林麗君 丁志鴻

盆腔炎性疾病后遺癥(SPID)是婦科的常見的疾病[1],是一組表現(xiàn)為上生殖道及周邊組織慢性炎癥(子宮內(nèi)膜炎、慢性輸卵管炎癥積水或膿腫、盆腔腹膜炎等),多發(fā)于性活躍期,多為盆腔炎性疾病未得到徹底治療,病情反復(fù)發(fā)作引起,主要病理改變?yōu)榻M織破壞、增生、瘢痕形成、廣泛粘連,SPID臨床多表現(xiàn)為盆腔炎性疾病的反復(fù)發(fā)作、慢性盆腔痛、異位妊娠以及不孕等。SPID嚴(yán)重影響女性的身心健康。近年來中醫(yī)藥介入治療SPID臨床效果確切。莆田市第一醫(yī)院成立中西婦科協(xié)作,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)內(nèi)外合治治療SPID,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取莆田市第一醫(yī)院2020年1月—2022年1月婦科住院的80例患者,隨機分為觀察組和對照組。觀察組40例,年齡20～48歲;病程最短2個月,最長10年。對照組40例,年齡22～46歲;病程最短4個月,最長8年。2組間年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]、《中藥新藥臨床觀察指導(dǎo)原則(試行)》[3]、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于濕熱瘀結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,4]:病史:大部分有盆腔炎性疾病病史。癥狀:①主癥:下腹疼痛或兼有腰骶部酸痛,多發(fā)作或加重于性生活后、勞累后或月經(jīng)前后發(fā)作;②次癥:或伴有月經(jīng)周期、量不調(diào),或帶下增多、有異味,或自覺全身疲勞無力,或伴有低熱。體征:①主體征:宮頸舉痛或?qū)m體壓痛,宮體活動差或黏連, 或附件區(qū)壓痛。②次體征:附件區(qū)觸及囊性包塊,可有壓痛,活動度差;宮骶韌帶增粗或觸痛;子宮呈后傾或后屈位。輔助檢查:血常規(guī)可有白細(xì)胞等感染征象;盆腔彩超可探及盆腔積液或輸卵管增粗、 輸卵管積水或炎性包塊。具備以上主要癥狀及必備體征中的2項,結(jié)合病史及輔助檢查可作出診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,3]:濕熱瘀結(jié)證主要癥狀:下腹悶痛或脹痛,或刺痛,痛處固定;可伴有腰骶酸痛。 次癥:①月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長;②帶下量多,色黃質(zhì)稠或氣臭;③神疲乏力;④經(jīng)期腹痛加重;⑤低熱起伏;⑥口膩或納呆;⑦小便黃、大便溏而不爽或大便干燥;舌脈:舌質(zhì)紅或暗紅,有瘀斑或瘀點,苔白膩或黃膩;脈弦數(shù)或弦滑。 以上主癥必備,次癥2項或以上,結(jié)合舌脈,即可辨證為本證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～50歲;有性生活史;知情并同意加入研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重疾病者;治療期間出現(xiàn)不良事件者;近期用過其他相關(guān)治療,影響療效判定者;無法完成配合者。

1.4 治療方法觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合療法。西藥治療:靜脈滴注抗生素(頭孢唑肟鈉+奧硝唑氯化鈉注射液,頭孢過敏者改用左氧氟沙星注射液) 療程10～14 d。中醫(yī)內(nèi)治:當(dāng)歸芍藥散加味:當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,白術(shù)10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,延胡索15 g,雞血藤15 g,蒲公英15 g。帶下量多,色黃、大便溏濕濁重者加薏苡仁30 g,白果10 g;神疲乏力加黨參15 g,山藥15 g;兼納呆、胃脘脹滿、乳房脹痛等氣滯甚者加柴胡10 g,枳殼6 g,香附6 g;舌質(zhì)暗、局部刺痛感等血瘀征象明顯者加三棱10 g。水煎服,每日1劑,早晚飯后半小時溫服,7 d為1個療程,連續(xù)4個療程。中醫(yī)外治:①以上口服中藥二煎后趁熱將藥渣用棉布包好熱敷下腹部(溫度以耐受為度)。每日1次,7 d為1個療程,連用4個療程,經(jīng)期停用。②針刺治療[關(guān)元、氣海、中極穴、天樞、子宮(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、百會、本神(雙側(cè))、神庭],每周5次,5次為1個療程,連續(xù)4個療程(經(jīng)期停針)。中西結(jié)合治療后隨訪半年。對照組采用西藥治療(治療方案同觀察組),療程10～14 d。隨訪半年。

