宋榮 畢曉春

［摘 要］2021年11月，國家醫(yī)療保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》中指出，2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算是按照項(xiàng)目付費(fèi)，DRG/DIP付費(fèi)是一種更加科學(xué)的新型支付方式，是醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。文章從我國推行醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)實(shí)意義入手，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算產(chǎn)生的影響，提出對(duì)醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的建議，以供參考。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)保支付方式改革；公立醫(yī)院；會(huì)計(jì)核算

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.12.009

［中圖分類號(hào)］F810.6；R197.322［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673-0194（2023）12-0029-03

0 ? ? 引 言

保障公民的基本醫(yī)療權(quán)益，最大限度緩解病患就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，是我國政府一直以來關(guān)注的重要內(nèi)容，也是我國政府從管理型政府向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型的重要一步。但是，國家在醫(yī)保方面的支持力度還無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求，造成這一問題的原因既有資金不足的客觀因素，也有醫(yī)院管理不善、管理意識(shí)不強(qiáng)的主觀因素。為了不斷提高我國醫(yī)保保障度以及財(cái)政資金在醫(yī)保方面的實(shí)際價(jià)值，醫(yī)保支付方式改革就此拉開序幕。隨著這一重大改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院受到不小的影響，尤其是會(huì)計(jì)核算工作受到的影響較為突出。想要切實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作，公立醫(yī)院必須從自身管理現(xiàn)狀入手，對(duì)現(xiàn)行會(huì)計(jì)核算模式及工作方法、思路進(jìn)行積極變革。

1 ? ? 我國推行醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)實(shí)意義

醫(yī)保是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容，也為我國中低收入人群的就醫(yī)問題找到了很好的解決辦法，成為我國民眾十分關(guān)注的熱點(diǎn)話題［1］。每一次涉及醫(yī)保的改革或調(diào)整都會(huì)引來社會(huì)各界的熱議，而醫(yī)保支付方式改革則是我國醫(yī)療保障制度推行以來較為重要的一次改革工作。我國推行醫(yī)保支付方式改革主要有以下幾點(diǎn)突出的現(xiàn)實(shí)意義。

第一，醫(yī)保支付方式改革的核心是改變支付方式及醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，從而將過去繁雜的醫(yī)保費(fèi)用支付工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，以提升國家的醫(yī)保管理工作整體效率。

第二，醫(yī)保支付方式改革將醫(yī)療費(fèi)用的增減與醫(yī)保額度直接掛鉤，讓包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)單位開始重視患者醫(yī)療成本問題，而不再僅僅關(guān)注治療本身。

第三，推行醫(yī)保支付方式改革能夠進(jìn)一步厘清我國醫(yī)保支付現(xiàn)狀及重點(diǎn)病種，進(jìn)一步增強(qiáng)我國醫(yī)療保障制度執(zhí)行及管理的規(guī)范性，進(jìn)一步緩和醫(yī)患關(guān)系，幫助醫(yī)院進(jìn)一步站在患者的角度研究醫(yī)療方案并開展醫(yī)療救治，從而提升我國醫(yī)療保障服務(wù)工作的整體

質(zhì)量。

2 ? ? 醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，是指政府出資建立的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院。在過去很長一段時(shí)間里，公立醫(yī)院不需要考慮醫(yī)療資金來源，只需要將工作重心全部放在醫(yī)療服務(wù)工作上。但隨著我國新政府會(huì)計(jì)制度下財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)雙核算模式的推行，以及醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院不僅需要重視會(huì)計(jì)核算模式改革及相關(guān)工作的推進(jìn)［2］，還需要將醫(yī)療成本這一問題真正重視起來。醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的影響有如下幾點(diǎn)。

首先，為了進(jìn)一步規(guī)范開展會(huì)計(jì)核算，達(dá)到醫(yī)保支付方式改革相關(guān)要求，國家在病種核算的規(guī)范性及數(shù)據(jù)獲取的全面性、準(zhǔn)確性方面對(duì)公立醫(yī)院提出了更高的要求，進(jìn)而增加了會(huì)計(jì)核算工作的復(fù)雜性與難度。

