吳紅艷

四川現(xiàn)代醫(yī)院腎內(nèi)科，四川成都 610000

心肌病所致心力衰竭者，疾病進(jìn)展過程中有接近30%可能并發(fā)慢性的腎功能不全甚至腎功能衰竭，因心臟功能的衰竭而導(dǎo)致腎臟血流灌注不足[1]，出現(xiàn)腎臟功能損傷，誘發(fā)腎功能的衰竭，造成對(duì)患者身體健康甚至生命安全的負(fù)面影響[2]。針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)慢性腎功能衰竭的治療，血液透析不失為一種起效迅速且效果可靠的方法[3]。研究提示，血液透析治療心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭可有效改善水鈉潴留，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低機(jī)體代謝產(chǎn)物，進(jìn)而促進(jìn)患者生命體征恢復(fù)正常，同時(shí)改善心臟功能[4]。但血液透析應(yīng)用于心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭目前臨床尚處于探索階段，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇2020年9月—2023年1月四川現(xiàn)代醫(yī)院收治的心肌病所致心力衰竭并發(fā)慢性腎臟功能衰竭患者80例為研究對(duì)象，總結(jié)近年針對(duì)該類患者實(shí)施血液透析的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的心肌病所致心力衰竭并發(fā)慢性腎臟功能衰竭患者80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組中男26例，女14例；年齡55~76歲，平均（63.6±5.1）歲；原發(fā)心肌病類型：擴(kuò)心肌者28例（70.0%），缺血性心肌病者4例(10.0%)，風(fēng)濕性心臟病者8例（20.0%）。對(duì)照組中男25例，女15例；年齡55~76歲，平均（63.0±5.0）歲；原發(fā)心肌病類型：擴(kuò)心肌者24例（60.0%），缺血性心肌病者6例(15.0%)，風(fēng)濕性心臟病者10例（25.0%）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)，入組前均與患者簽署入組同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷患有不同類型心肌病、明確發(fā)生心力衰竭，同時(shí)合并慢性腎臟功能衰竭者；精神狀況正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患無法配合規(guī)律治療者；臨床資料不完整者；嚴(yán)重呼吸功能障礙、凝血功能障礙者；血透透析相關(guān)禁忌證者；并發(fā)急性心肌梗死者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施單純內(nèi)科保守治療。使用藥物為硝普鈉（國藥準(zhǔn)字H11021635；規(guī)格：50 mg/支）擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜劑減少機(jī)體氧耗，地高辛（國藥準(zhǔn)字H44020381；規(guī)格：0.062 5 mg/片）提高心臟收縮能力，呋塞米（國藥準(zhǔn)字H23021141；規(guī)格：20 mg/支）減少機(jī)體水鈉潴留，并注意維持機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡，做好出入水量記錄等，連續(xù)治療并觀察4周為1個(gè)療程。

觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用血液透析治療。使用血液透析機(jī)為4008型透析機(jī)（德國費(fèi)森尤斯公司提供），透析器為聚砜膜F60，設(shè)定透析有效面積為1.3 m2，并使用鈉濃度為140 mmol/L的碳酸氫為透析液，治療過程中控制流量為500 mL/min，血流量為100~200 mL/min，設(shè)定透析時(shí)間為4 h，超濾量為2 000~3 000mL，所有患者入組后治療前3 d進(jìn)行透析，1次/d，隨后每間隔1 d進(jìn)行1次透析，治療1周后則改為每周進(jìn)行3次透析治療，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療1周期后心臟彩超指標(biāo)、兩組治療過程中心房腦鈉肽水平變化，分析兩組治療7 d后腎功能指標(biāo)變化趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, EF）及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間，以及兩組整體救治成功率。

心臟彩超主要觀察左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter,LVESD），并測(cè)定EF的變化情況；心房腦鈉肽正常值<200 mg/L；腎功能主要測(cè)定血尿素氮與肌酐變化；腎功能恢復(fù)時(shí)間為較治療之前指標(biāo)相對(duì)恢復(fù)超過50%以上；救治成功出院指患者經(jīng)過臨床救治后達(dá)到醫(yī)囑出院標(biāo)準(zhǔn)，并給與順利出院。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟彩超指標(biāo)比較

治療1周期后，觀察組LVEDD、LVESD水平低于對(duì)照組，EF水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者心臟彩超指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者心臟彩超指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值LVEDD（mm）45.7±5.5 53.5±6.9 5.591<0.001 LVESD（mm）38.5±4.1 42.2±6.5 3.045<0.001 EF（%）58.5±5.4 50.1±3.2 8.464<0.001

2.2 兩組患者心房腦鈉肽水平比較

治療前兩組心房腦鈉肽水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、7 d后，觀察組心房腦鈉肽水平低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者心房腦鈉肽水平比較[(±s)，mg/L]

表2 兩組患者心房腦鈉肽水平比較[(±s)，mg/L]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值治療前881.7±141.1 890.8±142.7 0.288 0.775治療3 d后455.7±36.9 789.8±145.0 14.123<0.001治療7 d后298.2±40.9 639.4±58.2 30.336<0.001

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療7 d后，觀察組尿素氮和肌酐水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值尿素氮（mmol/L）11.9±2.4 36.6±6.5 22.546<0.001肌酐（μmol/L）118.5±8.1 436.5±35.9 54.649<0.001

