李冬梅，何小波，沈演，王巧珍，陳安兒

新型冠狀病毒感染是病毒侵入人體呼吸道后導(dǎo)致的呼吸道傳染病，以發(fā)熱、乏力及干咳為主要表現(xiàn)。隨著疫情防控政策的改變，孕期感染新型冠狀病毒的臨床特點(diǎn)、妊娠及新生兒結(jié)局的探究已成為產(chǎn)科醫(yī)生需重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。近幾年國(guó)內(nèi)外孕期感染新型冠狀病毒后樣本量較小且研究期限短暫，還需要對(duì)孕婦及嬰兒進(jìn)行更多的研究。本研究擬通過(guò)觀察妊娠晚期新型冠狀病毒感染孕婦孕晚期及分娩時(shí)的臨床指標(biāo)，分析其妊娠及新生兒結(jié)局，為妊娠末期新型冠狀病毒感染后孕產(chǎn)婦分娩期診治提供臨床依據(jù)，從而合理管理分娩期及降低母兒預(yù)后不良結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究，按照國(guó)家新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）確診為新型冠狀病毒感染，收集2022 年12 月16 日至31 日寧波市婦女兒童醫(yī)院住院并分娩的患者（觀察組），同時(shí)調(diào)取本院分娩的其他孕婦，以相同匹配條件按照1∶1 匹配建立對(duì)照組。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組患者符合《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）知情同意；（3）分娩孕周≥37 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重妊娠期合并癥及并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦（妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病血糖控制不佳者、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積及其他可能影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎兒宮內(nèi)情況的疾?。?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 兩組孕婦分娩前的羊水指數(shù)，記錄分娩過(guò)程中羊水性狀。參照《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》中定義羊水性狀，I 級(jí)：羊水半透明，呈淡黃色或淡綠色，隱約可見胎脂和胎發(fā)；II級(jí)：羊水黃色或淡綠色，混濁不透明，不易看見胎脂和胎發(fā)；III 級(jí)：羊水呈黃色或深綠色，黏稠混濁不透明。兩組在分娩前化驗(yàn)肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）及血小板（PLT）情況。兩組孕婦在陰道分娩過(guò)程中發(fā)生胎兒窘迫、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)的例數(shù)；兩組新生兒分娩后的1、5 min Apgar 評(píng)分及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）入住率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 收集住院并入產(chǎn)房監(jiān)測(cè)產(chǎn)程的足月孕婦230 例，按照納入標(biāo)準(zhǔn)共75 例合并有新型冠狀病毒感染作為觀察組，對(duì)照組75 例，兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。2.2 兩組分娩期間各臨床指標(biāo)比較 觀察組孕婦分娩前羊水指數(shù)少于對(duì)照組，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均高于對(duì)照組，血小板計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。2.3 兩組分娩過(guò)程、妊娠及新生兒結(jié)局指標(biāo)比較觀察組在產(chǎn)程過(guò)程中胎兒窘迫發(fā)生率高于對(duì)照組，自然分娩成功率低于對(duì)照組，陰道助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，新生兒的住院率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組新生兒分娩后1 及5 min Apgar 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組分娩期間各臨床指標(biāo)比較

