林勝芬，林永強(qiáng)，王超超，蔡小巧

膿毒癥是臨床較常見的一種危重癥，發(fā)病率及死亡率均較高，主要是指感染因素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。膿毒癥患者并發(fā)癥較多，其中急性腎損傷（AKI）較為常見，40%～50%的膿毒癥患者并發(fā)AKI[2]。AKI 可加重膿毒癥患者病情，使其生活質(zhì)量下降，導(dǎo)致預(yù)后較差，同時(shí)也是造成老年膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，積極尋找可以預(yù)測老年膿毒癥并發(fā)AKI 患者的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)于及時(shí)調(diào)整診療方案具有重要作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮鈣黏蛋白（VE-Cad）、血管生成素2（Ang-2）與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。本研究探討VE-Cad、Ang-2 對(duì)老年膿毒癥并發(fā)AKI患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月至2022 年4 月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的98 例老年膿毒癥并發(fā)AKI患者作為研究對(duì)象，其中男57 例，女41例；年齡61 ～87 歲，平均（72.1±5.4）歲；AKI 分期：1 期48 例，2 期30 例，3 期20 例。根據(jù)患者28 d 治療結(jié)果分為生存組（n=30）和死亡組（n=68）。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥[4]及AKI[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整，年齡＞60 歲，對(duì)研究內(nèi)容知情，簽署同意書，且依從性良好者；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性中或自身免疫性疾病者，既往接受過腎臟手術(shù)或有腎臟疾病使者，入組前1 周內(nèi)使用過對(duì)腎毒性藥物者，膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用本院自制調(diào)查表收集患者性別，年齡，體質(zhì)量，是否合并冠心病、糖尿病、高血壓，舒張壓，收縮壓，并采用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測 采集患者入院次日清晨空腹靜脈外周血4ml，以轉(zhuǎn)速為3000r/min，離心半徑10cm離心機(jī)離心15 min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測VE-Cad、Ang-2 水平，試劑盒均夠自上海韻泰信息科技有限公司，收集好血清樣本后寄回上海韻泰信息科技有限公司進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)（1）生存組和死亡組的臨床資料及血清VE-Cad、Ang-2 水平；（2）不同AKI分組患者血清VE-Cad、Ang-2 水平；（3）評(píng)估VE-Cad、Ang-2 水平對(duì)老年膿毒癥并發(fā)AKI 患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)計(jì)量資料采用方差檢驗(yàn)；預(yù)測價(jià)值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與生存組臨床資料比較 生存組和死亡組在性別，年齡，體質(zhì)量，是否合并冠心病、糖尿病、高血壓，舒張壓，收縮壓，PaO2，PaCO2方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 死亡組與生存組血清VE-Cad、Ang-2 水平比較死亡組血清VE-Cad、Ang-2 水平均較生存組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組血清VE-Cad、Ang-2 水平比較

2.3 不同AKI 分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平比較 不同AKI分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平相比，3 期＞2 期＞1 期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同AKI 分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平比較

2.4 預(yù)測價(jià)值分析 血清VE-Cad、Ang-2 聯(lián)合預(yù)測老年膿毒癥并發(fā)AKI 患者預(yù)后的AUC 值為0.837（95%CI：0.751 ～0.923），高于VE-Cad、Ang-2 單獨(dú)預(yù)測的0.788（95%CI：0.697 ～0.879）、0.696（95%CI：0.572 ～0.819），見圖1。

圖1 VE-Cad、Ang-2 及聯(lián)合預(yù)測老年膿毒癥并發(fā)AKI 預(yù)后的ROC曲線圖

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要受到創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等因素刺激，導(dǎo)致患者體內(nèi)趨化因子及炎性因子過度表達(dá)，誘發(fā)機(jī)體過度炎癥反應(yīng)，造成凝血、免疫系統(tǒng)異常及代謝微循環(huán)障礙等[6]。膿毒癥患者病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)以低血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促、發(fā)熱、多器官功能衰竭等為主，患者病死率高達(dá)30%～70%。老年膿毒癥患者常并發(fā)AKI，增加治療難度，降低患者生活質(zhì)量，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估老年膿毒癥并發(fā)AKI 患者的預(yù)后，是提高救治成功率的關(guān)鍵。目前臨床常采用尿量及血肌酐等指標(biāo)對(duì)膿毒癥并發(fā)AKI 患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，但尿量容易受到多種因素感染，血肌酐敏感度不高，二者均無法準(zhǔn)確反映患者預(yù)后情況[8]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者體內(nèi)過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，造成微血管障礙，是膿毒癥并發(fā)AKI 的機(jī)制之一[9]。正常情況，血管內(nèi)皮細(xì)胞可維持血管內(nèi)外緩解的穩(wěn)定；當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞過度活化，導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞黏附，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，造成微血管功能障礙[10]。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清VE-Cad、Ang-2 水平均較生存組高，不同AKI 分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平相比，3 期＞2 期＞1 期（P ＜0.05）。這提示血清VE-Cad、Ang-2 水平在老年膿毒癥并發(fā)AKI 死亡患者中顯升高，且與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分析原因?yàn)椋篤E-Cad 是一種內(nèi)皮細(xì)胞特異性鈣黏蛋白，在維持血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能中發(fā)揮著重要作用[11]。VE-Cad 可激活Toll-樣受體4，刺激增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，增加血管通透性。當(dāng)VE-Cad 水平上升，導(dǎo)致與連環(huán)蛋白的連接狀態(tài)受損，損害內(nèi)皮屏障功能，增加血管通透性，造成微血管功能障礙，進(jìn)而損傷腎臟功能。Ang-2 屬于由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一種血管形成因子，在膿毒癥患者中呈高表達(dá)狀態(tài)，Ang-2 的釋放，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)及滲漏的發(fā)生，造成血管通透性增高，參與腎損傷過程[12]。另外，本研究采用ROC 曲線分析VE-Cad、Ang-2 及聯(lián)合預(yù)測老年膿毒癥并發(fā)AKI 預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示，血清VE-Cad、Ang-2 聯(lián)合預(yù)測老年膿毒癥并發(fā)AKI 患者預(yù)后的AUC 值明顯高于二者單獨(dú)檢測。這進(jìn)一步說明血清VE-Cad、Ang-2 水平聯(lián)合檢測對(duì)老年膿毒癥并發(fā)AKI 患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。