2.4 兩組患者EF及腎功能恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組EF及腎功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者EF及腎功能恢復(fù)時(shí)間比較[(±s)，d]

表4 兩組患者EF及腎功能恢復(fù)時(shí)間比較[(±s)，d]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值EF 7.9±2.4 15.6±3.5 11.475<0.001腎功能8.1±2.6 10.9±3.1 4.377<0.001

2.5 兩組患者整體救治成功率比較

觀察組救治成功出院者39例（97.5%），對(duì)照組救治成功出院者31例（77.5%），觀察組救治成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314，P=0.007）。

3 討論

心肌病所致心力衰竭患者在病程進(jìn)展過程中可能并發(fā)腎功能衰竭，研究提示此比例為35%及以上，甚至接近60%[5-6]。而常規(guī)的內(nèi)科藥物針對(duì)心肌病的抗心力衰竭干預(yù)效果多不理想，當(dāng)腎功能衰竭無法得到及時(shí)有效糾正，可能誘發(fā)多器官功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡。血液透析治療為針對(duì)腎功能衰竭最常用的方法，可通過凈化裝置進(jìn)行機(jī)體物質(zhì)交換而清除代謝產(chǎn)物，維持機(jī)體水電解質(zhì)酸堿平衡，達(dá)到人工腎功能替代的目的[7]。但血液透析治療對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性具有較高要求，同時(shí)對(duì)操作人員的技術(shù)亦提出更高要求[8]。

心肌病所致心力衰竭者，機(jī)體交感神經(jīng)活性明顯增強(qiáng)，進(jìn)而引起血管緊張素-腎素分泌增多[9]，此類心肌病心力衰竭并發(fā)慢性腎功能衰竭者，可出現(xiàn)明顯的水電解質(zhì)酸堿失衡[10]。此時(shí)進(jìn)行及時(shí)的血液透析治療，對(duì)維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡有積極意義，而且在進(jìn)行血液透析治療過程中還可有效清除血液中大、中、小分子代謝產(chǎn)物，通過超濾形式則可緩慢且連續(xù)地清除體內(nèi)多余的水分，緩解心力衰竭所致的水鈉潴留，與此同時(shí)對(duì)清除部分代謝性神經(jīng)、體液因子，減輕心臟負(fù)擔(dān)亦有一定價(jià)值。

針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭者，本研究對(duì)照組實(shí)施常規(guī)藥物治療，觀察組則應(yīng)用血液透析治療，比較兩組治療1周期后心臟彩超指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療1周期后，觀察組LVEDD、LVESD水平均低于對(duì)照組，EF水平高于對(duì)照組（P<0.05）?；刂镜萚11]針對(duì)心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭者應(yīng)用血液透析治療后，發(fā)現(xiàn)其LVEDD及LVESD水平基本恢復(fù)正常，同時(shí)EF水平接近60%，兩者結(jié)果具有一致性。提示針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭者應(yīng)用血液透析治療，對(duì)改善心臟功能有一定價(jià)值。另外比較兩組心房腦鈉肽水平水平發(fā)現(xiàn)，治療3、7 d后，觀察組心房腦鈉肽水平顯著低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P<0.05）。韓曉文[12]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血液透析治療后，心房腦鈉肽水平在治療后72 h左右恢復(fù)正常，其水平基本控制在（298.2±40.9）mg/L。說明針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者，應(yīng)用血液透析治療，可顯著降低心衰相關(guān)內(nèi)分泌因子，降低心力衰竭，改善心功能。同時(shí)比較兩組治療7 d后腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組尿素氮和肌酐水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。證明針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者，應(yīng)用血液透析治療，可顯著改善患者腎臟功能。以上結(jié)果與吳智慧等[13]研究證實(shí)，心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭者應(yīng)用血液透析治療1周后，尿素氮恢復(fù)至（11.0±2.5）mmol/L，肌酐恢復(fù)至（120.±8.0）μmol/L的結(jié)果相符。觀察組EF及腎功能恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。進(jìn)一步說明針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者，應(yīng)用血液透析治療，對(duì)促進(jìn)并維持患者心臟功能和腎臟恢復(fù)早期恢復(fù)正常，有一定價(jià)值。最后發(fā)現(xiàn)，觀察組救治成功出院比例高于對(duì)照組（P<0.05）。整體上證明了針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者，應(yīng)用血液透析治療的臨床有效性。此結(jié)果與郭少鳴等[14]研究稱針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者，應(yīng)用血液透析治療其臨床有效性達(dá)到95%的結(jié)果相一致。

針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者，血壓透析治療有效地維持了患者血流動(dòng)力學(xué)等穩(wěn)定，同時(shí)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，尤其是尿素氮和肌酐[15]，另外還對(duì)維持心臟功能、減少心衰相關(guān)因子分泌水平有積極意義[16-17]。另外還可連續(xù)、平穩(wěn)、緩慢地維持水電解質(zhì)酸堿平衡[18]，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低心臟前后負(fù)荷[19-20]。

綜上所述，針對(duì)心肌病所致心力衰竭并發(fā)腎功能衰竭患者應(yīng)用血液透析治療，可快速改善心臟功能，清除腎臟代謝產(chǎn)物，確保臨床治療效果。