羅密娥,毛小蘭

1.江西省宜春市上高縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西宜春 336400;2.江西省宜春市萬載縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西宜春 336100

自然流產(chǎn)是指非人為目的造成的流產(chǎn),是一種臨床上常見的病理妊娠。既往研究結(jié)果顯示,在所有臨床確診的妊娠中,自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為15%,其中80%以上為孕早期自然流產(chǎn)[1]。自然流產(chǎn)對患者的生育能力及身心健康均會造成極大的影響,因此,盡早并準確地預(yù)測自然流產(chǎn)結(jié)局對指導(dǎo)臨床早期用藥及預(yù)測預(yù)后具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生自然流產(chǎn)的孕婦其血清纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、孕酮、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平與健康孕婦相比有明顯差異,上述指標對孕早期自然流產(chǎn)有著重要的輔助評價作用[2-4]。另有研究顯示,孕婦體內(nèi)血液高凝狀態(tài)與自然流產(chǎn)密切相關(guān),血小板聚集率(PAgT)作為評價血液狀態(tài)的相關(guān)指標,其與自然流產(chǎn)的發(fā)生有一定的關(guān)系[5]。鑒于此,為進一步提高對孕早期自然流產(chǎn)的預(yù)測效能,本研究將PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平聯(lián)合檢測應(yīng)用于孕早期自然流產(chǎn)的預(yù)測中,旨在為臨床預(yù)測孕早期自然流產(chǎn)結(jié)局,以便及時采取針對性干預(yù)對策提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照納入與排除標準,選取本院2019年4月至2020年10月接收的有自然流產(chǎn)危險因素的孕婦142例納入觀察組,另選取同期本院接受產(chǎn)檢的健康孕婦135例納入對照組。(1)納入標準:①觀察組均為確診為妊娠且有自然流產(chǎn)危險因素的女性(如高齡、既往有自然流產(chǎn)史、孕次≥3次、體質(zhì)量過輕或過重、從事接觸有毒有害化學(xué)物質(zhì)的職業(yè)、有吸煙或酗酒嗜好、攝入可卡因、使用非甾體類藥物、攝入咖啡因等);②對照組均為確診為妊娠的健康女性;③孕周為5～12周;④單胎妊娠。(2)排除標準:①存在妊娠合并癥或并發(fā)癥者;②合并嚴重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤者;③合并嚴重內(nèi)分泌疾病者;④合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;⑤合并全身急慢性感染者;⑥合并內(nèi)分泌功能異常、生殖系統(tǒng)疾病者;⑦夫妻雙方染色體異常者;⑧通過輔助生育技術(shù)妊娠者。觀察組年齡21～46歲,平均(26.43±5.19)歲;孕次:1次54例,2次59例,3次及以上29例;初產(chǎn)婦78例,經(jīng)產(chǎn)婦64例;孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.57～27.68 kg/m2,平均(22.13±4.33)kg/m2;孕周5～12周,平均(7.55±1.41)周;存在高危因素情況:高齡者38例,既往有自然流產(chǎn)史者46例,孕次≥3次者29例,體質(zhì)量過輕或過重者39例,從事接觸有毒有害化學(xué)物質(zhì)職業(yè)者15例,有吸煙或酗酒嗜好者21例,攝入可卡因者8例,使用非甾體類藥物者12例,攝入咖啡因者25例。對照組年齡22～46歲,平均(27.05±5.31)歲;孕次:1次71例,2次64例;初產(chǎn)婦93例,經(jīng)產(chǎn)婦42例;孕前BMI 18.11～24.73 kg/m2,平均(21.42±4.18)kg/m2;孕周5～12周,平均(7.14±1.33)周。兩組年齡、孕前BMI、孕周等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 采集所有研究對象清晨空腹靜脈血標本2份。用于PAgT檢測的標本,以800 r/min離心5 min后取上層富含血小板血漿保存?zhèn)溆?再以3 000 r/min離心10 min后取上層無血小板血漿保存?zhèn)溆?用于血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平檢測的標本,經(jīng)3 000 r/min離心10 min后取上清液保存?zhèn)溆?。采用cs-5100全自動凝血分析儀(日本sysmex)和配套試劑檢測PAgT、血清FIB和D-D水平,采用cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏)和原裝配套試劑檢測血清孕酮、β-HCG水平。孕早期自然流產(chǎn)判斷方法:參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第6版)》[6]中的診斷標準,將觀察組發(fā)生孕早期自然流產(chǎn)者納入發(fā)生組(46例),未發(fā)生孕早期自然流產(chǎn)者納入未發(fā)生組(96例)。

