高文龍,魏曉永,劉茜,耿曉媛,孫娜,常鵬凌

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450052)

腹橫肌平面阻滯 (transversus abdominis plane block,TAP)作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分已廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)[1]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)是一種后腹壁阻滯,應(yīng)用于腹部手術(shù)、髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等[1-2]。QLB的鎮(zhèn)痛效果腹部手術(shù)中已得到證實[3]。兩種區(qū)域阻滯哪種更適合腹部手術(shù)尚有爭議,因此,本文采用meta分析的方法比較QLB與TAP在腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為從建庫至2022年10月。英文檢索詞:quadratus lumborum block、transversus abdominis plane block、abdominal operation。中文檢索詞:腰方肌阻滯、腹橫筋膜阻滯、腹部手術(shù)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機對照試驗;(2)研究對象為不限種族、性別、身高、體重的腹部手術(shù)患者;(3)包含QLB與TAP兩種神經(jīng)阻滯方式的比較。除以上3條外,文章內(nèi)容最少包含如下任意1項:術(shù)后各時點的疼痛評分,包括使用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)對術(shù)后疼痛進行評估;術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡當(dāng)量的阿片類藥物的消耗量;不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生率;術(shù)后下床活動時間、首次排氣時間及住院時間。

排除重復(fù)發(fā)表,無全文、數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯誤的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

針對標(biāo)題和摘要的篩選以及隨后的全文篩選由2位作者獨立進行,如果出現(xiàn)分歧或沖突,2位作者與第3位作者進行討論并最終達成共識。數(shù)據(jù)提取:作者姓名、出版年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊標(biāo)準(zhǔn)對文獻質(zhì)量進行評價,結(jié)果以“低風(fēng)險”“不清楚”“高風(fēng)險”來表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,計數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)及95% CI表示。對納入的研究采用卡方檢驗,并根據(jù)P和I2的值進行異質(zhì)性評估,若P>0.10,I2<50%,則被認(rèn)為異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型進行分析;否則認(rèn)為結(jié)果存在異質(zhì)性,采用隨機效應(yīng)模型進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果

最終納入11篇文獻[4-14],共納入825例患者,其中QLB組405例,TAP組420例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

納入研究的基本特征見表1,偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究風(fēng)險偏倚圖

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1疼痛評分

納入的文獻中4篇[5-6,12,14]通過VAS評估疼痛,3篇[4,8,13]通過NRS評估疼痛,2篇[12-13]報道了術(shù)后2 h患者的靜態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.190)(圖3)。2篇文獻[12-13]報道了術(shù)后4 h患者的靜態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.290)(圖3)。7篇文獻[5-6,8,11-14]報道了術(shù)后6 h患者的靜態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.070)(圖3)。6篇文獻[5-6,8,11-12,14]報道了術(shù)后12 h患者的靜態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.080)(圖4)。7篇文獻[5-6,8,11-14]報道了術(shù)后24 h患者的靜態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)(圖4)。3篇文獻[5,13-14]報道了術(shù)后48 h患者的靜態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)(圖4)。5篇文獻[5-6,8,11,14]報道了術(shù)后12 h患者的動態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.100)(圖5)。3篇文獻[5,13-14]報道了術(shù)后48 h患者的動態(tài)疼痛評分,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)(圖5)。

圖3 術(shù)后2、4和6 h靜態(tài)疼痛評分

圖4 術(shù)后12、24和48 h靜態(tài)評分

圖5 術(shù)后12和48 h動態(tài)疼痛評分

2.3.2阿片類藥物用量

7篇文獻[6-8,10,12-14]報道了術(shù)后24 h患者阿片類藥物的用量,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)(圖6)。

圖6 術(shù)后24 h阿片類藥物用量

2.3.3不良反應(yīng)發(fā)生率

10篇文獻[4-11,13-14]報道了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)(圖7)。5篇文獻[4-5,10-11,13]報道了術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率,結(jié)果QLB組與TAP組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.160)(圖7)。

圖7 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

2.3.4術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2篇文獻[5,7]報道了術(shù)后下床的時間,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。2篇文獻[5,7]報道了術(shù)后首次排氣的時間,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)(圖8)。3篇文獻[5,7-8]報道了術(shù)后住院時間,結(jié)果顯示QLB組與TAP組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)(圖8)。

