徐楊陽,趙拖利

1.蓮湖區(qū)環(huán)城西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科,陜西西安 710000;2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院藥房,陜西榆林 719000

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢,臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)受限或跛行,患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)彈響及摩擦音,隨著病程進(jìn)展,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,致殘率較高,嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)及生活質(zhì)量[1-2]。塞來昔布是常用的非甾體抗炎藥物,可抗感染鎮(zhèn)痛,在緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀及體征方面具有積極作用;鹽酸氨基葡萄糖是天然的氨基單糖,可提高軟骨修復(fù)能力,促進(jìn)軟骨基質(zhì)修復(fù)與重建,在緩解及消除骨性關(guān)節(jié)炎癥狀及改善骨關(guān)節(jié)功能方面有較好的效果。塞來昔布膠囊聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖片已廣泛應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療中,且效果明顯,但因膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且病程較長,單純西藥治療效果尚未達(dá)到理想目標(biāo)[3]。中醫(yī)認(rèn)為,膝骨性關(guān)節(jié)炎與長期勞損、年老體虛及外感風(fēng)寒濕邪等有關(guān),正虛衛(wèi)外不固,邪氣阻滯筋脈,經(jīng)絡(luò)痹阻,不通則痛。有研究顯示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予膝骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者祛痰活血通絡(luò)、行氣止痛類中藥治療,可明顯改善臨床癥狀,提高治療效果[4]。另有研究結(jié)果顯示,中藥熱敷散加熱后外敷于膝關(guān)節(jié)周圍可明顯緩解老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛,消除腫脹[5]。目前,關(guān)于寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的研究鮮有報(bào)道。鑒于此,本研究采用健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年10月陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)收治的80例確診為寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者為研究對(duì)象。西醫(yī)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)近30 d內(nèi)多數(shù)時(shí)間反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)有骨摩擦聲;(3)X線片顯示軟骨下骨硬化或(和)囊性變,形成關(guān)節(jié)緣骨,站立或負(fù)重位有關(guān)節(jié)間隙變窄;(4)有骨性膨大;(5)年齡≥50歲;(6)晨僵≤30 min。符合(1)、(2)或(1)、(2)、(6)或(1)、(2)、(4)、(5)、(6)即可確診為膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)寒濕痹阻證標(biāo)準(zhǔn)[7],臨床表現(xiàn):主癥為關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減。次癥為腰身重痛。舌脈象:舌質(zhì)淡,薄白膩,脈沉。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn);③參照Kellgren-Lawrence分級(jí)法[8],X線片檢查表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ級(jí),近2個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)治療。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn):①X線片Kellgren-Lawrence分級(jí)表現(xiàn)為0或Ⅳ級(jí);②存在急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、膝關(guān)節(jié)腫瘤或結(jié)核、神經(jīng)元關(guān)節(jié)病及膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良等疾病;③存在嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病;④有精神疾病、藥物過敏史,或?yàn)槿焉锲?、哺乳期女性?3)脫落標(biāo)準(zhǔn):①受試者未按照醫(yī)囑治療,從而影響治療效果,或是各種原因,無法堅(jiān)持完成研究;②有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng);③受試者接受本研究治療方法同時(shí),選擇其他方法進(jìn)行治療。

本研究最終納入80例患者,其中男30例,女50例;年齡46～86歲,平均(62.16±10.39)歲;病程9個(gè)月至3年,平均(1.70±0.25)年;單膝64例,雙膝16例。樣本量計(jì)數(shù)及分組:(1)樣本量估算,按照1∶1完全隨機(jī)分配,參考預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,兩組均數(shù)差為1.23,合并標(biāo)準(zhǔn)差為2.14,雙側(cè)顯著差異水平α=0.05,檢驗(yàn)效能90%(β=0.10),計(jì)算得出每組各40例;(2)分組與分配隱藏,采用SPSS25.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表,將研究納入病例分成聯(lián)合組和對(duì)照組,而后制作由不參與研究的專人保存,將每個(gè)對(duì)應(yīng)的隨機(jī)號(hào)裝入不透光的信封內(nèi),密封,進(jìn)行隨機(jī)分配隱藏。聯(lián)合組中男14例,女26例;年齡46～86歲,平均(62.75±10.56)歲;病程9個(gè)月至3年,平均(1.71±0.29)年;單膝33例,雙膝7例;Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組中男16例,女24例;年齡46～86歲,平均(61.48±10.42)歲;病程9個(gè)月至3年,平均病程(1.68±0.22)年;單膝31例,雙膝9例;Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)21例,Ⅲ級(jí)11例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書,本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[9]給予常規(guī)西藥治療,塞來昔布膠囊(西樂葆,輝瑞制藥有限公司進(jìn)口分包裝,國藥準(zhǔn)字J20140072,規(guī)格:0.2 g×6粒)口服,每次200 mg,每天1次,連續(xù)服用10 d;鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060647,規(guī)格:0.75 g×6片×2板/盒)口服,每次1片,每天3次,連續(xù)服用10 d;

