夏旻明，朱輝，段文彪

食管胃結(jié)合部腺癌是發(fā)生在食管與胃交界處的腺癌病變，其發(fā)病率近年來不斷升高，根據(jù)Siewert分型，可將其分為I 型、II 型和III 型，其中Siewert II型和III 型在臨床較為常見[1]。Siewert II/III 型分別為齒狀線以下1 ～2 cm 和齒狀線以下2 ～5 cm 的惡性腫瘤，手術切除是目前治療該疾病的主要方法，其中，最常用的是根治性近端胃切除雙通道重建術與全胃切除Roux-en-Y 重建術[2]。但是，臨床對以上兩種術式的療效仍存在一定爭議。因此，本研究對比根治性近端胃切除雙通道重建術與全胃切除Roux-en-Y 重建術治療Siewert II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波大學附屬人民醫(yī)院2019年3 月至2021 年3 月收治的97 例Siewert II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌患者，按照手術方法的不同，分為雙通道組（39 例）和全胃組（58 例）。納入標準：（1）病理活檢確診食管胃結(jié)合部腺癌，且均為早期癌[3]；（2）腫瘤直徑＜5 cm，在近端1/3 胃，未侵入食管下段；（3）患者知情并同意本研究。排除標準：（1）心、肺器官存在功能障礙；（2）腹腔積液嚴重；（3）存在胃腸手術史。雙通道組男28 例，女11 例；年齡40 ～58 歲，平均（47.7±5.0）歲；腫瘤類型：Siewert II 型29例，III 型10 例。全胃組男35 例，女23 例，年齡41～57 歲，平均（48.1±5.4）歲；腫瘤類型：Siewert II 型37 例，III 型21 例。兩組性別、年齡和腫瘤類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)寧波大學附屬人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉，在上腹正中作一切口，對患者的腹腔、腫瘤進行探查，清掃淋巴結(jié)（第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p 和11d組），將近端胃切除并移除標本。

雙通道組進行根治性近端胃切除雙通道重建術：于距屈氏韌帶20 cm位置將空腸切斷，上提遠端空腸，與食管進行端側(cè)吻合，在距吻合口約35 cm處行空腸-殘胃側(cè)-側(cè)吻合，然后往下15 cm 行空腸-空腸端-側(cè)吻合。

全胃組進行全胃切除Roux-en-Y 重建術：于距屈氏韌帶20 cm位置將空腸切斷，上提遠端空腸，與食管行端-側(cè)吻合，在距空腸-食管吻合口下方約40cm處行空腸、近端空腸行側(cè)-側(cè)吻合。

1.3 觀察指標（1）圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、首次排氣時間及住院時間。（2）并發(fā)癥情況：切口感染、吻合口出血、吻合口瘺和反流性食管炎等。（3）記錄術前，術后1、3 及6 個月，術后1、2年的血紅蛋白、白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本的t 檢驗；計數(shù)資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組術中出血量、排氣時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），雙通道組手術時間顯著長于全胃組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標

2.2 兩組并發(fā)癥比較 全胃組并發(fā)癥的總發(fā)生率（5.17%）與雙通道組（3.44%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.859，P ＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況例（%）

2.3 兩組各時間段的血紅蛋白水平比較 兩組術前、術后1、3 個月的血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；雙通道組術后6、12 個月及2 年的血紅蛋白水平均顯著高于全胃組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組各時間段的血紅蛋白水平g/L

2.4 兩組各時間段的白蛋白水平比較 兩組術前、術后1、3 個月的白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；雙通道組術后6、12 個月及2 年白蛋白水平均顯著高于全胃組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組各時間段的白蛋白水平g/L

3 討論

食管胃結(jié)合部腺癌的病因目前尚未明確，肥胖、飲食、幽門螺桿菌（HP）感染等均會導致發(fā)病，早期癥狀相對隱匿，導致患者就診時大多處于晚期[4-5]。大量的臨床、基礎研究均證實，Siewert II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌的病理改變、發(fā)病機制、治療方案及預后與遠端胃癌差異明顯[6]。臨床上，Siewert II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌患者常用手術治療[7]。但是，由于患者的解剖位置、臨床分期不同，加上淋巴引流通路復雜，因此手術方案仍存在諸多爭議，尚無統(tǒng)一的方案[8]。

全胃切除Roux-en-Y 重建術的效果顯著，是消化道重建的首選，但創(chuàng)傷大，不能提高患者的存活率，且可能發(fā)生貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[9]。根治性近端胃切除雙通道重建術既能達到根治效果，又保留了十二指腸通路，確保生理功能。

本研究對比根治性近端胃切除雙通道重建術與全胃切除Roux-en-Y 重建術治療Siewert II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌的療效，結(jié)果顯示：兩種術式患者的術中出血量、排氣時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），雙通道組手術時間顯著長于全胃組（P ＜0.05）；兩種術式患者術前、術后1、3 個月的血紅蛋白、白蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），雙通道組術后6、12 及2 年的血紅蛋白、白蛋白水平均顯著高于同期全胃組（均P ＜0.05）。究其原因：（1）食管與殘胃之間通過一段順行蠕動的空腸連接，可有效減少胃酸向食管反流，與傳統(tǒng)食管殘胃吻合相比，可大大降低術后反流性食管炎的發(fā)生率；（2）保留的殘胃有一定的儲袋功能，可增加術后患者進食量，有利于術后營養(yǎng)的改善。食物通過殘胃十二指腸通路刺激胰液膽汁等消化液的分泌，更加符合生理過程，有利于食物的消化吸收，且有利于改善Roux-en-Y 吻合常見的膽汁淤積等癥狀。

綜上所述，雙通道術式治療Siewert II/III 型食管胃結(jié)合部腺癌的安全性與全胃切除相仿，但雙通道術式術后患者遠期具有更高的血紅蛋白和白蛋白水平，早期的胃癌患者可以有選擇的應用根治性近端胃切除雙通道重建術。