劉麗華,高阿娜,任麥芳,南雪平,蘇 娟

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西西安 710000

肝衰竭是臨床發(fā)病率及病死率均較高的重癥疾病,也是一種嚴(yán)重肝病癥侯群。目前,肝衰竭常見的治療方法包括肝移植、人工肝支持系統(tǒng)治療和內(nèi)科治療[1-2]。肝移植具有諸多缺點(diǎn),包括肝移植后的排異反應(yīng)、肝源稀缺及移植費(fèi)用昂貴等,因此,肝移植很難在臨床普及[3-4]。單純內(nèi)科治療肝衰竭起效較慢,患者可能發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡[5-6]。而人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭能夠充分發(fā)揮暫時(shí)性替代肝臟功能的作用,從而促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)和再生[7]。國(guó)內(nèi)外研究表明,人工肝支持系統(tǒng)聯(lián)合內(nèi)科治療肝衰竭較單純內(nèi)科治療肝衰竭臨床好轉(zhuǎn)率更高[8-9]。因此,本研究采用回顧性分析方法評(píng)價(jià)了人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭短期預(yù)后的影響因素,以及清蛋白-膽紅素(ALBI)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用,旨在為肝衰竭的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年10月至2022年5月在本院治療的158例急性肝衰竭患者的臨床資料。根據(jù)《肝衰竭診治指南(2018年版)》[10]中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血酶原時(shí)間≤30 s患者;(2)年齡≥18歲患者;(3)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且均接受人工肝支持系統(tǒng)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受肝移植患者,以及進(jìn)行規(guī)律透析合并原發(fā)性腎衰竭的患者;(2)妊娠期女性;(3)精神疾病患者。158例急性肝衰竭患者治療3個(gè)月后,92例臨床好轉(zhuǎn)患者納入預(yù)后良好,66例臨床惡化患者納入預(yù)后不良組。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法 患者入院后均給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療,包括并發(fā)癥綜合治療、對(duì)癥治療等。同時(shí),患者均給予人工肝支持系統(tǒng)治療,患者人工肝治療次數(shù)、類型不限。人工肝支持系統(tǒng)治療方法如下,(1)血漿置換術(shù):在術(shù)前采用0.40%的肝素鈉鹽水沖洗血漿分離器與管路,給予患者股靜脈穿刺并留置導(dǎo)管,根據(jù)患者凝血功能和疾病程度,于股靜脈注射適量的低分子肝素鈉,并注射適量的地塞米松以預(yù)防血漿置換時(shí)發(fā)生血漿過敏。連接血漿分離器(型號(hào)為3MUG7851,生產(chǎn)廠家為德國(guó)費(fèi)森尤斯集團(tuán)),治療時(shí)間2～3 h,血漿交換率20～30 mL/min,血流速度120～150 mL/min,同種異體血漿每次置換2 500～3 000 mL。(2)雙重血漿分子吸附術(shù):在術(shù)前采用0.40%的肝素鈉鹽水沖洗血漿分離器與管路,分別使用0.08%、0.40%的肝素鈉鹽水串聯(lián)沖洗中性大孔樹脂吸附器(型號(hào)為HA330-Ⅱ;生產(chǎn)廠家為珠海健帆生物科技股份有限公司)與離子交換樹脂吸附器(型號(hào)為BS330;生產(chǎn)廠家為珠海健帆生物科技股份有限公司),血流速度145～150 mL/min,血泵驅(qū)動(dòng)血漿回路的流速為25～50 mL/min,將分離出來的血細(xì)胞與被吸附血漿混合,并輸注給患者,治療時(shí)間2～4 h。(3)給予患者雙重血漿分子吸附術(shù)與血漿置換術(shù)交替治療,具體方法根據(jù)患者病情決定。術(shù)后根據(jù)患者疾病進(jìn)展情況,間隔2～5 d,重復(fù)采用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)術(shù)或血漿置換術(shù)進(jìn)行治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組的基線資料,包括性別、年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、非生物人工肝治療次數(shù)、乙型肝炎(乙肝)患者比例、肝硬化患者比例、肝性腦病患者比例。比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、NLR、終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、血清肌酐(SCr)、基于4因子的纖維化指數(shù)(FIB-4指數(shù))、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、ALBI評(píng)分、清蛋白(Alb)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。評(píng)價(jià)影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以及相關(guān)因素單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 預(yù)后良好組的住院時(shí)間明顯短于預(yù)后不良組,肝性腦病患者比例明顯低于預(yù)后不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、住院費(fèi)用、非生物人工肝治療次數(shù)、乙肝患者比例、肝硬化患者比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2兩組血常規(guī)、凝血與肝功能等指標(biāo)比較 與預(yù)后不良組比較,預(yù)后良好組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、TBIL、SCr、INR、FIB-4指數(shù)、MELD評(píng)分、ALBI評(píng)分、NLR明顯降低,PLT、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT、AST、Alb水平明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血常規(guī)、凝血與肝功能等指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

2.3多因素Logistic回歸分析急性肝衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素 將患者預(yù)后是否良好作為因變量(臨床惡化=1,臨床好轉(zhuǎn)=0),將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多重共線性分析,對(duì)自變量進(jìn)行賦值,建立多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,ALBI評(píng)分與NLR升高是急性肝衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),ALBI、NLR每增加一個(gè)單位,患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)將分別增加至1.218、1.985倍。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析急性肝衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

