蔣廷廷

小兒熱性驚厥是兒童時(shí)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥之一,多與高熱引起的腦內(nèi)興奮與抑制過(guò)程失衡,腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電有關(guān),臨床表現(xiàn)為全身或局部肌群呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐、昏迷等,具有起病急、病情兇險(xiǎn)、變化迅速的特點(diǎn),且長(zhǎng)時(shí)間驚厥可導(dǎo)致驚厥性腦損傷,對(duì)患兒智力、語(yǔ)言發(fā)育等造成嚴(yán)重影響。因此對(duì)小兒熱性驚厥給予積極有效的治療已成為相關(guān)領(lǐng)域的普遍共識(shí)。目前,苯巴比妥和地西泮為臨床治療小兒熱性驚厥的常用藥物。但長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn),苯巴比妥具有潛在的神經(jīng)毒性,可能會(huì)對(duì)腦的神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育造成損害,地西泮具有引起呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn),因此探討一種療效確切,安全可靠的治療方案至關(guān)重要[1,2]。中醫(yī)認(rèn)為,小兒熱性驚厥屬于“驚風(fēng)”,與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、血熱生風(fēng)等有關(guān),對(duì)此,筆者對(duì)84例熱性驚厥患兒采用涼肝熄風(fēng)的代表方——羚角鉤藤湯進(jìn)行治療,取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料84例熱性驚厥患兒均為江西省樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院臨床中醫(yī)兒科2020年1月—2021年6月收治,年齡1～5歲。采用Excel表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組42例。其中對(duì)照組男22例,女20例;年齡1～5歲;驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間1～10 min;原發(fā)疾病:急性上呼吸道感染30例,支氣管炎7例,支氣管肺炎5例。觀察組男25例,女17例;年齡1～7歲;驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間1～8 min;原發(fā)疾病:急性上呼吸道感染28例,支氣管炎10例,支氣管肺炎4例。2組患兒一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參考《小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病》[3]中“小兒熱性驚厥”:患兒發(fā)熱,體溫>38.5 ℃,發(fā)熱后24 h 內(nèi)骨骼肌不自主收縮,伴有短暫性意識(shí)喪失,但可很快清醒。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]中“小兒熱性驚厥”:起病急,發(fā)作前有發(fā)熱、煩躁、嗜睡,時(shí)有驚啼等癥狀;多伴有咳嗽、頭痛、流涕等外感之癥;發(fā)病時(shí)神昏,四肢抽搐。舌苔薄白,脈浮數(shù)等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):確診為高熱驚厥;患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意,并簽字確認(rèn);無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;無(wú)代謝異常及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病;就診前驚厥發(fā)生次數(shù)≥2次。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有癲癇病史;嚴(yán)重心、肝、腎功能異常;血液系統(tǒng)疾病;過(guò)敏體質(zhì);就診前采用其他藥物治療;患兒配合度較差。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組采取西醫(yī)治療:患兒取側(cè)臥位,清除鼻腔分泌物,必要時(shí)給予吸氧。驚厥發(fā)作時(shí)給予靜脈推注地西泮(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020957)0.5 mg/kg,視患兒情況間隔20 min可重復(fù)給藥1次。肌內(nèi)注射苯巴比妥(天津金耀氨基酸有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020381)20 mg/kg,期間嚴(yán)密觀察患兒生命體征。同時(shí)給予物理或藥物降溫,待驚厥控制后積極治療原發(fā)疾病。觀察組給予羚角鉤藤湯結(jié)合西醫(yī)治療。組方羚羊角(沖服)1 g,鉤藤(后下)9 g,菊花9 g,生地黃9 g,浙貝母9 g,白芍9 g,桑葉9 g,茯苓9 g,竹茹6 g,甘草3 g。加水煎煮取汁,每日1劑,分早晚2次溫服,連服3 d。

1.4.2 觀察指標(biāo)①發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間:統(tǒng)計(jì)2組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間。②神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)水平:治療前后抽取患兒空腹外周靜脈血3 ml,離心后,取上層清液置于-70 ℃冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE和MBP水平,試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。③復(fù)發(fā)率:出院后對(duì)2組總有效患者隨訪1年,每隔3個(gè)月隨訪1次,了解2組驚厥復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)為符合小兒熱性驚厥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“第 14 屆全國(guó)小兒神經(jīng)學(xué)術(shù)會(huì)議暨北大國(guó)際小兒神經(jīng)論壇會(huì)議紀(jì)要”[5]中相關(guān)論述制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)臨床癥狀和體征改善情況以及療效指數(shù)(N)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前積分×100%判定。顯效:發(fā)熱及驚厥癥狀顯著改善,N≥90%;有效:發(fā)熱及驚厥癥狀有所改善,75%≤N<90%;無(wú)效:發(fā)熱及驚厥癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),N<75%?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間比較觀察組驚厥患兒治療后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間比較 (例,

