耿麗萍

中風(fēng)為急性腦卒中,為臨床常見(jiàn)疾病,以高發(fā)病率、高致殘率、高致死率著稱(chēng),患者預(yù)后較差,應(yīng)展開(kāi)積極治療[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展,中風(fēng)患者的病死率得到一定降低,但并發(fā)癥的發(fā)生率一直居高不下。吞咽功能障礙為中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,超過(guò)一半的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食困難、吞咽時(shí)嗆咳等表現(xiàn),無(wú)法將液體或食物安全吞咽至胃內(nèi),對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大影響[2]。中風(fēng)后吞咽功能障礙發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜,易導(dǎo)致誤吸、嗆咳發(fā)生,使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息,嚴(yán)重影響預(yù)后,引起臨床高度重視。目前臨床對(duì)中風(fēng)后吞咽功能障礙并無(wú)特效治療方法,多以球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、物理療法、吞咽訓(xùn)練等手段為主,但帶來(lái)的康復(fù)效果有限,臨床亟需尋找更加高效、安全的干預(yù)方案[3]。針刺屬于傳統(tǒng)療法,通過(guò)針刺特定穴位,發(fā)揮刺激作用,從而達(dá)到治療疾病的目的[4]。本研究旨在探討針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)中風(fēng)后吞咽功能障礙患者吞咽功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年2月—2022年2月滕州市中醫(yī)醫(yī)院收治的中風(fēng)后吞咽功能障礙患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各45例。觀(guān)察組男21例,女24例;年齡47～79歲,平均年齡(59.84±4.07)歲;身體質(zhì)量42～86 kg,平均(67.31±5.19)kg;病程1～10周,平均病程(4.36±0.79)周。對(duì)照組男20例,女25例;年齡46～81歲,平均年齡(60.25±4.52)歲;身體質(zhì)量42～87 kg,平均(67.55±5.43)kg;病程1～9周,平均病程(4.21±0.85)周。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱腦CT、MRI確診;②伴有不同程度的飲水、吞咽困難;③處于恢復(fù)期,意識(shí)清楚,能夠配合治療;④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有認(rèn)知功能障礙或失語(yǔ)癥狀;②病情不穩(wěn)定,仍處于昏迷或半昏迷狀態(tài);③其他咽喉疾病導(dǎo)致的吞咽障礙;④伴有惡性病變或臟器功能衰竭。

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組均予以綜合療法,如降低顱內(nèi)壓、控糖、吸氧、降脂、抗血小板聚集等。

對(duì)照組予以康復(fù)訓(xùn)練:①口舌訓(xùn)練法:指導(dǎo)患者進(jìn)行張口閉口、鼓腮吹氣、縮唇等練習(xí),教會(huì)患者舌操,做伸舌、翹舌、后縮、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,使舌頭向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng),若患者舌頭運(yùn)動(dòng)受限,可用壓舌板協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②冷刺激訓(xùn)練:使用長(zhǎng)柄冰棉簽對(duì)咽喉壁、軟腭、舌根進(jìn)行刺激,并指導(dǎo)患者發(fā)出“啊”音,做空吞咽動(dòng)作。③軟腭訓(xùn)練:發(fā)“啊”音,對(duì)軟腭的抬升進(jìn)行觀(guān)察,隨后發(fā)“嗚”“咦”音,進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。④呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者進(jìn)行縮口呼吸、腹式呼吸,交替進(jìn)行2種呼吸方法。⑤進(jìn)食訓(xùn)練:不同形態(tài)的食物應(yīng)以階梯式推進(jìn),由流質(zhì)、膠凍狀、糊狀、固體不斷過(guò)渡,患者盡量選擇坐位進(jìn)食,上身保持直立,頸部可微微前傾,進(jìn)行緩慢吞咽。若患者因身體原因無(wú)法坐直,應(yīng)調(diào)整床頭高度,使軀干抬高30°,頭頸前屈,緩慢吞咽。上述訓(xùn)練每次以30 min為宜,1次/d,持續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月。

觀(guān)察組在上述基礎(chǔ)上加用針刺治療:取穴:金津、風(fēng)池、上廉泉、水溝、玉液、翳風(fēng)、通里、咽后壁。操作步驟:患者取半臥位或坐位,消毒各穴位,選擇華佗牌一次性無(wú)菌針,金津、玉液使用三棱針點(diǎn)刺出血;風(fēng)池、翳風(fēng)穴以針尖朝喉結(jié)方向略微向下刺入2寸,輕輕捻轉(zhuǎn)持續(xù)1～3 min,以有麻脹感為宜,隨后取出針;上廉泉斜刺1.5寸,輕捻針柄10 s,隨后取出;水溝、通里以平補(bǔ)平瀉法進(jìn)針,留針半小時(shí),每10 min捻動(dòng)1次;點(diǎn)刺咽后壁,使用壓舌板壓住舌頭中后部,快速點(diǎn)刺咽后壁10次。1次/d,持續(xù)針刺1個(gè)月。