1.5 觀察指標(biāo)觀察治療前后臨床癥狀積分、體征積分、炎癥指標(biāo)、彩超情況、6個月后復(fù)發(fā)情況以及不良反映等情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中盆腔炎性疾病后遺癥療效標(biāo)準(zhǔn)擬定:以臨床癥狀及體征量化積分總分的下降率(M)=[(治療前癥狀、體征積分總和-治療后癥狀、體征積分總和)/治療前癥狀、體征積分總和]判定。痊愈:腹痛腰疼等不適癥狀消失,婦檢子宮附件無異常,彩超檢查正常,M≥95%;停藥1個月內(nèi)無復(fù)發(fā)。顯效:腹痛腰疼等不適癥狀減輕或消失;婦科檢查及彩超檢查明顯改善(包塊減小或消失、積液減少或消失、輸卵管積液減少或消失等);70%≤M<95%。有效:腹痛腰疼等不適癥狀減輕,婦檢及彩超檢查有所改善;30%≤M<70%。無效:腹痛腰疼等不適癥狀無減輕或加重,婦檢及彩超檢查較治療前無改善或加重;M<30%。中醫(yī)證候量化評分表及盆腔炎性疾病后遺癥體征量化評分表,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]量化評分。見表1、表2。

表1 臨床癥狀量化評分表

表2 盆腔炎性疾病后遺癥體征量化評分表

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法本文采用獨立樣本t檢驗方法進行觀察組和對照組治療前后積分的差異性分析,并應(yīng)用卡方檢驗分析2組在療效、復(fù)發(fā)率上的差異性。統(tǒng)計分析過程采用SPSS 25.0進行,顯著性水平統(tǒng)一取0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者癥狀體征積分比較治療后,2組癥狀積分均有明顯下降,但觀察組積分下降更多,經(jīng)t檢驗,2組治療后積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05,且從均值來看,觀察組治療后癥狀積分顯著低于對照組,療效更佳。另外,治療前后積分差值差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。見表1。

表1 2組患者癥狀體征積分比較 (分,

表2 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 2組患者療效比較觀察組顯愈率高于對照組,P<0.05,2組顯愈率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.3 2組患者復(fù)發(fā)情況比較觀察組40例中復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率2.5%,對照組40例中,復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)率17.5%。2組治療后復(fù)發(fā)率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者復(fù)發(fā)情況比較 (例,%)

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較2組治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

盆腔炎性疾病后遺癥為婦科的常見病多發(fā)病。常見于性活躍期的女性,多為急性盆腔炎癥未徹底治愈發(fā)展而來。目前的研究都發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病的發(fā)生于大腸桿菌素、淋病奈瑟菌、衣原體、厭氧菌及葡萄球菌等病菌感染有關(guān)[5-7],所以西醫(yī)學(xué)治療盆腔炎性疾病后遺癥多運用抗生素治療。但是抗生素治療的療效卻不盡如意,有實驗研究發(fā)現(xiàn)單純運用抗生素治療的實驗兔觀察期內(nèi)仍最終進展為盆腔炎性疾病后遺癥[8]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)患者在停用抗生素后各個觀察點(停藥7、28、56 d)療效逐漸降低,遠(yuǎn)期療效不滿意,復(fù)發(fā)率較高[9]。目前臨床上采用中西結(jié)合治療SPID,包括中藥口服、灌腸、針灸、穴位貼敷、配合物理治療等均較單純西藥治療臨床有效率高,收效滿意。郭彥燕等[10]運用中藥保留灌腸聯(lián)合抗生素治療濕熱瘀結(jié)型慢性盆腔炎總有效率明顯高于單用抗生素治療的對照組。鄺姮等[11]運用中藥保留灌腸聯(lián)合中藥熱奄包外敷腹部治療盆腔炎性疾病總有效率92.5%,而單用抗生素治療總有效率僅72.5%。丁寧等[12]則運用針刺次髎、三陰交、中極、太沖、血海等穴位治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛總有效率達(dá)90.32%。

