秦小玉,張艷飛,宋燕,婁衛(wèi)華,胡守森,高長輝

(1.鄭州市中心醫(yī)院 血管外科,河南 鄭州 450001;2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.咽喉頭頸外科;b.血管外科,河南 鄭州 450052)

成人咽喉部血管瘤是相對少見的良性腫瘤,而巨大的咽喉部血管瘤更為罕見[1]。咽喉部血管瘤在早期階段往往無明顯癥狀,但當咽喉部血管瘤體積增長到相當大時,就會引起呼吸困難、吞咽不利、嚴重出血等并發(fā)癥[2]。所以,巨大的咽喉部血管瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應當及時處理,不應被動等待觀察,以免引發(fā)不可控制的嚴重并發(fā)癥。臨床上關(guān)于咽喉部巨大血管瘤的治療尚無標準的治療方法。瘤體內(nèi)局部注射平陽霉素因其療效可靠、安全性有把握、操作簡便等優(yōu)勢,目前是咽喉部血管瘤比較常用的治療方法[3],但咽喉部巨大的血管瘤常常需要數(shù)次治療,不僅增加了患者的經(jīng)濟和心理壓力,而且隨著平陽霉素在患者體內(nèi)量的累積,出現(xiàn)藥物不良反應的風險也相應增加[4]。近年來,低溫等離子技術(shù)在咽喉領(lǐng)域廣泛開展,低溫等離子聯(lián)合平陽霉素注射治療咽喉部血管瘤也逐漸開展。本研究選取78例咽喉部巨大血管瘤患者為研究對象,分析低溫等離子聯(lián)合平陽霉素及生理鹽水注射治療咽喉部巨大血管瘤的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013年4月至2022年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科收治的78例咽喉部巨大血管瘤患者的臨床資料,其中接受平陽霉素注射配合低溫等離子消融治療的為對照組,接受低溫等離子消融聯(lián)合平陽霉素及生理鹽水注射治療的為觀察組,每組39例。對照組:女23例,男16例;年齡4～78歲,平均(44.26±17.27)歲;瘤體大小(3.2 cm×2.6 cm)～(5.1 cm×4.5 cm);血管瘤類型毛細血管瘤18例,海綿狀血管瘤21例。觀察組:女20例,男19例;年齡2～76歲,平均(44.26±17.27)歲;瘤體大小(3.2 cm×2.6 cm)～(5.1 cm×4.5 cm);血管瘤類型毛細血管瘤12例,海綿狀血管瘤27例。兩組患者的年齡、性別、血管瘤大小及血管瘤類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血管瘤在喉鏡下一般呈紫色、桑葚樣,MRI顯示血管瘤位于黏膜表面,主要位于咽側(cè)壁、披裂皺襞、杓區(qū)、舌根、軟腭、咽后壁、會厭舌面、環(huán)后區(qū)域等解剖區(qū)域。具體病變部位見表1。(1)入組標準:①經(jīng)電子喉鏡發(fā)現(xiàn)咽喉部巨大血管瘤;②病理分型屬于海綿狀血管瘤或毛細血管瘤[5]。(2)排除標準:①妊娠、哺乳期婦女;②有肺纖維化等嚴重的肺部疾病;③有較為嚴重的全身系統(tǒng)性疾病;④有嚴重的精神疾病;⑤曾經(jīng)對平陽霉素或者博來霉素過敏。

表1 血管瘤累及部位及出現(xiàn)次數(shù)

1.2 手術(shù)方法

對照組:患者取仰臥位,全身麻醉,支撐喉鏡下暴露術(shù)區(qū)。取臨床常用細頭皮針,剪去部分針柄,便于術(shù)中喉鉗夾持針柄進行操作,用5 mL注射器連接頭皮針,內(nèi)含有提前混合均勻的注射液[鹽酸利多卡因注射液(天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20133209)5 mL及注射用鹽酸平陽霉素(吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司,國藥準字H20123357)8 mg],針頭方向可根據(jù)具體操作用血管鉗進行適當調(diào)整。若不能在一個視野中完全暴露瘤體,選擇由下至上的順序邊治療邊后退支撐喉鏡,直到完全處理完畢。先于瘤體解剖學的下端開始進行藥物注射,由瘤體邊緣至中心多點注射,每個點注射大約1.0 mL,直至血管里組織變得腫脹且黏膜泛白,注射針眼處以腎上腺素棉球輕微壓迫后退出針頭,以減少藥物溢出。平陽霉素單次注射的總劑量不能超過8 mg。然后再用低溫等離子(成都美創(chuàng)公司低溫等離子射頻消融系統(tǒng)含配套刀頭,型號MC403)充分電凝瘤體表面(設置電凝止血級別為3檔),直至黏膜完全變白,仔細觀察無明顯出血后,退鏡結(jié)束手術(shù)。