圖8 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2.4 發(fā)表偏倚

現(xiàn)以術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的報道做漏斗圖進行分析,所納入的文獻在圖中基本分布對稱,顯示可能存在較小的偏倚(圖9)。

圖9 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

疼痛是術(shù)后常見的現(xiàn)象,也是影響患者預(yù)后的重要因素之一[15]。單一的阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛有很多局限性,如出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足,需要多次補救鎮(zhèn)痛,大量的阿片類藥物會引起患者出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、鎮(zhèn)靜過度甚至呼吸抑制等危及生命的并發(fā)癥[16-17]。相比之下,隨著超聲技術(shù)的引入,區(qū)域阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的有效方法之一,不僅可以緩解術(shù)后疼痛,還可以避免阿片類藥物相關(guān)的并發(fā)癥,從而降低術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險[18]。因此區(qū)域阻滯成為越來越多外科手術(shù)后可行的鎮(zhèn)痛選擇。

本研究中納入的11篇文獻中,4篇[5-6,12,14]采用VAS對疼痛進行評估,3篇[4,8,13]采用NRS對疼痛進行評估,VAS與NRS兩種疼痛評估工具,使用方法相似,而且分值均為0～10分,其中0分代表無疼痛,10分代表極度疼痛,因此統(tǒng)一使用“疼痛評分”來代表兩種評估疼痛的方式[19-21]。研究結(jié)果顯示QLB組與TAP組術(shù)后2、4、6、12 h的靜態(tài)疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后24、48 h的靜態(tài)疼痛評分及48 h的動態(tài)疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能為TAP是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的潛在腔隙間,可對支配前腹壁神經(jīng)T7～T12的傳導(dǎo)進行阻滯[22],從而降低術(shù)后腹壁切口的疼痛,但對內(nèi)臟痛效果甚微[23]。而QLB是一種相對較新的區(qū)域阻滯,通過胸腰筋膜使局部麻醉藥物向椎旁擴散,可以阻滯胸腰筋膜上的交感神經(jīng),從而抑制內(nèi)臟痛[24]。該結(jié)論在尸體研究報告中也得到證實,將染料注射在腰方肌周圍,可見染料擴散到胸腰椎旁間隙,并集聚在交感神經(jīng)周圍[25]。所以,QLB較TAP阻滯持續(xù)的時間更長,鎮(zhèn)痛更充分。并且在一些研究中,將QLB用于各種腹部手術(shù)中,均取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果[1,26]。在一項關(guān)于QLB對各種腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的薈萃分析中也報道了類似的結(jié)果[3]。術(shù)后阿片類藥物用量也是評價術(shù)后疼痛效果的一項重要指標(biāo),結(jié)果顯示QLB組術(shù)后24 h阿片類藥物用量比TAP組少,進一步驗證了QLB較TAP術(shù)后鎮(zhèn)痛更充分。

惡心嘔吐是阿片類藥物的不良反應(yīng)之一,可導(dǎo)致電解質(zhì)失調(diào)、住院時間延長等[27],而且阿片類藥物可直接抑制術(shù)后腸道運動,延長其恢復(fù)時間等[28]。本研究結(jié)果顯示,QLB組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低,術(shù)后下床時間、首次排氣時間及住院時間縮短,說明QLB鎮(zhèn)痛確切,減少了術(shù)后阿片類藥物的用量,從而減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,并且加快了腸道功能的恢復(fù),減少了住院時間。兩者在皮膚瘙癢方面,無明顯差異。

4 小結(jié)

meta分析結(jié)果顯示:QLB延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,效果完善,不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較低,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短。本meta分析存在一定的局限性:(1)目前關(guān)于QLB與TAP術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少,本研究僅納入11篇研究,未來仍需納入更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗,從而得到證據(jù)強度更高的結(jié)論;(2)局麻藥劑量、手術(shù)種類及疼痛程度等使其存在一定異質(zhì)性,使得部分?jǐn)?shù)據(jù)異質(zhì)性偏高。