2）》中，苯二氮卓艸類藥物可用于老年腫瘤患者在化療期間的支持治療，應(yīng)注意減少劑量或延長給藥間隔，并且避免突然停藥或快速減量；而不建議用于患者焦慮的治療，可以考慮選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），失眠的治療可以選擇采取認(rèn)知行為治療［28］。

2.3.2 PPI 長期使用PPI 可能會(huì)增加老年患者骨折、維生素B12缺乏、低鎂血癥、艱難梭菌感染等的風(fēng)險(xiǎn)增加［29］。

2.3.3 阿片類藥物 阿片類藥物的使用可能會(huì)增加便秘、惡心、認(rèn)知障礙、呼吸抑制、Q-T間期延長等問題［30］?！禢CCN 臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2020.v2）》認(rèn)為鎮(zhèn)痛治療應(yīng)盡可能考慮使用非阿片類藥物，如非甾體抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚。如需要使用阿片類藥物需要嚴(yán)格遵守用法用量，并確?；颊卟捎媚c道預(yù)處理方案以避免發(fā)生嚴(yán)重便秘［28］。

2.3.4 甲氧氯普胺 老年腫瘤患者使用低致吐風(fēng)險(xiǎn)的抗腫瘤藥物時(shí)，可能使用到甲氧氯普胺進(jìn)行預(yù)防性止吐，而甲氧氯普胺可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)抑制、摔倒，尤其是應(yīng)用于老年、疲勞、體弱的患者［31］?！禢CCN 臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2020.v2）》認(rèn)為應(yīng)該避免使用甲氧氯普胺，建議患者短期使用皮質(zhì)類固醇或其他止吐藥［28］。

2.3.5 苯海拉明 苯海拉明因?yàn)榫哂袕?qiáng)抗膽堿能特性而不適用于老年人，不良反應(yīng)呈現(xiàn)劑量依賴性，其常見的不良反應(yīng)包括口干、視力模糊、尿潴留、便秘、直立性低血壓和心動(dòng)過速［32］。《NCCN 臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2020.v2）》針對(duì)苯海拉明給出的建議為僅在確定存在獲益時(shí)才能用于支持治療［28］。

對(duì)于這些在老年腫瘤患者中經(jīng)常使用的藥物，臨床醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。用藥期間應(yīng)注意藥物使用的療程、藥物間的相互作用，同時(shí)還需要密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、電解質(zhì)水平等。

2.4 影響PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4.1 藥物數(shù)量多、合并癥多和高齡 通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)不論是老年腫瘤患者還是非腫瘤患者，藥物數(shù)量多、合并癥多和高齡均是發(fā)生PIM 的危險(xiǎn)因素［4，33］。當(dāng)患者存在多重用藥（≥5 種藥物）、合并癥≥5種、年齡≥75 歲時(shí)［4，33］，提示臨床醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注意患者的用藥中是否存在PIM。

2.4.2 性別 有研究提到性別對(duì)于PIM 的影響，研究結(jié)果證明女性患者相比于男性患者發(fā)生PIM 的風(fēng)險(xiǎn)更大［21］。原因可能是由于藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)上的改變，老年女性患者相比于男性患者更容易發(fā)生與藥物相關(guān)的損害［34］。ROCHON 等［35］也強(qiáng)調(diào)了性別因素對(duì)于健康、疾病和藥物使用方面的影響，然而現(xiàn)有的PIM 審查標(biāo)準(zhǔn)并沒有關(guān)注到性別上的差異，大部分的研究也未根據(jù)性別對(duì)于PIM 的影響進(jìn)行分析。

2.4.3 腫瘤治療方式 腫瘤治療方式也是老年患者發(fā)生PIM 的危險(xiǎn)因素之一［14，17］。FENG 等［17］研究中，相比于未接受化療治療，接受化療治療與乳腺癌、結(jié)腸/直腸癌和前列腺癌患者PIM 發(fā)生相關(guān)；另外，結(jié)直腸癌患者接受放射治療后PIM 的風(fēng)險(xiǎn)增加，這與患者放療后病情變化相關(guān)。國內(nèi)的一項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)，在老年腫瘤患者中，相較于手術(shù)和放療，接受抗腫瘤藥物治療的患者發(fā)生PIM 的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與抗腫瘤藥物毒副作用較大，同時(shí)需要預(yù)處理和其他藥物干預(yù)相關(guān)［14］。