2.2 2組患兒NSE和MBP水平比較2組驚厥患兒治療前NSE和MBP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組NSE和MBP水平均下降(P<0.05),且觀察組NSE和MBP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒NSE和MBP水平比較

2.3 2組患兒臨床有效率比較觀察組驚厥患兒臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒臨床有效率比較 (例,%)

2.4 2組患兒復(fù)發(fā)率比較隨訪1年,觀察組有2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為5.00%(2/40);對(duì)照組有8例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為23.53%(8/34),2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.930,P=0.047<0.05)。

3 討論

熱性驚厥是小兒常見病,多見于5歲以下兒童,發(fā)作時(shí)體溫常在38.5～39.0 ℃以上,臨床特征為全身性陣攣或強(qiáng)制性陣攣,持續(xù)時(shí)間在15 min內(nèi),伴有暫時(shí)性意識(shí)喪失。該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,公認(rèn)為與感染、炎癥反應(yīng)及離子通道等有關(guān)。有研究指出,約86%的熱性驚厥與病毒感染有關(guān),其中以呼吸道感染最為常見,這與本研究中患兒原發(fā)疾病所屬類型基本一致[6]。此外還與胃腸道感染、幼兒急疹等有關(guān)。感染會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱,而隨著體溫升高可引起呼吸性堿中毒,進(jìn)而通過(guò)對(duì)鈣離子調(diào)節(jié)等來(lái)增加未成熟大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性,引起驚厥。關(guān)于炎癥遞質(zhì)是否直接引起驚厥還尚不明確,但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),白介素-6、腫瘤壞死因子-α等可能貫穿了熱性驚厥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[7]。離子通道是生物電活動(dòng)的基礎(chǔ),離子通道功能異常可導(dǎo)致相應(yīng)的局部受損組織興奮性改變,電活動(dòng)的異常,從而引發(fā)熱性驚厥。目前對(duì)于熱性驚厥的治療主要在于預(yù)防驚厥發(fā)作、控制驚厥發(fā)作和改善預(yù)后,西醫(yī)臨床主要以鎮(zhèn)靜、退熱、積極治療原發(fā)疾病等對(duì)癥治療為主,但存在一定局限如無(wú)法較好的控制驚厥發(fā)作,部分患兒復(fù)發(fā)率較高等。因此尋找更加科學(xué)有效的治療方案具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,熱性驚厥屬于“急驚風(fēng)”范疇,驚風(fēng)病名始見于宋代《太平圣惠方》:“夫小兒驚風(fēng),由氣血不和,夙有實(shí)熱,為風(fēng)邪所乘,干于心絡(luò)所致也”。說(shuō)明驚風(fēng)外因?yàn)橥庑扒址笝C(jī)體,內(nèi)因在于氣血不和,失于調(diào)理。后來(lái)錢乙在《小兒藥證直訣》中對(duì)急驚風(fēng)進(jìn)行了詳細(xì)的論述,其曰:“小兒急驚者,本因熱生于心,熱盛則風(fēng)生,風(fēng)屬肝,此陽(yáng)盛陰虛也”“小兒痰熱客于心胃,因聞聲非常,則動(dòng)而抽搐矣。若熱極雖不因聞聲而驚,易自發(fā)搐”,并確立了“急驚合涼瀉,慢驚合溫補(bǔ)”的治療原則。元代曾世榮則認(rèn)為此病的病位在于心、肝,蓋心有熱,肝有風(fēng),二臟乃陽(yáng)中之陽(yáng),肝風(fēng)、心火為陽(yáng)物,風(fēng)主手動(dòng),火得風(fēng)則煙焰起,二陽(yáng)相鼓,風(fēng)火相搏,肝藏魄,心藏神,風(fēng)熱則神魄易動(dòng),則發(fā)驚,熱極生風(fēng),則能成搐。綜合歷代醫(yī)家觀點(diǎn),可知此病與外感內(nèi)邪、心火及肝風(fēng)相關(guān)。小兒臟腑嬌嫩,肌腠疏松,抵抗力相對(duì)較弱,受到風(fēng)寒等外邪侵襲時(shí)易傳變,易陷心包,擾及神明清竅,而致神昏抽搐。又因小兒陽(yáng)常有余,患病后病邪易從陽(yáng)化熱,熱極生風(fēng),風(fēng)盛則搐。此外,小兒肝常有余而腎不足,肝失所養(yǎng)則易動(dòng)生風(fēng),發(fā)為驚厥之癥,因此在治療時(shí)宜平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神等。