1.3觀察指標 (1)比較觀察組與對照組PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平;(2)統(tǒng)計孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生率,并比較發(fā)生組與未發(fā)生組PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平;(3)分析PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平單獨與聯(lián)合檢測對觀察組孕早期自然流產(chǎn)的預(yù)測價值,其中任意一項指標診斷孕早期自然流產(chǎn)陽性即認為聯(lián)合診斷陽性,所有指標診斷孕早期自然流產(chǎn)陰性即認為聯(lián)合診斷陰性。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對照組PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平比較 觀察組PAgT、血清FIB和D-D水平均高于對照組,血清孕酮和β-HCG水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平比較[M(P25,P75)]

2.2發(fā)生組與未發(fā)生組PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平比較 觀察組有46例孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生,發(fā)生率為32.39%(46/142),對照組有3例孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生,發(fā)生率為2.22%(3/135),觀察組孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生率高于對照組(校正χ2=41.222,P<0.001)。發(fā)生組PAgT、血清FIB和D-D水平均高于未發(fā)生組,血清孕酮和β-HCG水平均低于未發(fā)生組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生組與未發(fā)生組PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平比較[M(P25,P75)]

2.35項指標單獨與聯(lián)合檢測對孕早期自然流產(chǎn)的預(yù)測價值 PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平聯(lián)合檢測預(yù)測有自然流產(chǎn)危險因素的孕婦發(fā)生孕早期自然流產(chǎn)的靈敏度均高于單獨檢測(χ2=16.235,P<0.001;χ2=19.169,P<0.001;χ2=13.461,P<0.001;χ2=12.132,P<0.001;χ2=17.682,P<0.001),其特異度與單獨檢測比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.581,P=0.446;χ2=1.091,P=0.296;χ2=0.058,P=0.809;χ2=0.000,P=1.000;χ2=0.245,P=0.620),5項指標聯(lián)合檢測其AUC均高于單獨檢測(Z=4.151,P<0.001;Z=3.949,P=0.001;Z=4.071,P<0.001;Z=4.121,P<0.001;Z=4.526,P<0.001)。見表3。

表3 5項指標單獨與聯(lián)合檢測對孕早期自然流產(chǎn)的預(yù)測價值

3 討 論

自然流產(chǎn)發(fā)病原因復(fù)雜,多由胚胎染色體異常所致,還可能與母體內(nèi)分泌失調(diào)、母體生殖道異常、感染等因素有關(guān)[7]。本研究中觀察組孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生率為32.39%,高于對照組的2.22%,說明有自然流產(chǎn)危險因素的孕婦孕早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率高。自然流產(chǎn)對孕婦的身心健康均會造成嚴重的影響,因此如何在妊娠早期預(yù)測自然流產(chǎn)的發(fā)生以指導(dǎo)用藥治療已經(jīng)成為當前臨床研究的熱點。