其次，從過去無須考慮醫(yī)療資金供給到現(xiàn)在必須關(guān)注醫(yī)療成本“盈虧”，公立醫(yī)院年末會(huì)計(jì)決算將受到巨大沖擊，其只有不斷增強(qiáng)會(huì)計(jì)核算操作的科學(xué)性與規(guī)范性，提高病種成本的核算精細(xì)度，才能夠充分保證自身的合理權(quán)益。

最后，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，病種成本核算工作被擺在突出的位置，這也對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)有的財(cái)會(huì)工作團(tuán)隊(duì)的工作能力、業(yè)務(wù)素養(yǎng)提出了更高的要求，同時(shí)此方面的會(huì)計(jì)核算風(fēng)險(xiǎn)隱患也不斷增多。

3 ? ? 醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的建議

我國推行醫(yī)保支付方式改革具有一定的重要性及現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)保支付方式改革在促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的同時(shí)，在短期內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度及會(huì)計(jì)核算工作也會(huì)造成一定的影響［3］。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)保支付方式改革的必然性，從醫(yī)院內(nèi)部入手，樹立正確應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的科學(xué)意識(shí)，并切實(shí)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)對(duì)策略的研究及探索，最終保證醫(yī)院在醫(yī)保支付方式改革背景下始終處于良好的發(fā)展態(tài)勢，進(jìn)一步發(fā)揮公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)中的重要作用。

3.1 ? 厘清會(huì)計(jì)核算改革工作思路

醫(yī)保支付方式改革，簡單來說，就是對(duì)于納入醫(yī)保的各類疾病治療費(fèi)用，國家不再按照實(shí)際費(fèi)用支出進(jìn)行支付，而是通過病種分類、治療手段分級(jí)等方式劃定支付額度檔位［4］。檔位劃定不僅會(huì)出現(xiàn)實(shí)際費(fèi)用沒有達(dá)到支付額度上限、出現(xiàn)費(fèi)用結(jié)余的情況，還會(huì)出現(xiàn)實(shí)際治療或部分治療手段實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用超出支付額度上限，進(jìn)而出現(xiàn)超支的情況。超支部分國家醫(yī)保不再承擔(dān)，需要醫(yī)院自行承擔(dān)。因此，準(zhǔn)確核算病種費(fèi)用并監(jiān)控實(shí)際治療費(fèi)用支出情況就成為公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的重要一步。而想要切實(shí)保證醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)益，避免頻繁出現(xiàn)費(fèi)用超支問題，切實(shí)推進(jìn)會(huì)計(jì)核算改革工作，公立醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面厘清工作思路。第一，明確超支模擬系統(tǒng)建設(shè)的重要性，重視醫(yī)保超支數(shù)據(jù)的預(yù)測，為后續(xù)實(shí)際管理工作的改進(jìn)打好基礎(chǔ)。第二，重視病種分析，確定醫(yī)院現(xiàn)存優(yōu)勢病種（費(fèi)用在0.5倍和1倍之間）和超支病種（費(fèi)用倍率大于1）的數(shù)量及分布情況，為費(fèi)用核算與控制提供可靠數(shù)據(jù)。第三，全面盤查醫(yī)院現(xiàn)有診療方式，避免因統(tǒng)計(jì)遺漏而影響會(huì)計(jì)核算的有效性與準(zhǔn)確性。第四，通過制度建設(shè)、管控措施制定等方式，切實(shí)保證各科室以及具體的醫(yī)務(wù)人員在日常工作中能夠全面落實(shí)醫(yī)保控費(fèi)工作。

3.2 ? 做好病種成本核算及超支模擬

重視超支模擬能夠更好地幫助醫(yī)院進(jìn)行病種成本核算，提升資金使用效率，避免超支［5］。而想要做好超支模擬，從而指導(dǎo)醫(yī)院實(shí)際控費(fèi)工作的開展，就必須先做好病種成本核算。醫(yī)保支付方式改革涉及的支付方式包括疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式與按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付方式兩種，