盆腔炎性疾病后遺癥根據(jù)癥狀屬于中醫(yī)“婦人腹痛、熱入血室、帶下病”等范疇,臨床上盆腔炎性疾病后遺癥急性期多為濕熱瘀結(jié)證。本研究運用中西醫(yī)結(jié)合治療,西藥運用抗生素控制急性炎癥,加用中醫(yī)內(nèi)外合治理氣活血止痛從而達(dá)到更快的控制病情,減少復(fù)發(fā)。中藥內(nèi)服采用經(jīng)方當(dāng)歸芍藥散加味治療。當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀,白術(shù)、澤瀉、茯苓健脾祛濕,加用雞血藤、蒲公英、延胡索清熱理氣止痛。全方肝脾同調(diào),健脾祛濕、活血化瘀、清熱理氣止痛。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散可以調(diào)節(jié)機體炎癥細(xì)胞因子(降低血清促炎因子INF-α和IL-β的水平,同時升高抗炎因子 IL-4的水平)[13],說明當(dāng)歸芍藥散能夠通過降低促炎因子水平以及提升抗炎因子水平起到治療作用,從而來改善慢性盆腔炎;加雞血藤和蒲公英則可增強清熱解毒活血作用,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)雞血藤、蒲公英均有較強的抗菌作用[14,15]。同時采用內(nèi)服藥渣進行熱敷下腹部外治,可以通過局部作用改善盆腔的血液循環(huán),促進炎癥吸收恢復(fù),內(nèi)外合用,充分發(fā)揮藥物的功效。針刺之腹針取任脈之關(guān)元、氣海、中極,調(diào)理沖任,疏通下焦,改善盆腔局部的氣血不通;正如《千金翼方》所言:“久冷,及婦人癥瘕腸鳴泄痢,天樞主之”,故取天樞穴可行氣活血化瘀止痛[16];子宮穴是為經(jīng)外奇穴,專治女性生殖系統(tǒng)疾病,是治療婦科疾病的要穴,可活血通絡(luò)、調(diào)理沖任、理氣止痛。體針選取胃經(jīng)、脾經(jīng)穴位:三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,婦科疾病多從肝脾腎入手,三陰交可以疏肝理氣健脾祛濕從而起到行血化瘀祛濕之功,配合梳理脾經(jīng)之氣的陰陵泉加強利濕;足三里則可以健脾補正氣。盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作以及長期的慢性盆腔疼痛經(jīng)常導(dǎo)致女性身心疲乏甚則產(chǎn)生焦慮抑郁狀態(tài),在常用的腹針及體針的基礎(chǔ)上,本研究加用頭皮針之百會、本神、神庭穴起到安神定志、怡情調(diào)神之功效[17],從而加強腹針及體針的行氣活血止痛之效。針?biāo)幉⒂霉策_(dá)健脾祛濕、清熱活血理氣止痛之功效。

本臨床觀察結(jié)果可見:針?biāo)幣浜峡股刂委熍枨谎仔约膊『筮z癥治療組總有效率87.5%高于單用抗生素的對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,且半年的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,可見針?biāo)幗Y(jié)合治療盆腔炎性疾病后遺癥療效確切。