1.2.2聯(lián)合組 常規(guī)西藥治療同對(duì)照組,另給予健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包治療,自擬健膝除痹活絡(luò)方,藥方組成:伸筋草30 g、透骨草30 g、雞血藤20 g、威靈仙30 g、紅花30 g、川芎20 g、梔子20 g、細(xì)辛10 g、生大黃20 g、桂枝20 g、防風(fēng)20 g、沒藥15 g、乳香15 g、延胡索30 g、木瓜30 g、懷牛膝20 g、冰片5 g、花椒20 g、艾葉30 g、羌活30 g,以上諸藥打碎加工成碎粒狀后裝入布藥袋中,使用前清水浸泡15 min,然后放入蒸鍋加熱40 min,取出藥包先熏蒸患膝,待藥包溫度降至65 ℃后置于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處外敷(以患者皮膚能耐受為宜),包括內(nèi)外膝眼及鶴頂穴等,并外包塑料膜以控制熱量消散,每天2次,每次30 min,2次間隔5 h以上,每天1劑,連續(xù)外敷10 d,另熱敷關(guān)節(jié)的同時(shí)給予紅外線治療儀照射膝關(guān)節(jié),紅外線治療儀距離皮膚30～40 cm,每天2次,每次30 min,連續(xù)治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組一般資料,包括性別、年齡、病程、患膝、病情嚴(yán)重程度等。(2)比較兩組患者治療前和治療10 d后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[10],評(píng)分量表由疼痛(5個(gè)條目)、僵硬(2個(gè)條目)及日常生活難度(17個(gè)條目)組成,評(píng)分0～10分,0分表示無疼痛、僵硬及功能受限,10分表示疼痛劇烈、功能極度受限等,各條目得分相加為總分,分?jǐn)?shù)越高,則嚴(yán)重程度越重。(3)比較兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度?；颊呷「┡P位,雙膝者測(cè)量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度,以患病膝關(guān)節(jié)總數(shù)(雙側(cè)+單側(cè))作為兩組患者的評(píng)價(jià)基數(shù)。(4)比較兩組治療10 d后的臨床療效。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)治療療效標(biāo)準(zhǔn),臨床控制:疼痛、腫脹等臨床癥狀消失,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常,積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀基本消失,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受限,積分≥70%且<95%;好轉(zhuǎn):臨床癥狀及體征減輕,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)輕度受限,積分減少≥30%且<70%;無效:臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無變化甚至加重,積分減少<30%;以患病膝關(guān)節(jié)數(shù)作為評(píng)價(jià)基數(shù),總有效率=(臨床治愈或控制膝關(guān)節(jié)數(shù)+顯效膝關(guān)節(jié)數(shù)+好轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)數(shù))/總患病膝關(guān)節(jié)數(shù)×100%。(5)不良反應(yīng):觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 聯(lián)合組和對(duì)照組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表中疼痛、僵硬、日常生活難度評(píng)分及總分均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較分)

2.2兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較 聯(lián)合組和對(duì)照組治療后的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度均明顯大于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較

2.3兩組臨床療效比較 聯(lián)合組和對(duì)照組臨床療效等級(jí)分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間,聯(lián)合組出現(xiàn)6例胃部不適,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃部疼痛,遵醫(yī)囑飯后30 min減量口服藥物,癥狀消失,恢復(fù)正常,不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(6/40);對(duì)照組3例便秘,遵醫(yī)囑飯后口服藥物后,飲用蜂蜜水,便秘癥狀消失,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(4/40)。聯(lián)合組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.690,P=0.101)。

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是指無明顯誘因的關(guān)節(jié)軟骨退變或破壞、骨質(zhì)硬化增生等所致的一種退行性關(guān)節(jié)疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[11]?；颊呷粑吹玫郊皶r(shí)有效的治療,則關(guān)節(jié)功能障礙可進(jìn)一步加重而導(dǎo)致患者殘疾[12]。因此,應(yīng)積極探討更加有效的治療方式,以提高臨床療效,改善預(yù)后。

