戴 斌,曾穎鷗,喬 弟,鄔云龍,王 勐,王 強

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院胸外科,上海 201318

肺癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤,具有發(fā)病率和病死率均較高等特點,其病死人數(shù)在惡性腫瘤死亡人數(shù)中占比最多,嚴重威脅患者的生命安全。肺癌中絕大部分為非小細胞肺癌,由于缺乏早期的典型癥狀和敏感的診斷指標,在確診時往往已經(jīng)發(fā)展至中晚期,對患者的預(yù)后極為不利[1]?；熀头暖熓侵委熗砥诜伟┑闹匾侄?經(jīng)濟實用,但療效并不理想。經(jīng)皮微波熱消融療法是近些年來發(fā)展起來的新型治療方法,具有效果顯著,微創(chuàng)和并發(fā)癥低等優(yōu)勢,被廣大患者所接受[2]。血清學(xué)指標在肺癌診斷、治療效果和預(yù)后評估方面仍具有不可替代的作用。巨噬細胞抑制因子1(MIC-1)是肺癌的特異性指標,參與了肺癌的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移等過程,同時也是評估預(yù)后的指標之一[3];Lemur酪氨酸激酶3(LMTK-3)是酪氨酸激酶的一種亞型,參與了細胞信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo),在肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用[4];胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白7(IGFBP-7)是一種抑制腫瘤細胞增殖的細胞因子,對腫瘤發(fā)生、發(fā)展具有重要的抑制作用[5]。本研究通過檢測晚期肺癌患者血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平,觀察其在消融聯(lián)合化療方案治療后的變化及其在預(yù)后評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年6月在本院就診的晚期肺癌患者95例為肺癌組,其中男50例,女45例;年齡45～75歲,平均(61.20±8.97)歲;病灶部位:周圍型54例,中央型41例;腫瘤類型:腺癌43例,非腺癌52例;腫瘤最大徑:>4 cm 48例,≤4 cm 47例。納入標準:預(yù)計生存期超過3個月;經(jīng)支氣管鏡下活檢確診為非小細胞肺癌;Karnofsky功能狀態(tài)評分在60分以上。排除標準:合并其他部位惡性腫瘤;臨床資料不完整;存在凝血功能障礙;既往有放療、化療史;存在心、肝、腎等重要臟器功能不全;伴有嚴重基礎(chǔ)疾病;存在智力低下或者精神性疾病。選擇同期在本院就診的健康體檢者45例為健康對照組,其中男23例,女22例;年齡47～77歲,平均(60.89±7.11)歲。兩組年齡和性別等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2018-周醫(yī)-0153)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有晚期肺癌患者采用經(jīng)皮微波熱消融療法治療,完成后1周內(nèi)進行化療。經(jīng)皮微波熱消融療法:術(shù)前常規(guī)檢查,明確穿刺點、穿刺角度和進針的深度,在局部麻醉滿意后,插入微波穿刺針,并進行CT檢查,確定針尖位置準確后,在進針的皮膚部位固定穿刺針,連接微波管和生理鹽水進出管進行消融,一般持續(xù)時間為12～20 min,功率為30～45 W,治療結(jié)束后再次進行CT復(fù)查,觀察病灶殘存情況?；煼桨?根據(jù)腫瘤類型不同采取不同的化療方案,對于腺癌患者采用培美曲塞聯(lián)合順鉑方案治療,第1～3天順鉑按照75 mg/m2靜脈滴注,第1天采用培美曲塞500 mg/m2靜脈滴注。對于鱗癌患者采用吉西他濱聯(lián)合順鉑(GP)方案治療,第1～3天順鉑按照75 mg/m2靜脈滴注;第1、8天吉西他濱按照1 000 mg/m2靜脈滴注。21 d為一個治療周期,連續(xù)4個周期為一個療程。