羚角鉤藤湯方中的羚羊角歸心、肝經(jīng),具有平肝熄風(fēng)、散血解毒之效。《本草綱目》記載羚羊角“平肝舒筋,定風(fēng)安魂……辟惡解毒,治子癇痙疾”。現(xiàn)代藥理學(xué)[8]證實(shí),本品具有鎮(zhèn)靜、解熱、抗驚厥之效。鉤藤歸肝、心包經(jīng),可清熱熄風(fēng),平肝止痙?！秳e錄》中記載“(鉤藤)主小兒寒熱,十二驚癇”,《藥性本草》亦指出鉤藤可治小兒驚啼,瘛瘋熱壅等。藥理學(xué)發(fā)現(xiàn),鉤藤含有的鉤藤生物堿可增加大鼠腦內(nèi)高香草酸含量,抑制小鼠運(yùn)動(dòng)反應(yīng),在抗驚厥、鎮(zhèn)靜方面有較好效果[9]。二藥配伍共奏清火平肝、熄風(fēng)止痙之功。菊花疏風(fēng)散熱,平肝明目,《本草正義》指出:“菊花……秉秋令肅降之氣,故凡花皆主宣揚(yáng)疏泄,獨(dú)菊則攝納下降,能平肝火,息內(nèi)風(fēng),抑木氣之橫逆”。桑葉不僅能解風(fēng)熱外感表證,還可清肝膽郁熱,具有解痙、鎮(zhèn)咳、抗菌等多重藥理作用。與菊花共用,可助羚羊角和鉤藤熄風(fēng)清熱。浙貝母歸心、肺經(jīng),功在清熱散結(jié)、化痰止咳。生地黃歸肝、心、腎經(jīng),可清熱涼血,養(yǎng)陰生津。白芍歸肝、脾經(jīng),可柔肝、斂陰、平抑肝陽(yáng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)指出,白芍提取物可鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥等[10]。與生地黃合用可酸甘化陰、柔肝舒筋、養(yǎng)液滋陰。茯苓健脾,寧心安神。竹茹除煩止嘔、清化熱痰。甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究,甘草的醇提物可減輕驚厥所致的痙攣性疼痛。諸藥配伍,清補(bǔ)并舉,共行涼肝熄風(fēng)、養(yǎng)液滋陰之功效。

本研究顯示,觀察組治療后臨床總有效率高于對(duì)照組,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組。提示與單純西醫(yī)治療相比,羚角鉤藤湯結(jié)合西醫(yī)治療效果更佳,對(duì)控制驚厥發(fā)作有積極作用。石立業(yè)等[11]通過(guò)觀察羚角鉤藤湯控制小兒驚厥發(fā)作的臨床效果,發(fā)現(xiàn)患兒治療后體溫、神志恢復(fù)時(shí)間均短于接受常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組,證實(shí)了羚角鉤藤湯防治小兒驚厥的有效性。驚厥反復(fù)發(fā)作可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后NSE和MBP可釋放入血,從而導(dǎo)致血清NSE和MBP水平增高,且其水平與驚厥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究顯示,觀察組治療后上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,表明羚角鉤藤湯對(duì)熱性驚厥患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用,這可能是其作用機(jī)制之一。2組復(fù)發(fā)率比較,觀察組比對(duì)照組低,可見羚角鉤藤湯在預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)方面療效確切,鐘遠(yuǎn)兵等[12]的研究佐證了這一點(diǎn)。此外帥云飛等[13]亦肯定了羚角鉤藤湯在預(yù)防小兒熱性驚厥復(fù)發(fā)中的積極作用。

綜上所述,羚角鉤藤湯結(jié)合西醫(yī)治療小兒熱性驚厥發(fā)作臨床效果較好,可縮短發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和驚厥持續(xù)時(shí)間,下調(diào)NSE和MBP水平,降低復(fù)發(fā)率,具有一定的推廣價(jià)值。