朱 嬋

產(chǎn)后壓力性尿失禁多與妊娠和分娩過程中盆底解剖結(jié)構(gòu)異常,盆底肌肉損傷,尿道括約肌松弛有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為咳嗽、大笑等腹壓升高時尿液不自主溢出,雖不會對患者生命造成威脅,但易導(dǎo)致無法正常參加社會活動,甚至出現(xiàn)與外部隔絕等問題,嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。目前對此病的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療以盆底肌康復(fù)訓(xùn)練為主,操作簡單,但周期較長,患者依從性較差。手術(shù)多用于重度患者,且風(fēng)險較大,費用相對較高。此外有研究表明,手術(shù)雖可糾正異常的解剖結(jié)構(gòu),但無法改變由異常解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的盆底肌肉損傷等[1]。因此選擇一種更優(yōu)的方法防治產(chǎn)后尿失禁仍是臨床研究的熱點。盆底肌康復(fù)儀是通過電流對盆底肌進行刺激,從而喚起盆底神經(jīng)肌肉,達到促進盆底肌力恢復(fù)的一種儀器,具有操作簡單等優(yōu)勢,但個體差異較大。熱敏灸由傳統(tǒng)灸法創(chuàng)新而來,在改善尿失禁方面有一定的效果。筆者將熱敏灸與盆底肌康復(fù)儀聯(lián)合起來使用并與常規(guī)盆底肌康復(fù)訓(xùn)練進行了比較,取得了較好效果,如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所選84例患者均來自資溪縣婦幼保健院2020年6月—2021年12月收治。采用抓鬮法隨機分為對照組和觀察組,各42例。對照組年齡20～45歲;產(chǎn)次1～3次。觀察組年齡23～40歲;產(chǎn)次1～3次。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[2]:打噴嚏、咳嗽或運動等腹部壓力增高時,尿液不自主從尿道口溢出;尿道抬舉試驗陽性。②中醫(yī)參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]:小便不禁,畏寒,腰腿酸軟,夜尿頻而量多,精神萎靡,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉緩。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為壓力性尿失禁;②患者臨床癥狀主觀分度(Ingelman-Sundberg分度法) 為輕、中度;③產(chǎn)后惡露已凈;④既往無壓力性尿失禁史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的妊娠或產(chǎn)后并發(fā)癥;②已滿足手術(shù)指征;③既往有盆腔手術(shù)史;④伴有泌尿系感染;⑤存在下尿路阻塞;⑥盆底失去神經(jīng)支配;⑦艾灸不耐受。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予常規(guī)盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。囑患者排空膀胱,仰臥屈膝,雙腳踩地。收緊肛門、會陰及陰道10 s,放松10 s,每次20 min,每日3次,持續(xù)8周。觀察組給予熱敏灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)儀。熱敏灸操作如下:患者仰臥,將點燃的22 mm×120 mm特制精艾絨艾條在距離氣海、腎俞穴位正上方2～3 cm處,采用雀啄灸或回旋灸手法尋求熱敏化腧穴(患者感艾熱向周圍擴散、向皮膚深部組織穿透、沿著某一方向傳導(dǎo)或有疼痛、酸脹非熱覺等上述一種或多種感覺時,此穴區(qū)即為熱敏化腧穴),并對熱敏化腧穴實施懸灸。每2 d治療1次,每次以熱敏灸感消失為度。每周3次。盆底肌康復(fù)儀:囑患者排凈大小便,取膀胱截石位,將盆底肌康復(fù)儀探頭(頻率為30～60 Hz)置于陰道內(nèi),將電極片貼于患者兩側(cè)上棘部位和下腹部,打開開關(guān)開始治療。每日1次,每次30 min,每周休息2 d。持續(xù)治療8周。

1.4.2 觀察指標(biāo)①24 h尿失禁次數(shù):指導(dǎo)患者每日記錄尿失禁次數(shù),據(jù)此計算出治療前、治療4周、治療8周和12周后(隨訪期)的尿失禁次數(shù)。②1 h尿墊試驗漏尿量:測試前囑患者排空膀胱,15 min內(nèi)分多次喝完500 ml溫開水,步行30 min(按照平常步速),最后15 min完成原地跑步、流水洗手各1 min,咳嗽、由坐到站各10次,彎腰拾物5次。取出尿墊稱重,1 h尿墊試驗漏尿量=測試后尿墊重量-測試前尿墊重量。1 g即為1 ml。③盆底功能指標(biāo):檢測2組盆底肌電活力值、最大收縮值以及持續(xù)收縮值。④盆底肌力:盆底肌康復(fù)治療儀測定,共0～5級,級別越高表明盆底肌肌肉收縮越強。⑤尿動力學(xué)指標(biāo):治療前和治療8周后運用尿動力學(xué)分析儀檢測2組尿道最大閉合壓力(PMUC)以及Valsalva漏尿點壓(PVLP)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[2]制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn):痊愈為尿失禁消失,咳嗽、打噴嚏時無漏尿;好轉(zhuǎn)為漏尿癥狀好轉(zhuǎn),漏尿次數(shù)減少50%以上;無效為未達到上述標(biāo)準(zhǔn)或尿失禁癥狀加重。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者24 h尿失禁次數(shù)和1 h尿墊試驗漏尿量比較24 h尿失禁次數(shù)比較:2組治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療8周和12周后次數(shù)均少于治療前(P<0.05);觀察組治療4周、8周和12周后次數(shù)均少于治療前(P<0.05),且少于對照組(P<0.05)。1 h尿墊試驗漏尿量比較:2組間治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療8周后均下降(P<0.05),且觀察組少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者24 h尿失禁次數(shù)和1 h尿墊試驗漏尿量比較 (例,