1.2.2療效評估 患者療程結(jié)束后進行療效評估,可見的腫瘤全部消失,臨床癥狀消失至少4周以上為完全緩解(CR);腫瘤病灶體積縮小50%以上,臨床癥狀消失4周以上,無新病灶出現(xiàn)為部分緩解(PR);腫瘤病灶縮小25%～50%,無新病灶出現(xiàn)為穩(wěn)定(SD);腫瘤體積縮小<25%,或者腫瘤出現(xiàn)增大,為進展(PD)。

1.2.3隨訪 患者治療后通過門診復(fù)查、微信、QQ和電話等方式均得到隨訪,隨訪截止日期為2022年7月30日,所有患者隨訪1年以上,死亡是其終點事件。患者治療后第1年3個月隨訪一次,第2年6個月隨訪一次。

1.2.4血液標本收集 患者入院后和化療一個療程結(jié)束后抽取肘靜脈血約5 mL,在室溫下靜置約20 min,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,去上清液約3 mL,放置在-80 ℃的冰箱中待測,采用酶聯(lián)免疫吸附試檢測血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平,嚴格按照試劑盒說明書操作,試劑盒購自邁克生物股份有限公司。

1.3觀察指標 觀察肺癌組和健康對照組血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平的變化;比較晚期肺癌患者治療前后和不同療效患者血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平的變化,并對影響預(yù)后的因素進行單因素和多因素分析;分析治療前血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平在預(yù)測晚期肺癌治療后發(fā)生死亡中的效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平變化 肺癌組治療前后血清MIC-1和LMTK-3水平均明顯高于健康對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);肺癌組血清MIC-1和LMTK-3水平較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肺癌組治療前后血清IGFBP-7水平明顯低于健康對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后肺癌組血清IGFBP-7水平較治療前明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平的變化

2.2不同療效晚期肺癌患者治療前血清MIC-1、LMTK-3、IGFBP-7水平比較 療程結(jié)束后晚期肺癌患者出現(xiàn)CR+PR 66例,SD+PD 29例,SD+PD晚期肺癌患者治療前血清MIC-1和LMTK-3水平明顯高于CR+PR晚期肺癌患者,血清IGFBP-7水平明顯低于CR+PR晚期肺癌患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同療效晚期肺癌患者治療前血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平比較

2.3晚期肺癌患者預(yù)后的單因素分析 所有患者均成功隨訪1年以上,死亡23例,存活72例。死亡患者中腺癌和腫瘤最大徑>4 cm患者比例,治療前血清MIC-1和LMTK-3水平明顯高于存活患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而死亡患者治療前血清IGFBP-7水平明顯低于存活患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 晚期肺癌患者預(yù)后的單因素分析(n或

2.4晚期肺癌患者預(yù)后的多因素分析 將單因分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量,進行賦值:腫瘤類型(腺癌=1,非腺癌=0)、腫瘤最大徑(>4 cm=1,≤4 cm=0)、血清MIC-1(>1 909.59 pg/mL=1,≤1 909.59 pg/mL=0)、LMTK-3(>16.41 ng/mL=1,≤16.41 ng/mL=0)和IGFBP-7(>24.54 ng/L=1,≤24.54 ng/L=0),進行多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)治療前血清MIC-1和LMTK-3水平升高,IGFBP-7水平降低是晚期肺癌患者治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 晚期肺癌患者預(yù)后的多因素分析

2.5治療前血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平預(yù)測晚期肺癌患者治療后發(fā)生死亡的效能 根據(jù)是否發(fā)生死亡將指標進行二元Logistic回歸分析,得到方程Y=0.004×XMIC-1+0.29×XLMTK-3-0.35×XIGFBP-7-7.77,將其作為聯(lián)合檢測指標,聯(lián)合檢測預(yù)測晚期肺癌患者治療后發(fā)生死亡的靈敏度為91.3%,特異度為95.8%,AUC為0.974,AUC明顯大于MIC-1(Z=2.378,P=0.017)、LMTK-3(Z=2.897,P=0.004)和IGFBP-7(Z=3.213,P=0.001)單獨檢測,而3項指標單獨檢測間的AUC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5和圖1。