DRG支付方式的底層邏輯是按照治療手段、治療過程中消耗醫(yī)療資料的相似度進(jìn)行病例分組并進(jìn)行付費(fèi)。DRG支付方式有別于單一病種按病種付費(fèi)的支付方式，能夠在更大范圍內(nèi)對(duì)常見住院病種進(jìn)行覆蓋。DIP支付方式即按照病種分值進(jìn)行付費(fèi)的支付方式，同時(shí)在更大范圍內(nèi)將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行利益綁定，以此加大統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互監(jiān)督與約束力度。而從醫(yī)保支付規(guī)范性的角度來看，DRG支付手段更加科學(xué)與合理，同時(shí)也更能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量及收費(fèi)問題起到監(jiān)督與約束作用。因此，在公立醫(yī)院層面，DRG病種成本核算也是醫(yī)院需要重點(diǎn)研究的內(nèi)容。公立醫(yī)院要針對(duì)DRG病種成本核算選擇合適的方法。

進(jìn)行DRG病種成本核算的方式主要有兩種，第一種是按照臨床治療路徑進(jìn)行成本核算。具體來說，首先要以某種常見住院病種為研究對(duì)象，將該病種在治療過程中會(huì)產(chǎn)生的費(fèi)用分為直接費(fèi)用與間接費(fèi)用。直接費(fèi)用即床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物及醫(yī)療耗材等直接用于疾病治療的費(fèi)用，然后將其全部計(jì)入治療成本。間接費(fèi)用是指雖然同樣作用于該病種的治療，但其成本消耗不能由該病種全部承擔(dān)的費(fèi)用，如醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療機(jī)械、看護(hù)等的費(fèi)用，間接費(fèi)用需要經(jīng)過核算后分?jǐn)傊猎摬》N，最后將直接費(fèi)用與間接費(fèi)用疊加形成DRG病種成本。

第二種是作業(yè)成本法，即不以具體某個(gè)病種為核算對(duì)象，而是將住院病種成本整合，再根據(jù)不同病種所需的資源及成本進(jìn)行具體歸集，最終形成DRG病種核算成本。上述兩種方式都有其存在與運(yùn)行的合理性和積極意義，公立醫(yī)院需要根據(jù)自身實(shí)際情況及管理環(huán)境酌情選擇，以獲得最為準(zhǔn)確的病種核算

數(shù)據(jù)。

3.3 ? 加大醫(yī)保基金對(duì)賬規(guī)范性建設(shè)力度

醫(yī)?；饘?duì)賬工作直接影響到醫(yī)院能否有效踐行醫(yī)保支付方式改革，并更好地保障醫(yī)院自身權(quán)益，因此需要增強(qiáng)醫(yī)?；饘?duì)賬工作的規(guī)范性。在醫(yī)?；饘?duì)賬工作的規(guī)范性建設(shè)方面，醫(yī)院首先要重視相關(guān)數(shù)據(jù)的有效和及時(shí)提取，為對(duì)賬工作打好堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［6］。其次，切實(shí)做好不同類型醫(yī)保（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、征地超轉(zhuǎn)醫(yī)保、異地醫(yī)保、軍休醫(yī)保以及其他醫(yī)保等）對(duì)象的分類與身份核對(duì)，避免醫(yī)保信息不一致而導(dǎo)致核算數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。再次，針對(duì)醫(yī)保身份與醫(yī)保數(shù)據(jù)不符的對(duì)象，要及時(shí)查明具體錯(cuò)誤數(shù)據(jù)以及出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因，并進(jìn)行改正。最后，要重視病患醫(yī)保身份的動(dòng)態(tài)化識(shí)別與更新工作，從源頭避免因醫(yī)?；颊呱矸菪畔⑴c醫(yī)保信息不一致而導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3.4 ? 加強(qiáng)“雙基礎(chǔ)”核算的規(guī)范性建設(shè)