觀察組:同樣采取仰臥位,全身麻醉,在支撐喉鏡下進行注射提前混合均勻的注射液(鹽酸利多卡因注射液5 mL及注射用鹽酸平陽霉素8 mg),平陽霉素不能完全覆蓋整個瘤體,剩余所有瘤體按照上述操作方法全部以生理鹽水繼續(xù)注射完畢,然后再聯(lián)合低溫等離子消融,方法同對照組。

1.3 觀察指標及療效評定

治療期間密切關(guān)注患者有無呼吸困難、大出血等緊急情況,同時觀察有無藥物過敏、發(fā)熱、胃腸道反應等癥狀。1、3、6個月及1 a復查喉鏡,并做血常規(guī)、肝功能、腎功能及胸部CT等相關(guān)檢查評估,根據(jù)切口恢復情況及有無瘤體殘留決定是否需二次手術(shù)或繼續(xù)觀察,術(shù)后隨訪1 a。根據(jù)電子喉鏡下瘤體大小及黏膜的色澤變化來評價治療效果,療效評定標準[6]:痊愈,即瘤體完全消失,黏膜色澤正常;顯效,即瘤體縮小50%以上,病變器官功能顯著改善,黏膜顏色接近正常;好轉(zhuǎn),即瘤體縮小<50%,血管瘤的顏色變淺;無效,即治療后血管瘤大小無明顯變化,或者僅有輕微的改善?？傆行蕿槿@效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

隨訪1 a,觀察組的治療有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)治療效果對比[n(%)]

2.2 圍手術(shù)期觀察指標

觀察組手術(shù)時間、切口愈合時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療指標對比

2.3 不良反應發(fā)生情況

治療期間兩組肺部CT、肝腎功能、凝血功能均無明顯異常,觀察組出現(xiàn)發(fā)熱1例,切口潰瘍1例;對照組發(fā)生發(fā)熱3例,切口潰瘍5例,對照組不良反應發(fā)生率(20.51%)高于觀察組(5.13%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.129,P=0.042)。

3 討論

血管瘤是一種發(fā)生于血管組織的良性腫瘤,以內(nèi)皮細胞增生為特征,有多種病理類型,出現(xiàn)在咽喉部的血管瘤以毛細血管瘤、海綿狀血管瘤為主[7]。小兒的血管瘤類型通常為毛細血管瘤,成人的常見類型為海綿狀血管瘤[8]。咽喉部血管瘤位置深,結(jié)構(gòu)復雜,手術(shù)創(chuàng)面瘢痕修復可能導致吞咽、發(fā)聲等功能障礙,所以在治療上需謹慎處理。較小的血管瘤癥狀通常不典型,不具有特異癥狀如異物感等,但是巨大的咽喉部血管瘤,一旦發(fā)生出血,會導致急性窒息死亡等嚴重后果[9]。咽喉部血管瘤的診斷主要依靠喉鏡檢查,病變深度依靠影像學檢查。目前,治療咽喉部較小血管瘤的方式包括血管瘤內(nèi)注射硬化劑、內(nèi)鏡下激光切除、咽喉部開放手術(shù)切除及口服藥物治療等[10],但是治療咽喉部巨大血管瘤的方法卻鮮有報道。

巨大的咽喉部血管瘤通常需要多次手術(shù)或多次注射硬化藥物。支撐喉鏡下局部注射平陽霉素是目前治療血管瘤的常用方法[11],平陽霉素屬于抗腫瘤藥物,是平陽霉素菌產(chǎn)生的博來霉素類抗生素,能抑制血管瘤內(nèi)皮細胞DNA的合成,促進內(nèi)皮細胞壞死,從而達到消退血管瘤的目的[12]。成人血管瘤多數(shù)為海綿狀血管瘤,瘤體內(nèi)血流緩慢,藥物與內(nèi)皮細胞有足夠的時間起作用,使細胞壞死、血栓形成、瘤體纖維化。然而隨著體內(nèi)累積劑量的增加,皮炎、肺纖維化等不良反應的發(fā)生風險也可能隨之增加。此外,多次手術(shù)治療也會增加患者的恐懼心理,嚴重者可能會拒絕復查、放棄治療。