圖1 各項指標預(yù)測晚期肺癌治療后發(fā)生死亡的ROC曲線

表5 血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平預(yù)測晚期肺癌治療后發(fā)生死亡的效能

3 討 論

肺癌是病死率居第一位的惡性腫瘤,中晚期肺癌5年生存率不足15%,嚴重影響患者預(yù)后。晚期肺癌的患者臨床上主要采取化療、放療和靶向治療等方案治療,但長期使用會導(dǎo)致患者耐藥和并發(fā)癥發(fā)生,影響患者的預(yù)后[6]。近年來,微波熱消融療法被應(yīng)用于多種腫瘤的治療中,已經(jīng)取得較好的效果,創(chuàng)傷小,能夠緩解患者的癥狀,延長生存期,從而改善患者的預(yù)后[7]。臨床上對晚期肺癌患者預(yù)后的評估主要依靠影像學(xué)檢查,但由于價格昂貴和存在輻射等局限性,短期內(nèi)重復(fù)檢查并不適用。而血清學(xué)指標對惡性腫瘤療效的評估具有較高的價值,并且具有重復(fù)性好,檢測速度快和采樣方便等優(yōu)勢,逐漸被應(yīng)用到臨床對惡性腫瘤預(yù)后的評估中,已經(jīng)成為評價惡性腫瘤的熱點。

本研究結(jié)果顯示,肺癌組治療前血清MIC-1水平明顯高于健康對照組,并且消融聯(lián)合化療后能夠明顯降低血清MIC-1水平,說明MIC-1的來源可能與肺癌具有密切關(guān)系。MIC-1是人轉(zhuǎn)化生長因子β族的重要成員之一,對惡性腫瘤細胞具有明顯調(diào)控作用,在癌癥的早期主要誘導(dǎo)腫瘤的凋亡,抑制腫瘤的增殖,而在腫瘤的晚期具有促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的作用,參與腫瘤的進展[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),SD+PD晚期肺癌患者血清MIC-1水平明顯高于CR+PR晚期肺癌患者,并且發(fā)現(xiàn)晚期肺癌死亡患者腫瘤最大徑>4 cm患者比例和MIC-1水平明顯高于存活患者(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)血清MIC-1水平升高是晚期肺癌患者治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素,提示血清MIC-1水平可能是影響晚期肺癌患者預(yù)后的重要指標。MIC-1在結(jié)腸癌、肝癌和肺癌患者血清中呈高表達[9],在卵巢癌中的研究發(fā)現(xiàn)MIC-1的高表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有密切關(guān)系[10]。在健康人內(nèi)血清MIC-1呈低表達,而在急性炎癥患者中其血清水平呈一過性升高,在癌癥中期患者體內(nèi)其水平呈持續(xù)性升高,目前的研究結(jié)果顯示血清MIC-1水平有望成為判斷惡性腫瘤患者預(yù)后的血清標志物。本研究結(jié)果顯示,治療前血清MIC-1水平為2 096.75 pg/mL時,預(yù)測晚期肺癌患者治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的靈敏度為82.6%,特異度為80.6%,AUC為0.883,與文獻[11]報道的結(jié)果一致,說明治療前血清MIC-1水平對晚期肺癌患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示,肺癌組治療前血清LMTK-3水平明顯高于健康對照組,治療后血清LMTK-3水平較治療前明顯降低,說明血清LMTK-3與肺癌具有一定的聯(lián)系。LMTK-3是絡(luò)氨酸激酶的一種亞型,通過對蛋白質(zhì)磷酸化的催化,參與了腫瘤細胞的增殖、凋亡和分化過程,通過信號通路的轉(zhuǎn)導(dǎo),影響細胞的生物學(xué)特征,并認為LMTK-3在癌癥發(fā)生、發(fā)展過程中可能起促進作用[12]。本研究結(jié)果顯示療效為SD+PD的晚期肺癌患者治療前血清LMTK-3水平明顯高于療效為CR+PR晚期肺癌患者,并且發(fā)現(xiàn)治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的患者治療前血清LMTK-3水平明顯高于存活患者,并發(fā)現(xiàn)血清LMTK-3水平升高是晚期肺癌治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素,與文獻[13]報道一致。雌激素一般通過雌激素受體(ER)的通路提高基因的轉(zhuǎn)錄水平,促進細胞的增殖和凋亡,而LMTK-3通過促進ER基因的激活,從而調(diào)節(jié)ER通路[14]?，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示ER通路廣泛存在于肺和胃等靶器官中,尤其肺癌患者的生物學(xué)特征與ER水平具有密切關(guān)系,故ER通路被激活是肺癌患者的癌組織和血清中LMTK-3出現(xiàn)高表達的原因之一[15]。本研究結(jié)果顯示,治療前血清LMTK-3水平為19.79 ng/mL時,預(yù)測晚期肺癌患者治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的靈敏度為65.2%,特異度為91.7%,AUC為0.801,說明治療前血清LMTK-3有可能成為預(yù)測晚期肺癌患者1年內(nèi)發(fā)生死亡的指標。