本研究結(jié)果顯示,觀察組PAgT及血清FIB和D-D水平均高于對照組,血清孕酮和β-HCG水平均低于對照組,發(fā)生組PAgT、血清FIB和D-D水平均高于未發(fā)生組,血清孕酮和β-HCG水平均低于未發(fā)生組,說明發(fā)生自然流產(chǎn)者PAgT、血清FIB和D-D水平均高于未發(fā)生流產(chǎn)者和正常妊娠者,血清孕酮和β-HCG水平均低于未發(fā)生流產(chǎn)者和正常妊娠者。PAgT是指血小板之間相互聚集在一起的能力,PAgT水平升高可導(dǎo)致孕婦纖溶活性增強[8];FIB是由肝細胞合成和分泌的一種糖蛋白,在凝血過程中由凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B生成,高水平FIB是血栓形成的重要危險因素[9];D-D是由纖維蛋白經(jīng)過活化和水解產(chǎn)生的最簡單的特異降解產(chǎn)物,D-D水平升高說明體內(nèi)存在血液高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖溶亢進[10]。因此,PAgT、FIB和D-D均是反映血液高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指標。另有研究結(jié)果顯示,自然流產(chǎn)與孕婦體內(nèi)血液高凝狀態(tài)存在一定的關(guān)系,血液高凝狀態(tài)使胎盤內(nèi)的凝血-纖溶系統(tǒng)遭到破壞,影響了胎盤微循環(huán),使子宮螺旋動脈和絨毛微小血管發(fā)生病變導(dǎo)致血栓形成,進而阻礙胎盤正常供血,最終導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[11]。因此,孕早期自然流產(chǎn)者PAgT、血清FIB和D-D水平升高。孕酮是一種由卵巢黃體分泌的天然孕激素,可使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,為早期胚胎發(fā)育提供營養(yǎng)支持并維持妊娠,當孕酮分泌不足時會加強母體對胎兒抗原的免疫應(yīng)答反應(yīng),以及對滋養(yǎng)細胞的排斥反應(yīng),進而影響受精卵的生長發(fā)育,導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生[12]。β-HCG是胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素,對維持早期妊娠黃體的生長具有重要意義,低水平的β-HCG會導(dǎo)致黃體發(fā)育不良而過早萎縮,進而導(dǎo)致其分泌功能欠佳,孕酮分泌量不足,會升高自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險[13]。因此,PAgT、血清FIB和D-D水平過高,血清孕酮和β-HCG水平過低可能會增加孕婦孕早期自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果還顯示,PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平聯(lián)合檢測預(yù)測有自然流產(chǎn)危險因素的孕婦發(fā)生孕早期自然流產(chǎn)的靈敏度和AUC分別為97.83%和0.988,均高于單獨檢測,特異度均與單獨預(yù)測相當,說明上述指標對孕早期自然流產(chǎn)均有一定的預(yù)測價值,且聯(lián)合檢測時的預(yù)測價值更高。PAgT、血清FIB和D-D水平升高提示孕婦血液呈高凝狀態(tài),導(dǎo)致纖維蛋白可在胎盤基底膜形成血栓,從而影響胚胎的血液供給,進而影響胚胎的正常發(fā)育,使孕早期自然流產(chǎn)的發(fā)生率升高[14]。谷美玉等[15]報道顯示,早孕期先兆流產(chǎn)患者PAgT和血清FIB、D-D水平高于正常妊娠者,這3項指標對早孕期先兆流產(chǎn)具有重要的預(yù)測價值,與本研究結(jié)果一致,證實了PAgT及血清FIB、D-D水平檢測可作為預(yù)測孕早期自然流產(chǎn)的標志物。血清孕酮和β-HCG水平降低提示孕婦黃體功能不足,無法維持妊娠,從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生。有研究顯示,先兆流產(chǎn)孕婦血清孕酮和β-HCG水平發(fā)生明顯變化,且對于妊娠結(jié)局的預(yù)測及指導(dǎo)用藥治療具有一定的臨床價值[16]。本研究將PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平聯(lián)合檢測,在不降低特異度的前提下明顯增加了預(yù)測孕早期自然流產(chǎn)靈敏度,且提高了評價效能,有助于及早預(yù)測有自然流產(chǎn)危險因素的孕婦孕早期自然流產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述,有孕早期自然流產(chǎn)風(fēng)險的女性PAgT、血清FIB和D-D水平均高于健康孕婦,血清孕酮和β-HCG水平均低于健康孕婦,PAgT、血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平對有自然流產(chǎn)危險因素的孕婦孕早期自然流產(chǎn)均有一定的預(yù)測價值,且聯(lián)合檢測時的預(yù)測價值更高。推薦應(yīng)用PAgT及血清FIB、D-D、孕酮、β-HCG水平聯(lián)合檢測來預(yù)測孕早期自然流產(chǎn)。