近年來,低溫等離子技術(shù)在咽喉頭頸領(lǐng)域廣泛開展,改變了原有咽喉部血管瘤的治療方式。低溫等離子設備的工作原理是:使用超低頻率交流電激發(fā)生理鹽水形成等離子體,該等離子體在低溫(40～70 ℃)可作用于血管瘤的瘤體,打斷血管瘤細胞間的分子鍵并使之汽化,形成切割和消融的效果,術(shù)中消融、切削、吸引和止血同步完成,使手術(shù)時間縮短[13-14]。張楠楠等[15]報道了低溫等離子沿邊界完整切除咽喉部血管瘤取得良好的手術(shù)效果,但未描述血管瘤的大小,考慮到在關(guān)鍵位置上巨大的血管瘤完整切除可能導致大出血、聲帶麻痹、喉腔狹窄、食管入口狹窄等并發(fā)癥,所以認為完整切除術(shù)不太適合關(guān)鍵位置的巨大咽喉部血管瘤。等離子的直接損傷或熱輻射損傷可能引起喉返神經(jīng)功能障礙或前后聯(lián)合、食管入口粘連狹窄,導致聲嘶及呼吸困難、吞咽困難[16],所以對環(huán)杓關(guān)節(jié)附近、杓間區(qū)、前聯(lián)合、環(huán)后區(qū)等關(guān)鍵位置的血管瘤不建議長時間使用低溫低離子消融處理。本研究采用平陽霉素及生理鹽水注射聯(lián)合等離子低溫消融,縮短了術(shù)中低溫等離子使用時間,78例患者均未出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙、呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥。

任芳芳等[17]報道了雙極電凝聯(lián)合平陽霉素治療血管瘤需要1～2次。許雯等[18]報道了單純平陽霉素治療咽喉部血管瘤需要1～4次,平均2.13次。但這些報道中并未說明血管瘤的大小,因此可以推測隨著血管瘤直徑的增加,上述方案的治療次數(shù)也應有所上升。本研究觀察組接受低溫等離子聯(lián)合平陽霉素及生理鹽水注射治療,結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組,且多數(shù)可1次手術(shù)即達到治愈的效果。觀察組治療過程中手術(shù)時間及術(shù)后恢復時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組。表明低溫等離子聯(lián)合平陽霉素及生理鹽水注射治療咽喉部巨大血管瘤的臨床效果確切,且不良反應少。分析原因,對照組平陽霉素單次注射的總劑量不能超過8 mg,平陽霉素不能完全覆蓋咽喉部巨大血管瘤整個瘤體,未被平陽霉素覆蓋的瘤體直接給予低溫等離子消融,會造成治療過程中瘤體出血較多、手術(shù)視野不清、周圍組織刺激損傷較多等情況,間接導致術(shù)中手術(shù)時間及術(shù)后恢復期延長。觀察組首先接受平陽霉素8 mg局部注射,未被平陽霉素覆蓋的瘤體給予生理鹽水注射,同樣可以使瘤體腫脹、泛白,雖然生理鹽水本身并無破壞血管瘤內(nèi)皮細胞的作用,但是可以擠壓排空海綿狀血管瘤內(nèi)的血液,再聯(lián)合低溫等離子消融,使術(shù)中出血量減少,視野清晰,治療過程中低溫等離子可精準消融已經(jīng)腫脹泛白的瘤體,縮短了手術(shù)時間及患者術(shù)后恢復時間。周圍組織刺激損傷較少,術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲出減少,也減輕了患者術(shù)后痰中帶血情況及術(shù)后因局部損傷吸收引起的發(fā)熱,降低了術(shù)后不良反應的發(fā)生率,治療次數(shù)的減少也大大降低了患者的經(jīng)濟與心理負擔。然而在治療過程中能否將生理鹽水完全代替平陽霉素聯(lián)合低溫等離子射頻消融治療咽喉部巨大血管瘤還缺乏相關(guān)研究佐證,該治療方案的長期效果也有待后續(xù)觀察總結(jié)。

4 結(jié)論

低溫等離子與平陽霉素及生理鹽水聯(lián)用治療咽喉部巨大血管瘤的效果良好,操作簡單,術(shù)后不良反應發(fā)生率低,為治療咽喉部巨大血管瘤提供了思路,值得臨床嘗試及推廣。