何穎韜，顏建飛，李敏，盧偉業(yè)，陳方紅

30%～35%的女性不孕是因輸卵管阻塞及周圍粘連導(dǎo)致[1]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢性是不孕癥檢查中非常重要的一部分。腹腔鏡檢查、輸卵管染色試驗(yàn)和X線子宮輸卵管碘油造影（HSG）被公認(rèn)為是這方面的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在超聲儀器上的應(yīng)用和發(fā)展，超聲從二維跨越至三維、四維，可以顯示動(dòng)態(tài)立體的超聲影像[3]。四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）通過對(duì)比劑微泡的反射與盆腔組織信號(hào)清晰顯示輸卵管及宮腔的三維立體形態(tài)，提高診斷準(zhǔn)確性[4]。該技術(shù)具有良好的耐受性，且易于實(shí)施，它不僅可以評(píng)估輸卵管通暢性，檢測子宮腔異常；此外，這項(xiàng)技術(shù)還可以同時(shí)顯示卵巢和子宮肌層，避免電離輻射。本研究回顧性分析112 例經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查的不孕女性患者的臨床資料，評(píng)估4D-HyCoSy 聯(lián)合腹腔鏡通染液在輸卵管性不孕癥患者臨床應(yīng)用中的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用病例對(duì)照回顧性研究，選取2018 年6 月至2021 年8 月在麗水市中心醫(yī)院收治的輸卵管性不孕癥患者112 例，其中原發(fā)性不孕癥29 例，繼發(fā)性不孕癥83 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)干凈3～7 d，陰道清潔度I ～I(xiàn)I 度，月經(jīng)后未同房，體溫低于37.3 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急性和亞急性內(nèi)外生殖器炎癥；（2）體溫超過37.5 ℃；（3）嚴(yán)重全身性疾病不能忍耐手術(shù)；（4）妊娠期、產(chǎn)褥期、月經(jīng)期；（5）閉經(jīng)不除外妊娠；（6）產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6 周內(nèi)；（7）對(duì)比劑過敏；（8）生殖道惡性腫瘤。本研究得到了麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)科研倫理小組審核通過，所有患者均簽囑書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和試劑 采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀和經(jīng)陰道容積探頭RIC5-9D，頻率為5 ～9 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12 ～0.18；使用腹腔鏡系統(tǒng)（日本東京，奧林巴斯）。主要試劑包括Sono Vue 和亞甲基藍(lán)，在Sono Vue 制劑中注射5 ml 0.9%氯化鈉注射液，提前制備微泡懸浮液，造影前提取2 ml微泡懸液，與18 ml 0.9%氯化鈉注射液混合。亞甲基藍(lán)作為腹腔鏡檢查染料。

1.2.2 造影前準(zhǔn)備 檢查前半小時(shí)肌肉注射0.5 mg阿托品，并鼓勵(lì)患者排空膀胱。取截石位通過陰道超聲觀察子宮、雙側(cè)卵巢有無病變，確定病變的位置、可移動(dòng)性及盆腔積液的情況。會(huì)陰部消毒后，將一次性導(dǎo)管插入子宮腔，并用0.9%氯化鈉注射液將導(dǎo)管氣囊固定，通過超聲檢查證實(shí)氣囊放置在子宮腔內(nèi)。

1.2.3 4D-HyCoSy檢查 經(jīng)陰道容積探頭采用扇形角179°、容積角120°的3D 模型預(yù)掃查。調(diào)整探頭位置，直到可以掃描雙側(cè)子宮角和卵巢。確定適當(dāng)?shù)某上耋w積后，啟用4D-HyCoSy 模式，并顯示最大化感興趣區(qū)域。然后注入Sono Vue，采集4D 動(dòng)態(tài)圖像資料，包括子宮和輸卵管內(nèi)對(duì)比劑的流動(dòng)，以及卵巢周圍和盆腔內(nèi)微泡的分散情況。4D 后立即行3D 及2D 超聲掃查，觀察對(duì)比劑在子宮、卵巢、盆腔周圍的分布情況。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生隨后逐幀回放分析存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)圖像。

4D-HyCoSy 的輸卵管通暢類型[5]：（1）通暢，對(duì)比劑充滿宮腔，流至子宮角，通過輸卵管，最后在輸卵管傘端噴射；（2）阻塞，對(duì)比劑在還沒有填滿輸卵管的整個(gè)通道或從輸卵管的傘端出來之前就停止了流動(dòng)。卵巢周圍擴(kuò)散[6]分為4 級(jí)：I 級(jí)環(huán)狀擴(kuò)散（對(duì)比劑環(huán)繞卵巢邊緣超過2/3）；II級(jí)半環(huán)狀擴(kuò)散（對(duì)比劑環(huán)繞卵巢邊緣的1/2 至2/3）；III 級(jí)少于半環(huán)狀擴(kuò)散（對(duì)比劑包圍卵巢邊緣少于一半）；Ⅳ級(jí)無卵巢周圍擴(kuò)散。輸卵管傘端噴霧[6]分為3 級(jí)：（1）0 級(jí)：輸卵管傘端有噴霧；（2）1 級(jí)：輸卵管傘端有溢出物，但噴霧不明顯；（3）2 級(jí)：輸卵管傘端沒有溢出物。