1.3.2 觀(guān)察指標(biāo)分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后,比較2組吞咽功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量,并觀(guān)察不良事件發(fā)生情況。吞咽功能:使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)[5]、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)評(píng)估,前者總分46分,評(píng)分與吞咽功能呈反比;后者總分7分,評(píng)分與吞咽功能呈正比。肢體運(yùn)動(dòng)功能:使用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer(FMA)[6]量表評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包含肢體協(xié)調(diào)能力、反射、運(yùn)動(dòng)速度等,總分100分,分值與肢體運(yùn)動(dòng)功能呈正比。2組生活質(zhì)量使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(CQOLI-74)[7]評(píng)估,量表包含物質(zhì)生活、心理功能、社會(huì)功能、軀體功能,各維度總分均為100分,分值與患者生活質(zhì)量呈正比。記錄2組誤吸、肺部感染等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分2組干預(yù)前吞咽功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組干預(yù)后SSA評(píng)分均降低,FOIS、FMA評(píng)分均升高,且觀(guān)察組變化更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者吞咽功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比 (分,

2.2 生活質(zhì)量2組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均升高,且觀(guān)察組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 (分,

2.3 不良事件觀(guān)察組不良事件少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比 (例,%)

3 討論

隨著人口老齡化加劇,中風(fēng)發(fā)病率不斷升高,對(duì)中老年患者生命安全造成較大威脅,即使經(jīng)系統(tǒng)治療,仍有40%左右的患者會(huì)出現(xiàn)偏癱、吞咽困難、失語(yǔ)等后遺癥,對(duì)患者生活質(zhì)量帶來(lái)影響[8]。中風(fēng)后大腦局部組織缺氧、缺血,會(huì)損害迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等,引起假性延髓麻醉,導(dǎo)致吞咽中樞功能障礙。中風(fēng)后吞咽功能障礙會(huì)影響患者正常飲水、攝食,出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀,而這些癥狀將進(jìn)一步影響神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù),甚至誘發(fā)誤吸、肺部感染等,增加患者病死風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)后較差[9]。因此,臨床應(yīng)積極制定干預(yù)措施消除吞咽障礙,恢復(fù)正常的吞咽功能,并予以營(yíng)養(yǎng)支持,以改善患者預(yù)后。

近些年,康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,在多種重癥疾病恢復(fù)期均展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練,是降低殘疾率、改善患者預(yù)后的重要手段。大腦具有較好的可塑性與可重建性,腦部受損后,損傷中心區(qū)域周?chē)鷷?huì)形成缺血半暗帶,及時(shí)展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練可建立側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突的聯(lián)系,從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重組與代償[10]。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)對(duì)口舌、冷刺激、軟腭、呼吸、進(jìn)食等多方面展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練,可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重新建立運(yùn)動(dòng)投射區(qū),使得運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能逐漸恢復(fù),加速相關(guān)吞咽肌的恢復(fù),改善患者吞咽功能?？祻?fù)訓(xùn)練的作用已獲得臨床認(rèn)可,對(duì)患者功能恢復(fù)有促進(jìn)作用,但單獨(dú)使用時(shí)所需時(shí)間較長(zhǎng),可通過(guò)與其他方法聯(lián)用,以增強(qiáng)康復(fù)效果[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后吞咽功能障礙屬“中風(fēng)、喉痹”范疇,病根在腦,癥狀在咽喉,主要是因痰濁瘀阻竅閉、咽喉開(kāi)閉失司而致發(fā)病,治療當(dāng)以化痰降濁、補(bǔ)益氣血為主。針刺為特色療法,對(duì)金津、風(fēng)池、上廉泉、水溝、玉液、翳風(fēng)、通里、咽后壁等施針,可激發(fā)經(jīng)絡(luò),調(diào)整病理狀態(tài),從而達(dá)到通利開(kāi)竅、調(diào)理氣機(jī)、化痰通絡(luò)、活血理氣之效。本研究結(jié)果顯示,2組干預(yù)前吞咽功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組干預(yù)后SSA評(píng)分均降低,FOIS、FMA、生活質(zhì)量評(píng)分均升高,且觀(guān)察組變化更明顯;觀(guān)察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。表明中風(fēng)后吞咽功能障礙患者采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果較好,患者吞咽功能改善更加明顯,利于肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提升,且可減少不良事件發(fā)生?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺金津、風(fēng)池、上廉泉、水溝、玉液、翳風(fēng)、通里、咽后壁等穴,可刺激喉上神經(jīng)、副交感神經(jīng),使局部血液循環(huán)得到增強(qiáng),改善椎-基底動(dòng)脈的供血,從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù),重塑腦功能,恢復(fù)患者吞咽功能[12]。針刺配合康復(fù)訓(xùn)練有極強(qiáng)的互補(bǔ)性,屬于中西醫(yī)聯(lián)合方案,可快速建立側(cè)支循環(huán),重組未完全凋亡的腦細(xì)胞,發(fā)揮腦可塑性,加以口腔及咽喉部肌群訓(xùn)練,更利于恢復(fù)患者吞咽功能與肢體運(yùn)動(dòng)功能,從而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述,中風(fēng)后吞咽功能障礙患者采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)效果較好,患者吞咽功能改善更加明顯,利于肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量提升,且可減少不良事件發(fā)生,具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。