本研究結(jié)果顯示,肺癌組治療前血清IGFBP-7水平明顯低于健康對照組,治療后肺癌患者血清IGFBP-7水平出現(xiàn)明顯升高,說明IGFBP-7是肺癌的重要保護因子[16]。IGFBP-7是胰島素樣生長因子(IGF)的重要受體,屬分泌蛋白,廣泛存在于組織和器官中。IGFBP-7與腫瘤的關(guān)系較為復(fù)雜,主要通過調(diào)節(jié)細胞增殖、侵襲和血管形成,從而抑制腫瘤的生長[17]。在惡性腫瘤中IGFBP-7的基因表達受到明顯抑制,從而促進血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)引起的腫瘤血管形成被激活,促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[18]。IGFBP-7主要通過競爭性抑制IGF-1與其受體結(jié)合,從而保持IGF-1免受相關(guān)水解酶的降解[19]。本研究結(jié)果顯示,療效為SD+PD的晚期肺癌患者血清IGFBP-7水平明顯低于療效為CR+PR的晚期肺癌患者,并且發(fā)現(xiàn)死亡患者血清IGFBP-7水平明顯低于存活患者,多因素分析發(fā)現(xiàn)血清IGFBP-7水平降低是晚期肺癌治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示,治療前血清IGFBP-7水平為23.6 ng/L時,預(yù)測晚期肺癌患者治療后1年內(nèi)死亡的靈敏度為95.7%,特異度為73.6%,AUC為0.875,說明治療前血清IGFBP水平在預(yù)測晚期肺癌的預(yù)后中具有重要的價值。同時,本研究將MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7進行Logistic回歸分析,得到的方程作為聯(lián)合檢測模型,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測預(yù)測晚期肺癌患者治療后1年內(nèi)發(fā)生死亡的靈敏度為91.3%,特異度為95.8%,AUC為0.974,其AUC明顯高于MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7單獨檢測的AUC。這說明3項指標之間具有某種互補性,其具體內(nèi)在聯(lián)系仍不清楚,現(xiàn)已知ER通路和IGF-1信號通路具有相互干擾和協(xié)同促進肺癌發(fā)展的作用[15,17],故其具體機制仍需進一步研究。

綜上所述,血清MIC-1、LMTK-3和IGFBP-7水平是消融聯(lián)合化療治療晚期肺癌后的重要療效評估指標,聯(lián)合檢測有助于預(yù)測晚期肺癌治療后的預(yù)后。