表3 兩組分娩過(guò)程、妊娠及新生兒結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

新型冠狀病毒感染部分患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和/或低氧血癥，更嚴(yán)重者快速進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒及凝血功能障礙等[1-2]，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[3-7]。目前對(duì)于新型冠狀病毒感染并沒有通過(guò)母嬰垂直傳播的證據(jù)，大部分調(diào)查發(fā)現(xiàn)病毒感染后不會(huì)通過(guò)母嬰垂直傳播[8-9]；但仍有極少數(shù)報(bào)道說(shuō)不能排除孕婦病毒感染后有發(fā)生垂直傳播的可能性，病毒導(dǎo)致胎盤的屏障功能下降，從而發(fā)生宮內(nèi)感染，目前尚無(wú)確切的證據(jù)證實(shí)以上結(jié)論[10-11]。新型冠狀病毒感染患者在痰標(biāo)本、肺泡灌洗液標(biāo)本、咽拭子或鼻咽拭子標(biāo)本中易查到病毒核酸，但是血液標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性的可能性很小，因此新型冠狀病毒感染通過(guò)母嬰垂直傳播的證據(jù)并不充分。有研究對(duì)9 例新型冠狀病毒感染孕婦進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)沒有確切證據(jù)證明感染新型冠狀病毒可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，亦沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)垂直傳播引起的胎兒感染。不過(guò)由于樣本量較小且研究期限短暫，還需要對(duì)孕婦及嬰兒進(jìn)行更多的研究[12]。隨著國(guó)家對(duì)新型冠狀病毒感染管理措施的改變，在新型冠狀病毒大流行的臨床中，發(fā)現(xiàn)妊娠末期孕婦感染后會(huì)導(dǎo)致孕婦分娩期一些臨床癥狀的改變。本文做了一些歸納性的總結(jié)及分析，希望能為孕婦感染新型冠狀病毒后對(duì)胎兒造成影響的機(jī)制提供前期的臨床資料，同時(shí)也能為新型冠狀病毒感染后產(chǎn)程的個(gè)性化管理及后續(xù)形成規(guī)范性治療提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)孕婦感染新型冠狀病毒后的臨床表現(xiàn)與普通人差異不大，大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性及肥胖人群等[1]。在本研究期間僅有1例重癥患者在發(fā)病后出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀且伴有全身多器官功能障礙，需要提前終止妊娠，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因病例數(shù)較少，本研究未列入觀察范圍。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕婦的發(fā)熱時(shí)間基本在2 d 左右，兩組孕婦一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），但觀察組分娩期的羊水指數(shù)及羊水渾濁發(fā)生率均高于對(duì)照組（均P ＜0.05），分析考慮妊娠末期新型冠狀病毒感染，孕婦持續(xù)發(fā)熱，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增加，脫水及耗氧增加，使得胎兒宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，這可能會(huì)導(dǎo)致胎兒的相對(duì)缺氧。盡管目前有限的研究表明胎兒宮內(nèi)感染的概率較小，但仍不能完全排除，如胎盤屏障被病毒破壞，胎兒通過(guò)垂直傳播后使其感染，使得胎兒缺氧加重，導(dǎo)致胎兒腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，造成羊水渾濁。羊水渾濁使得胎兒宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，尤其是分娩前體溫到39 ℃以上，對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)是有影響的，其可能會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧或胎動(dòng)異常，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧和胎死宮內(nèi)等可能。有研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染后會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血小板的下降及肝功能指標(biāo)上升[13]，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)感染孕婦的肝功能、膽汁酸明顯升高，血小板呈下降趨勢(shì)，從而更容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本文結(jié)果顯示觀察組分娩過(guò)程中胎兒窘迫、分娩過(guò)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)發(fā)生率均高于對(duì)照組（均P ＜0.05），這是因?yàn)樘簩m內(nèi)環(huán)境的改變及病毒感染后身體仍處于一個(gè)恢復(fù)期，產(chǎn)程過(guò)程中進(jìn)一步消耗體力及身體虛弱，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長(zhǎng)，不利于分娩，使得產(chǎn)程過(guò)程中更容易發(fā)生胎心改變，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及陰道手術(shù)助產(chǎn)。但也不能完全排除在新型冠狀病毒感染大流行時(shí)，因醫(yī)務(wù)人員的感染使得醫(yī)療資源大量衰竭，也可能導(dǎo)致在難產(chǎn)上處理欠缺，從而導(dǎo)致上述結(jié)果的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示兩組新生兒1、5 min Apgar 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這可能與產(chǎn)科醫(yī)師積極處理產(chǎn)程，掌握中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)機(jī)及分娩時(shí)新生兒醫(yī)師及時(shí)介入等有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)分娩期臨床癥狀的觀察發(fā)現(xiàn)在妊娠末期孕婦感染新型冠狀病毒后，有大部分胎兒存在相對(duì)缺氧的情況，但胎兒缺氧情況的發(fā)生是因孕婦病毒感染后導(dǎo)致胎兒垂直傳播還是孕婦代謝增加導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)相對(duì)缺氧，目前還不清楚。本研究通過(guò)對(duì)分娩期臨床指標(biāo)的觀察明確了新型冠狀病毒感染后胎兒宮內(nèi)情況發(fā)生了改變，也為下一步研究是否經(jīng)過(guò)母嬰垂直傳播提供支持；同時(shí)也為妊娠末期感染新型冠狀病毒后孕婦分娩方式的選擇、終止妊娠的時(shí)機(jī)、產(chǎn)程觀察及處理提供一些臨床證據(jù)，從而為制定有效臨床處理策略提供依據(jù)。