2.4ALBI與NLR單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)急性肝衰竭患者短期預(yù)后的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,ALBI、NLR單獨(dú)及二者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)急性肝衰竭患者短期預(yù)后不良的AUC分別為0.768、0.885、0.947。ALBI、NLR聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)急性肝衰竭患者短期預(yù)后不良的靈敏度為0.883,特異度為0.889。見表4、圖1。

圖1 ALBI評(píng)分與NLR單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)急性肝衰竭患者預(yù)后的ROC曲線

表4 ALBI評(píng)分與NLR單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)急性肝衰竭患者預(yù)后的效能

3 討 論

急性肝衰竭主要表現(xiàn)為失代償性腹水、黃疸急劇加重與極度乏力等,是危害人體健康的重大疾病。該病病死率較高,患者通常預(yù)后不良,且常合并肝性腦病[11-12]。中、晚期肝衰竭患者最有效的治療方法是肝移植,但該方法難以在臨床推廣,因?yàn)榛颊叩墓└蝸碓磭?yán)重缺乏[13]。人工肝支持系統(tǒng)治療也是肝衰竭有效的治療方法,近年來在臨床逐漸被推廣。人工肝支持系統(tǒng)中的血漿置換技術(shù)能夠去除與血漿結(jié)合的各種物質(zhì),這些物質(zhì)包括免疫復(fù)合物、內(nèi)毒素、膽紅素等。因此,血漿置換技術(shù)能夠阻斷嚴(yán)重排異反應(yīng)、去除致病因素并凈化血液。而為了補(bǔ)充患者體內(nèi)的凝血因子、調(diào)理素與清蛋白,給予患者輸入新鮮冰凍血漿,可以提高患者的無肝移植生存期,提供良好的內(nèi)環(huán)境以利于肝細(xì)胞再生,替代肝臟的部分功能[14-16]。因此,準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)人工肝支持系統(tǒng)治療急性肝衰竭患者短期預(yù)后的影響因素,并根據(jù)這些因素對(duì)患者制訂個(gè)性化的治療方案對(duì)于提高急性肝衰竭患者的生存率具有重要意義。

JOHNSON等[17]的研究評(píng)價(jià)了1 313例肝細(xì)胞癌患者的臨床數(shù)據(jù)和生存率,并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了肝功能儲(chǔ)備評(píng)分模型,該評(píng)分模型沒有納入肝性腦病、腹水等主觀數(shù)據(jù),僅納入了血清Alb、TBIL兩項(xiàng)客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),避免了主觀指標(biāo)被重復(fù)計(jì)算,從而影響評(píng)分的準(zhǔn)確性。另有研究證實(shí),ALBI評(píng)分能夠用于評(píng)價(jià)經(jīng)藥物治療、動(dòng)脈化療栓塞、局部消融及手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后,ALBI評(píng)分越高,則患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[18]。目前,評(píng)價(jià)ALBI評(píng)分預(yù)測(cè)肝衰竭患者預(yù)后的研究較少,本研究根據(jù)急性肝衰竭患者入院治療3個(gè)月的預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組,比較了兩組患者的ALBI評(píng)分。結(jié)果表明,與預(yù)后不良組比較,預(yù)后良好組ALBI評(píng)分(Z=-5.512,P<0.001)明顯降低。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其他類似的研究結(jié)果完全一致[17-18]。同時(shí),ROC曲線分析表明,ALBI預(yù)測(cè)人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭患者短期預(yù)后的AUC為0.768,cut-off值為-0.935,靈敏度、特異度分別為0.543、0.916。以上數(shù)據(jù)中靈敏度不高,僅為0.543,其中原因可能為ALBI評(píng)分是僅由Alb、TBIL兩項(xiàng)客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)建立的評(píng)分模型,而影響肝衰竭患者預(yù)后的因素很多,肝衰竭具有極其復(fù)雜的生理學(xué)和病理學(xué)過程[19]。

免疫麻痹狀態(tài)和全身性炎癥反應(yīng)是急性肝衰竭患者的重要臨床特征,表明患者易發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染且導(dǎo)致免疫功能紊亂[20-21]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以反映患者的免疫狀態(tài)和促炎反應(yīng)狀態(tài),NLR是二者的比值,高NLR的患者預(yù)后更差。本研究結(jié)果顯示,與預(yù)后不良組比較,預(yù)后良好組NLR明顯降低(Z=-8.035,P<0.001)。同時(shí),ROC曲線分析表明,NLR預(yù)測(cè)短期患者預(yù)后的AUC為0.885,cut-off值為0.919,靈敏度、特異度分別為0.765、0.860。提示NLR預(yù)測(cè)人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者短期預(yù)后的價(jià)值較高。

多因素Logistic回歸分析表明,ALBI評(píng)分與NLR升高是影響急性肝衰竭患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí),ROC曲線分析表明,ALBI評(píng)分聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者短期預(yù)后的AUC為0.947,靈敏度、特異度分別為0.883、0.889。提示ALBI評(píng)分與NLR聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)人工肝支持系統(tǒng)治療的肝衰竭患者短期預(yù)后的價(jià)值高于ALBI評(píng)分、NLR單項(xiàng)檢測(cè)。

綜上所述,ALBI評(píng)分與NLR預(yù)測(cè)人工肝支持系統(tǒng)治療的急性肝衰竭患者的短期預(yù)后價(jià)值較高,且ALBI評(píng)分與NLR聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的價(jià)值高于ALBI、NLR單項(xiàng)檢測(cè)。