公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位。我國于2019年1月1日正式施行的新政府會(huì)計(jì)制度對(duì)行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)工作產(chǎn)生了較大的影響。對(duì)于公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作而言，其中較為重要的變革就是“雙基礎(chǔ)”會(huì)計(jì)核算模式的施行，即預(yù)算會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)并行。公立醫(yī)院在開展會(huì)計(jì)核算工作時(shí)，既需要以收付實(shí)現(xiàn)制為基礎(chǔ)進(jìn)行預(yù)算會(huì)計(jì)核算，同時(shí)也需要以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)進(jìn)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算。雖然“雙基礎(chǔ)”會(huì)計(jì)核算已經(jīng)推行3年，但在實(shí)際操作當(dāng)中一些單位仍然未能全面落實(shí)和踐行到位，從而導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算工作出現(xiàn)失誤與風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院想要保證會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與核算工作的規(guī)范性，就必須進(jìn)一步加強(qiáng)“雙基礎(chǔ)”核算的規(guī)范性建設(shè)，在查找工作漏洞的同時(shí)，不斷提升“雙基礎(chǔ)”核算模式應(yīng)用水平與踐行質(zhì)量，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)核算工作有序開展。

3.5 ? 做好其他保障性工作

3.5.1 ? 提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平

在醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院要想切實(shí)做好會(huì)計(jì)核算工作，除了需要從思想上加強(qiáng)重視，從制度上做好優(yōu)化工作，更重要的是需要加強(qiáng)醫(yī)院自身的信息化建設(shè)。公立醫(yī)院只有擁有安全的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，打破部門間和科室間的信息壁壘，統(tǒng)一不同科室與部門的財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)傳輸口徑［7］，才能夠進(jìn)一步擴(kuò)大財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)的收集范圍，加快財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)收集速度，從而更好地為會(huì)計(jì)核算工作有序開展鋪平道路。同時(shí)，公立醫(yī)院還需要進(jìn)一步重視醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的規(guī)范化與體系化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病患個(gè)人信息和醫(yī)保信息的快速比對(duì)與查漏，這樣才能夠在患者就醫(yī)過程中不斷完善其個(gè)人信息，更正錯(cuò)誤信息，保證個(gè)人信息與醫(yī)保信息的一致性，避免醫(yī)保核算數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤。

3.5.2 ? 加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員團(tuán)隊(duì)建設(shè)

醫(yī)保支付方式改革對(duì)公立醫(yī)院提出了多方面的新要求，而醫(yī)院想要積極推進(jìn)改革，最終還需要聚焦到財(cái)會(huì)人員的業(yè)務(wù)能力與專業(yè)素養(yǎng)上［8］。為此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步重視財(cái)會(huì)人員團(tuán)隊(duì)建設(shè)工作，積極引入高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。同時(shí)，醫(yī)院還需要圍繞會(huì)計(jì)核算新要求加強(qiáng)對(duì)財(cái)會(huì)人員的培訓(xùn)，進(jìn)而打造出一支高素質(zhì)的財(cái)會(huì)人員團(tuán)隊(duì)，為積極有效踐行醫(yī)保支付方式改革具體工作夯實(shí)人才基礎(chǔ)。

4 ? ? 結(jié)束語

醫(yī)保一直以來都是我國推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和提升國民整體身體素質(zhì)的重要舉措。醫(yī)保在很大程度上緩解了中低收入人群看病難和看病貴的問題，大大減輕了中低收入人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，切實(shí)保障了病患的就醫(yī)權(quán)益，并極大減少了經(jīng)濟(jì)問題帶來的諸多醫(yī)患糾紛。我國十分關(guān)注醫(yī)保制度改革及相關(guān)工作，在醫(yī)保方面的財(cái)政支持也在不斷增加。但是，財(cái)政支持與現(xiàn)實(shí)需求之間始終存在差距，其中不僅有醫(yī)院治療成本不斷提高這一原因，還有部分醫(yī)院成本管理工作不到位而導(dǎo)致資金浪費(fèi)的原因。為此，我國醫(yī)保支付方式改革工作就此展開。醫(yī)保支付方式改革旨在提高醫(yī)保資金使用效率，進(jìn)一步督促醫(yī)院及各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)自身管理與資源優(yōu)化配置，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。而在醫(yī)保支付方式改革背景下，公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作也受到了影響。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)保支付方式改革的實(shí)際情況，從自身出發(fā)，不斷加強(qiáng)管理和自身建設(shè)，做好會(huì)計(jì)核算工作，保障自身的合法權(quán)益。

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