王 琳,蕭爾雅,潘文英,韓清珍△

蘇州大學(xué)附屬獨墅湖醫(yī)院:1.臨床檢測中心;2.呼吸和危重癥科,江蘇蘇州 215000

造血干細(xì)胞移植(HSCT)是目前治療血液系統(tǒng)惡性疾病的重要手段之一。移植后患者長期處于中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少、黏膜屏障破壞的狀態(tài),同時由于大劑量使用免疫抑制劑,免疫功能低下,極易發(fā)生感染[1]。因此,感染成為HSCT術(shù)后患者最常見和最重要的死亡原因[2]。HSCT術(shù)后病情穩(wěn)定期通常被認(rèn)為是移植成功后,原發(fā)血液系統(tǒng)疾病已完全被控制,無原血液病復(fù)發(fā)的臨床證據(jù),患者長期服用免疫抑制劑預(yù)防排異反應(yīng)的階段,了解HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染患者病原體分布情況,選擇合適的抗菌藥物及時給予治療,可延長HSCT患者術(shù)后生存率和提高療效。降鈣素原(PCT)是目前臨床被廣泛應(yīng)用于診斷感染的血清生物標(biāo)志物[3],由細(xì)菌的內(nèi)毒素和外毒素產(chǎn)生,可以特異性地區(qū)分細(xì)菌性和非細(xì)菌性炎癥[4]?；谝陨显?本研究旨在研究血液病患者HSCT術(shù)后病情穩(wěn)定期肺部感染病原體分布特點,并探討其血清PCT水平的變化及對肺癌感染的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月本院呼吸和危重癥科就診的疑似肺部感染患者97例為研究對象,包括接受HSCT治療的患者73例,其中男45例,女28例,年齡18～70歲;其他非HSCT的對照病例24例,其中男13例,女11例,年齡27～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)疑似嚴(yán)重的肺部感染的門診就診患者,立即收治住院進(jìn)一步明確診斷和治療;(2)接受HSCT治療的患者,原發(fā)血液病已治愈,處于穩(wěn)定期,長期使用免疫抑制劑預(yù)防排異,就診時無血液病復(fù)發(fā)的臨床證據(jù),無其他高血壓、糖尿病等疾病證據(jù);(3)其他非HSCT患者無高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病,患有肺部慢性病;(4)無新型冠狀病毒感染。入院后完善相關(guān)檢查后,根據(jù)檢查結(jié)果分為3組:(1)A組為HSCT患者且有明確的病原體檢出;(2)B組為HSCT患者但無明確的病原體檢出;(3)C組為非HSCT患者但有明確病原體檢出。A、B、C組間性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.42,P=0.81)。A、B、C組間年齡比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=25.588,P<0.01),其中A組和B組年齡均明顯小于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。所有患者及家屬均知情同意本研究,并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查與批準(zhǔn)(倫理批號210080)。

表1 3組一般資料比較

1.2儀器與試劑 采用主要儀器包括美國BD公司布魯克Microflex LT/SH細(xì)菌質(zhì)譜儀、德國羅氏診斷有限公司 E801免疫分析儀、邁瑞公司BC-6800plus血細(xì)胞分析儀、邁瑞公司CRP-M1000特定蛋白免疫分析儀。試劑為儀器配套試劑。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 所有血液、痰液標(biāo)本都在患者發(fā)熱12 h內(nèi)采集,發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)是患者體溫(腋下溫度) 超過37.7 ℃且時間大于1 h,支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本在入院后3 d內(nèi)通過纖維支氣管鏡手術(shù)獲得。

1.3.2病原體檢測 痰液和BALF標(biāo)本送實驗室進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌及真菌培養(yǎng),并繼續(xù)進(jìn)行病原體宏基因組(mNGS)檢測。

1.3.3PCT水平檢測 血液標(biāo)本離心去上清液,使用化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平,檢出限為0.046 ng/mL。

1.3.4中性粒細(xì)胞絕對值(Neu#)、淋巴細(xì)胞絕對值(Lym#)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平檢測 使用全血標(biāo)本進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù),檢測CRP水平,并計算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析。采用 Kolmogorov-Smirnov檢驗法進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗,呈偏態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各項指標(biāo)對血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染的診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組間炎癥指標(biāo)水平比較 3組間PCT、NLR水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組PCT水平明顯低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組NLR水平明顯低于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組間CRP、Neu#和Lym#水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組間炎癥指標(biāo)水平比較[M(P25,P75)]

2.2血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染病原菌分布 52例HSCT且有明確病原體檢出患者(A組)檢出76株病原體,以肺炎鏈球菌、屎腸球菌、光滑念珠菌和EB病毒為主,見表3。24例非HSCT有明確病原體檢出患者(C組)檢出27株病原菌,以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主,見表4。

表3 血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染病原體檢出分布[n(%)]

表4 非HSCT患者肺部感染病原體檢出分布[n(%)]

2.3不同病原體感染的HSCT患者炎癥指標(biāo)水平比較 52例HSCT明確病原體檢出患者中,收集到有完整PCT、CRP和血細(xì)胞計數(shù)數(shù)據(jù)的病例共39例,細(xì)菌、真菌、病毒和混合感染HSCT患者Neu#、Lym#比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中真菌感染HSCT患者Neu#、Lym#水平最低,混合感染HSCT患者Neu#、Lym#水平最高。細(xì)菌、真菌、病毒和混合感染HSCT患者PCT、CRP和NLR水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同病原體感染的HSCT患者炎癥指標(biāo)水平比較[M(P25,P75)]