1.2.4 腹腔鏡下通染液檢查 患者1 個(gè)月內(nèi)接受腹腔鏡通染液檢查。在氣管插管及全身麻醉后置入腹腔鏡評(píng)估盆腔，然后注入10 ～20 ml 亞甲基藍(lán)溶液，觀察輸卵管周圍是否有粘連來評(píng)估輸卵管周圍粘連，判斷輸卵管通暢情況和堵塞位置。輸卵管通暢性分為通暢（注射時(shí)染料從輸卵管傘端溢出）和阻塞（即使注射過程中施加壓力也不會(huì)從輸卵管傘端溢出）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；分類資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性結(jié)果 112 例不孕癥患者4D-HyCoSy后行腹腔鏡檢查（原發(fā)不孕癥29 例，繼發(fā)不孕癥83 例）。以腹腔鏡為參考標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞的敏感性為84.3%，特異性為85.2%，陽性預(yù)測值為82.7%，陰性預(yù)測值為86.7%，準(zhǔn)確性為84.8%，見表1。18 根輸卵管被誤診為阻塞，其中8 根被診斷為近端輸卵管阻塞；剩下的10 根輸卵管有增強(qiáng)但傘端無噴霧，包括8 根壺腹區(qū)發(fā)育不良，2 根壺腹區(qū)擴(kuò)大。16 根誤診為通暢，經(jīng)腹腔鏡顯示8 根近端阻塞，8 根遠(yuǎn)端阻塞。4D-Hy-CoSy 顯示40 根輸卵管近端梗阻，只有22 根符合，準(zhǔn)確性為55.0%；64 根輸卵管遠(yuǎn)端梗阻，其中50 根符合，準(zhǔn)確性為78.1%。4D-HyCoSy 檢查輸卵管通暢性典型病例見圖1。

圖1 4D-HyCoSy 檢查輸卵管通暢性的典型病例

表1 4D-HyCoSy 和腹腔鏡對(duì)輸卵管通暢性比較根

2.2 無輸卵管周圍粘連組和輸卵管周圍粘連組在傘端噴霧的比較 經(jīng)4D-HyCoSy 分級(jí)為0 級(jí)的輸卵管中，77.6%（73/94）經(jīng)腹腔鏡證實(shí)。1 級(jí)輸卵管中34.3%（12/35）為管周粘連，65.7%（23/35）顯示無粘連跡象。2 級(jí)輸卵管中72.6%（69/95）被證實(shí)存在管周粘連。無管周粘連組的傘端噴霧等級(jí)顯著低于管周粘連組（P ＜0.05），見表2。

表2 4D-HyCoSy 超聲指標(biāo)與腹腔鏡證實(shí)輸卵管周圍粘連的比較 根

2.3 無輸卵管周粘連組與輸卵管周粘連組卵巢周圍擴(kuò)散的比較 無輸卵管周粘連組的卵巢周圍擴(kuò)散等級(jí)顯著低于管周粘連組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

4D-HyCoSy 可以提供子宮和輸卵管的全面信息，具有快速、無輻射和可靠的優(yōu)勢[7]。其在門診即可進(jìn)行檢查，患者不適感小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，不需要鎮(zhèn)靜或麻醉。本研究結(jié)果顯示，4D-HyCoSy 的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為84.3%，85.2%，82.7%，86.7%。Lorincz 等[8]報(bào)告子宮輸卵管聲學(xué)造影與腹腔鏡通染液檢查的符合率為78.1%～90.9%。臨床上80%的輸卵管不孕是由輸卵管中段或遠(yuǎn)端梗阻引起的[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4D-HyCoSy與腹腔鏡在診斷輸卵管遠(yuǎn)端阻塞方面比近端阻塞一致性更好。Papaioannou 等[10]報(bào)道，女性確實(shí)會(huì)在腹腔鏡檢查顯示雙側(cè)輸卵管阻塞后懷孕。Ott 等[11]研究表明，選擇性輸卵管造影在預(yù)測近端輸卵管阻塞方面的準(zhǔn)確性優(yōu)于腹腔鏡和染色試驗(yàn)，但這兩種試驗(yàn)在預(yù)測遠(yuǎn)端輸卵管阻塞方面相當(dāng)，腹腔鏡通染液術(shù)在預(yù)測輸卵管周圍疾病方面優(yōu)于選擇性輸卵管造影。關(guān)于遠(yuǎn)端梗阻的假陰性患者，在子宮輸卵管造影中，增大的輸卵管可能被誤認(rèn)為是傘端。這種可能性為將來的研究提供了基礎(chǔ)：即通過觀察影像學(xué)特征和傘端噴霧的噴射速度來區(qū)分增大的輸卵管和輸卵管的傘端。

卵巢周圍擴(kuò)散和傘端噴霧與輸卵管周圍粘連有關(guān)。如果輸卵管通暢且沒有周圍粘連，對(duì)比劑會(huì)在卵巢周圍呈環(huán)狀快速擴(kuò)散。反之，如果輸卵管周圍粘連緊密，輸卵管的傘端幾乎不會(huì)噴霧。此外，由于粘連卵巢周圍的擴(kuò)散也會(huì)不均勻。

本研究也存在一定局限性。（1）本研究是單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)的偏倚不可避免。（2）樣本數(shù)據(jù)是由多人完成，檢查依賴于操作者，其技術(shù)難度使其具有誤差阻塞率；且對(duì)比劑逆流或者返流造成宮腔壓力下降，不足以顯示輸卵管。（3）不能顯示輸卵管內(nèi)部黏膜病變，且不能準(zhǔn)確判斷輸卵管通而不暢的嚴(yán)重程度。