2.4.4 癌種和生存質(zhì)量的影響 TIAN 等［13］進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在所有癌癥疾病中，只有肺癌與PIM 發(fā)生相關(guān)，肺癌患者PIM 發(fā)生率較高，與患者身心狀況較差和治療毒性有關(guān)。ALKAN 等［36］研究發(fā)現(xiàn)較差的東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)（ECOG-PS）評(píng)分可能與PIM的發(fā)生顯著相關(guān)。ECOG-PS 是反映腫瘤患者生存質(zhì)量的評(píng)分，當(dāng)評(píng)分為3～4 分表示患者生存質(zhì)量較差，已不能完全生活自理。

綜上所述，當(dāng)患者的合并用藥、合并癥、年齡等較大時(shí)，提示臨床醫(yī)生對(duì)于患者的用藥應(yīng)更加謹(jǐn)慎。另外雖然有關(guān)性別影響的研究較少，但已有的研究證明女性患者可能更容易受到藥物相關(guān)損害，所以應(yīng)注意對(duì)患者用藥期間的情況進(jìn)行關(guān)注。針對(duì)腫瘤患者，還應(yīng)該考慮到癌癥本身以及癌癥治療方式導(dǎo)致PIM 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提示在臨床工作中應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，減少不必要的藥物使用，促進(jìn)老年腫瘤患者的合理用藥。

2.5 PIM 對(duì)老年腫瘤患者預(yù)后的影響

2.5.1 死亡風(fēng)險(xiǎn)升高 CHEN 等［2］進(jìn)行的Meta 分析結(jié)果表明在老年腫瘤患者中，PIM 與全因死亡率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著相關(guān)性，存在PIM 使用情況的老年腫瘤患者的死亡率增加43%〔RR=1.43，95%CI（1.08，1.88）〕；而PIM 與住院再就診率、住院時(shí)間延長和治療相關(guān)毒性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta 分析的結(jié)果具有一定的局限性，其未能對(duì)混雜因素——適應(yīng)證進(jìn)行控制。在研究中藥物使用適應(yīng)證是潛在的混雜因素，所以模型應(yīng)根據(jù)合并癥進(jìn)行調(diào)整。另外未能對(duì)患者治療依從性上進(jìn)行控制，當(dāng)較健康的患者傾向于堅(jiān)持治療而病情較嚴(yán)重的患者傾向于不接受或不堅(jiān)持治療時(shí)，研究的結(jié)果會(huì)發(fā)生偏倚［37］。此后丹麥的一篇研究表明，在老年腫瘤患者中，PIM使用與死亡率顯著相關(guān)，在診斷后的6～12 個(gè)月，存在1～2 個(gè)PIM 的患者HR 值為1.50，存在≥3 個(gè)PIM 的患者HR 值為2.38［38］。

2.5.2 藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加 RAMSDALE 等［39］的隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PIM 與藥物相互作用顯著相關(guān)〔OR=3.19，95%CI（2.30，4.42）〕。該隊(duì)列中近70%的患者有發(fā)生藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，約1/4 的患者暴露于潛在藥物相互作用，患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。美國的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)存在PIM 的老年腫瘤患者中，藥物-化療間相互作用的發(fā)生率顯著增加，在結(jié)腸癌隊(duì)列中最常見的潛在相互作用是卡培他濱與氫氯噻嗪（22%）和華法林（15%）；在乳腺癌隊(duì)列中，最常見的潛在相互作用包括環(huán)磷酰胺和氫氯噻嗪（31%）以及甲氨蝶呤和非甾體抗炎藥（16%）；在肺癌隊(duì)列中，最常見的潛在相互作用是華法林與依托泊苷（14%）和吉西他濱（15%）［40］。

2.5.3 不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 HSHIEH 等［16］使用GO-PIM 量表進(jìn)行藥物審查，其結(jié)果表明PIM 與老年腫瘤患者的虛弱狀態(tài)相關(guān)。此外還有研究表明PIM 與老年腫瘤患者的平衡問題、暈厥、健康受損等健康損害相關(guān)［26，41］。由于PIM 將導(dǎo)致患者死亡、藥物相互作用、再就診等不良事件的發(fā)生，所以其可能會(huì)引起醫(yī)療費(fèi)的增加。在一項(xiàng)調(diào)查了乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌老年患者PIM 情況的研究中發(fā)現(xiàn)，PIM 的使用與這3 種癌癥的非藥物費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用呈正相關(guān)［22］。