在祖國醫(yī)學(xué)中,膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹癥”“膝痹”“骨痹”等范疇,其發(fā)病機(jī)制主要為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等阻滯肢體筋脈,繼而經(jīng)絡(luò)痹阻、不通則痛而發(fā)病,治療以祛風(fēng)散寒除濕、活血舒筋通絡(luò)等為主[13]。寒濕痹阻證是指外感風(fēng)寒濕邪,寒濕之邪注入肌腠經(jīng)絡(luò),其滯留于關(guān)節(jié),則經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血運(yùn)行不暢,致使肢體關(guān)節(jié)疼痛、沉重、麻木等,治療以散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕為主。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分中疼痛、僵硬、日常生活難度評(píng)分及總分均明顯降低,聯(lián)合組治療后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度明顯增大,且聯(lián)合組總有效率較對(duì)照組明顯升高,提示健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎可明顯促進(jìn)患者臨床癥狀減輕,改善關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高臨床療效,分析原因在于塞來昔布膠囊可抑制炎癥反應(yīng),緩解患者疼痛,改善其臨床癥狀,而鹽酸氨基葡萄糖片含有氨基葡萄糖,可提高軟骨細(xì)胞修復(fù)能力、促進(jìn)軟骨基質(zhì)重建,并可抑制酶活性,如膠原酶及磷脂酶A2,減輕軟骨損傷,對(duì)緩解骨關(guān)節(jié)疼痛及疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)等具有積極作用,上述兩種藥物均具有明顯的抗感染、止痛及軟骨保護(hù)等作用,患者病情雖然得到一定的改善,但臨床治療效果仍可提高[14]。為此,筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬健膝除痹活絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方,具有活血通絡(luò)、補(bǔ)腎健骨及除痹止痛的功效,通過中藥熱奄包溫?zé)釘U(kuò)張局部毛細(xì)血管,可加速血液循環(huán),從而將藥物有效成分導(dǎo)入患處肌肉組織,發(fā)揮治療作用[15]。本研究中所選伸筋草、透骨草外用可除濕邪、祛風(fēng)寒、舒通筋骨、消腫止痛,是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎外用方劑重要藥物。紅花、雞血藤、川芎合用除風(fēng)燥濕、疏筋解急、逐痹止痛。威靈仙藥性猛,既可消除體內(nèi)濕邪,又可祛風(fēng)寒所襲肌表的風(fēng)邪,是痛證和風(fēng)濕痹癥的要藥。梔子清熱解毒、消腫止痛,細(xì)辛、羌活具有疏風(fēng)祛濕、通經(jīng)散寒及止痛功效,利于君藥溫陽遍布肢體關(guān)節(jié)。生大黃、花椒可辛溫通絡(luò)、散寒祛濕、舒筋活絡(luò),是寒濕痹阻型關(guān)節(jié)炎常用治療藥物。桂枝具有祛風(fēng)散寒、舒筋作用,可有效緩解肢體關(guān)節(jié)疼痛。防風(fēng)可祛風(fēng)利濕,解表散寒,是止痹痛藥物。沒藥、冰片可消散瘀滯血液、逐寒祛濕、止痛,可用于跌打損傷所引起的疼痛。延胡索辛香走竄,行血中氣滯,專用于治療身體諸痛。木瓜可舒通筋絡(luò)、緩解疼痛,是治療寒濕痹阻的要藥。懷牛膝可補(bǔ)益肝腎,健筋骨,兼引藥下行。艾葉祛風(fēng)散寒除濕、利關(guān)節(jié)止痛,以上諸藥配伍具有祛風(fēng)散寒除濕、通利關(guān)節(jié)、強(qiáng)腰膝、消腫止痛的功效[16-17]。將此類中藥運(yùn)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎(寒濕痹阻證),可祛除寒濕之邪,通利經(jīng)脈,病邪去則疼痛止、活動(dòng)暢。另現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,伸筋草、透骨草、梔子、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)、羌活具有抗感染、鎮(zhèn)痛作用,雞血藤具有抗感染、抗氧化作用,威靈仙具有解痙、抗感染、鎮(zhèn)痛作用,紅花、川芎具有改善微循環(huán)、抗感染作用,生大黃具有解熱、抗感染作用,沒藥、乳香具有抗感染、鎮(zhèn)痛、降低血小板黏附性作用,延胡索、木瓜具有鎮(zhèn)痛作用[18-19]。將健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包外敷于患處,其藥力可直達(dá)病所,促進(jìn)局部循環(huán)改善及炎性滲出物吸收,發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的功效[20]。因此,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,給予膝骨性關(guān)節(jié)炎(風(fēng)寒濕痹證)患者健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包治療,可明顯改善臨床癥狀,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù),提高治療效果。此外,本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未見嚴(yán)重不良反應(yīng),聯(lián)合組患者遵醫(yī)囑飯后減量服用后,不良反應(yīng)癥狀消失,提示健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包聯(lián)合常規(guī)西藥治療風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎未明顯增加不良反應(yīng)。值得一提的是本研究首次運(yùn)用了自擬健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包治療寒濕痹阻型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者,明顯改善了患者癥狀,提升了臨床療效,且安全性高,但受試者服用方劑單一,納入患者可能存在其他合并癥狀,雖然臨床表現(xiàn)為非主要癥狀,但仍應(yīng)加減用藥,如風(fēng)濕重者應(yīng)給予增加袪風(fēng)除濕藥物,而且淤血重者應(yīng)給予通血活絡(luò)的藥物,達(dá)到陰陽同調(diào)、寒熱并治目的,確保膝痹治療長期療效且無不良反應(yīng)。

綜上所述,健膝除痹活絡(luò)中藥熱奄包聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)風(fēng)寒濕痹型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療,可明顯減輕疼痛、腫脹、僵硬等臨床癥狀,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高臨床療效,且不良反應(yīng)未明顯增加,值得臨床大力推廣。