2.4PCT和CRP對血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染的診斷價值 PCT診斷血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染的曲線下面積(AUC)為0.638,高于CRP的AUC(0.571)。見表6、圖1。

圖1 血清PCT和CRP診斷血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染的ROC曲線

表6 PCT和CRP對血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染的診斷價值

3 討 論

HSCT是目前治療惡性及部分非惡性血液病最有效的方法,但術(shù)后易發(fā)感染[5],一方面是由于患者本身免疫功能受抑制,另一方面隨著抗菌藥物的廣泛或不合理使用,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象越來越普遍。因此,了解HSCT術(shù)后感染的類型及病原菌分布特點,有助于臨床治療。有許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后感染發(fā)生率依次排序為血流感染(48.8%)、肺部感染(18.4%)、皮膚軟組織感染(9.4%)和胃腸道感染(8.2%),與國內(nèi)外多個移植中心的多篇研究報道的感染類型分布大致相同[6-7]。最常見的HSCT術(shù)后血流感染檢出菌為革蘭陰性菌,如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌,對第3代、第4代頭孢菌素耐藥率偏高,推薦碳青霉烯類藥物作為臨床一線用藥[8]。但本研究在HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染患者中,共檢出病原菌76株,主要以肺炎鏈球菌、屎腸球菌、光滑念珠菌和EB病毒等條件致病菌和常駐人體的病毒為主,這與患者本身機體免疫力低下和長期接受化療藥物治療有密切的相關(guān)性。

本研究一般資料比較顯示,HSCT患者,不管是有病原體檢出或沒有檢出,年齡明顯低于非HSCT患者,一方面本研究對照入組群體是呼吸科重癥肺炎,年齡偏大,另一方面本研究的炎癥指標(biāo)PCT、CRP本身不存在年齡分布的差異,對后期炎癥指標(biāo)的研究不會造成影響。PCT是由細(xì)菌的內(nèi)毒素和外毒素產(chǎn)生的一種糖蛋白,由甲狀腺C細(xì)胞、肺或腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌產(chǎn)生[9],正常情況下機體PCT水平較低,當(dāng)發(fā)生感染后,其表達(dá)水平迅速升高,因此,目前臨床將PCT作為特異性的生物標(biāo)志物,用于區(qū)分細(xì)菌感染、感染程度及病情轉(zhuǎn)歸等[10-11]。李珊珊等[12]研究了PCT對HSCT術(shù)后感染的診斷價值,發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)革蘭陰性菌感染組的PCT水平明顯高于革蘭陽性菌感染組和真菌感染組。本研究發(fā)現(xiàn)有明確病原體檢出的HSCT患者PCT水平明顯低于非HSCT患者,由于本研究中HSCT患者檢出的病原菌以肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌為主,對照者(C組)是非HSCT的肺部感染患者,病原菌共檢出27株,其中以革蘭陰性菌為主。因此,這可能與細(xì)菌菌體成分不同有關(guān),有研究表明革蘭陰性菌細(xì)胞壁主要含內(nèi)毒素,可直接誘導(dǎo)培養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生大量PCT,且細(xì)菌的細(xì)胞壁脂多糖能刺激機體分泌炎癥因子,進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞和組織合成和釋放大量 PCT[13-14]。

ROC曲線分析結(jié)果顯示,PCT診斷血液病HSCT治療后穩(wěn)定期肺部感染的AUC為0.638,cut-off值為0.045 ng/mL,這與以往的研究結(jié)果基本一致[15]。CRP的AUC為0.571,cut-off值為3.115 mg/L。同時,本研究發(fā)現(xiàn)HSCT術(shù)后穩(wěn)定期感染(A組)和非感染患者(B組)PCT水平均明顯低于非HSCT患者(C組,P<0.05),僅HSCT術(shù)后穩(wěn)定期非感染患者CRP明顯低于非HSCT患者。因此,結(jié)合兩者ROC曲線,推斷PCT作為感染標(biāo)志物無論是靈敏度還是特異度,在診斷HSCT治療后穩(wěn)定期肺部感染患者均優(yōu)于CRP。

NLR是常用于快速、敏感地監(jiān)測細(xì)菌和病毒感染的常規(guī)指標(biāo)。有研究報道,在心臟移植后的患者中,低NLR與更好的累積生存率相關(guān)[16];血液病患者在HSCT前,NLR升高與較差的預(yù)后有關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn),HSCT術(shù)后穩(wěn)定期肺部感染患者NLR均低于非HSCT患者,推測可能與其造血功能受到抑制有關(guān);同時,HSCT術(shù)后檢出病原體患者NLR明顯高于HSCT術(shù)后未檢出病原體患者,由于檢出的病原體是細(xì)菌、真菌,可以解釋NLR升高。

綜上所述,血液病患者HSCT術(shù)后穩(wěn)定期發(fā)生肺部感染后的病原體分布有其特殊性,了解其特征能為臨床合理有效的治療提供幫助。同時,病原體培養(yǎng)雖然是實驗室診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn),但由于報告時間長,且陽性率低,臨床可結(jié)合血清感染標(biāo)志物PCT、NLR水平對病原菌做初步的判斷。