由于每個(gè)研究所納入的患者存在較大的差異，導(dǎo)致目前的研究結(jié)果并不一致，在未來的研究中應(yīng)重視對(duì)于患者合并癥的調(diào)整，并重點(diǎn)針對(duì)某一瘤種進(jìn)行研究，使研究結(jié)果更具代表性。另外目前國內(nèi)尚無這一類研究，而國外的研究已證明PIM 使用可能與老年腫瘤患者的死亡率增加相關(guān)，所以PIM 與老年腫瘤人群不良預(yù)后之間的相關(guān)性應(yīng)引起重視。

3 藥師在干預(yù)老年腫瘤患者PIM 中的作用

臨床藥師是多學(xué)科會(huì)診（MDT）團(tuán)隊(duì)中必不可少的一員［42］，其在腫瘤患者治療中的干預(yù)有助于識(shí)別藥物間相互作用、藥物引起的不良反應(yīng)、確保藥物治療的適當(dāng)性、提出更具成本效益的建議以及改善患者用藥的依從性［43］。臨床藥師對(duì)腫瘤患者的藥學(xué)干預(yù)過程主要包括用藥重整、評(píng)估藥物相關(guān)問題（DRPs），以及藥物優(yōu)化建議的執(zhí)行和隨訪［42］。用藥重整主要是對(duì)于患者既往用藥、不良反應(yīng)史、藥物過敏史等信息進(jìn)行全面的收集，然后結(jié)合患者信息并借助審查工具判斷患者處方是否存在DRPs。與患者和臨床醫(yī)生等進(jìn)行協(xié)商后，根據(jù)DPRs 對(duì)藥物處方進(jìn)行優(yōu)化，包括更換藥物、處方精簡以及添加非處方藥物等。

臨床藥師開展藥學(xué)干預(yù)需要對(duì)患者進(jìn)行綜合考慮并與臨床醫(yī)生溝通，因而識(shí)別具有DRPs 高風(fēng)險(xiǎn)的患者并進(jìn)行干預(yù)有助于提高效率。國內(nèi)一項(xiàng)研究針對(duì)門診肺癌患者開發(fā)PIM 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，該模型根據(jù)患者是否具有相關(guān)危險(xiǎn)因素定義患者發(fā)生PIM 的風(fēng)險(xiǎn)高低［44］，能夠輔助藥師決策實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的對(duì)象。然而全面的、適用于所有腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有待進(jìn)一步開發(fā)。此外，目前用于老年腫瘤患者的PIM 審查工具仍以AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)為主，然而某些被判斷為PIM 的藥物對(duì)于腫瘤患者而言，臨床獲益可能大于藥物潛在的風(fēng)險(xiǎn)。這要求臨床藥師結(jié)合臨床用藥知識(shí)以及患者情況進(jìn)行綜合判斷，參與制訂針對(duì)腫瘤患者的PIM 審查工具具有重要意義。

4 總結(jié)與展望

通過識(shí)別老年患者用藥中的PIM，有助于預(yù)防和減少藥物相關(guān)的不良事件，促進(jìn)安全合理用藥。AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)最常用于老年腫瘤患者的藥物審查，腫瘤患者中PIM 的發(fā)生率很高，主要的藥物為苯二氮類藥物、非甾體抗炎藥和PPI。多重用藥、合并癥和年齡是引起老年患者發(fā)生PIM 的常見影響因素，其中治療方式和腫瘤類型在腫瘤患者中也是引起PIM 發(fā)生的重要因素。PIM對(duì)于死亡率、總生存率、再就診率、藥物相互作用和不良事件發(fā)生率等不良結(jié)局是研究中較為關(guān)注的重點(diǎn)。

由于目前的研究仍然較少，有關(guān)PIM 與不良結(jié)局的關(guān)系還存在差異，未來應(yīng)更加深入探索PIM 對(duì)于腫瘤患者各種不良結(jié)局的影響，并針對(duì)不同的腫瘤類型進(jìn)行研究。另外臨床藥師可以通過對(duì)老年腫瘤患者的用藥進(jìn)行綜合藥物審查，有效地保證腫瘤患者用藥的適當(dāng)性和安全性，在患者的藥物治療過程中發(fā)揮巨大作用。

作者貢獻(xiàn)：徐曼負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)、資料收集和整理、論文撰寫；馬卓負(fù)責(zé)最終版修訂、對(duì)論文負(fù)責(zé)；安卓玲、張予輝負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制和審核。

本文無利益沖突。