2.2 2組患者盆底功能指標(biāo)及盆底肌力等級比較2組治療前盆底功能指標(biāo)及盆底肌力等級比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后盆底肌電活力值、最大收縮值、持續(xù)收縮值以及盆底肌力等級均升高(P<0.05),其中觀察組上述指標(biāo)值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者盆底功能指標(biāo)及盆底肌力等級比較 (例,

2.3 2組患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較2組間治療前尿動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后均升高(P<0.05),其中觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 2組患者療效比較觀察組治愈25例,好轉(zhuǎn)15例,總有效率為95.24%(40/42);對照組治愈19例,好轉(zhuǎn)14例,總有效率為78.57%(33/42)。2組間臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.126,P=0.024)。

3 討論

壓力性尿失禁屬于中醫(yī)學(xué)“小便不禁、遺溺”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”“膀胱不利為癃,不約為遺溺”指出了尿失禁病位在膀胱?！吨T病源候論》曰:“小便不禁者,下焦受冷也。腎主水,其氣下通于陰,腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁也”。《奇效良方·遺溺失禁》亦云:“又腎屬水,合膀胱表里,膀胱為水之府,水注于膀胱……若心腎氣弱……必遺尿失禁”?？梢姶瞬∨c腎陽虧虛、下焦虛冷密切相關(guān)。腎屬先天之本,司二便,并與膀胱相表里。腎之陽氣充足,膀胱氣化有常,開闔有度,尿液正常排泄。反之,則膀胱氣化失調(diào),固攝封藏失職而尿失禁。而產(chǎn)后患者分娩時氣血損耗,導(dǎo)致腎氣不足,更易引發(fā)尿失禁。

艾灸本身具有溫補陽氣、固本培元的功效。有研究發(fā)現(xiàn),艾灸不僅可改善淺表局部微循環(huán),還可透熱到深部組織,抑制細胞凋亡,促進組織修復(fù)等[4]。熱敏灸則是在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型灸法,不局限于傳統(tǒng)腧穴位置,而是以傳統(tǒng)穴位為參考,尋找熱敏點作為艾灸部位。有研究認為腧穴有靜息態(tài)和敏化態(tài)2種狀態(tài),當(dāng)機體處于疾病狀態(tài)時,穴位可由靜息態(tài)轉(zhuǎn)為敏化態(tài),此狀態(tài)下的穴位予以小刺激就可達到大反應(yīng)的效果[5]。故而灸之能高效激發(fā)經(jīng)氣感傳,使氣至病所,達到治療疾病的目的。實際操作中可以選擇多根艾條一起施灸,以維持灸量,并以敏化現(xiàn)象消失作為灸畢標(biāo)準(zhǔn),相比傳統(tǒng)艾灸施灸定時10～15 min療效更佳。氣?？梢鏆庵?培補下元?！豆沤襻t(yī)鑒》載:“治遺尿失禁……宜氣海穴灸之”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),艾灸氣海穴可提高陰部神經(jīng)、盆神經(jīng)的興奮性和自身控尿能力[6]。腎俞可補腎益氣,《針灸學(xué)綱要》載有:“遺溺或遺尿……小便失禁屬氣虛,灸石門,腎俞五百壯”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實,艾灸腎俞可刺激骶髓排尿中樞,促使膀胱逼尿肌及括約肌收縮,對改善盆底肌痙攣有積極作用[7]。在上述二穴處實施熱敏灸可有效增強溫補腎陽的效果,從而快速使膀胱氣化功能正常,固攝有約,尿液得以正常排泄。盆底肌康復(fù)儀是借助電流刺激,喚醒盆底肌肉,達到促進盆底肌力恢復(fù),控制尿失禁的目的。馮春雨等[8]通過對98例高齡產(chǎn)后壓力性尿失禁患者予以盆底康復(fù)治療儀治療,發(fā)現(xiàn)治療后患者盆底收縮壓、靜息壓明顯提升,提示盆底肌康復(fù)儀對促進患者盆底肌力恢復(fù),改善尿失禁有顯著效果。筆者將熱敏灸與盆底康復(fù)治療儀聯(lián)合使用可達到標(biāo)本兼治的效果。

觀察組治療后總有效率高于對照組,治療4周、8周和12周后24 h尿失禁次數(shù)和治療后1 h尿墊試驗漏尿量均少于對照組,不僅支持了上述觀點,也說明與單純盆底肌康復(fù)訓(xùn)練比較,熱敏灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)儀臨床治療效果更優(yōu)。與楊曉波等[9]研究共通之處。盆底肌電活力值代表肌肉收縮時平均強度,與病情進展息息相關(guān),相關(guān)研究表明,壓力性尿失禁患者盆底肌電活力值明顯降低[10]。觀察組治療后盆底肌電活力值、最大收縮值、持續(xù)收縮值以及盆底肌力等級均高于對照組,表明熱敏灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)儀可有效促進患者盆底肌肌力恢復(fù)。尿動力學(xué)指標(biāo)是鑒別診斷女性壓力性尿失禁的客觀量化指標(biāo),觀察組治療后PMUC和PVLP高于對照組,提示熱敏灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)儀對調(diào)節(jié)壓力性尿失禁患者尿動力學(xué)指標(biāo)水平也有積極作用。

綜上所述,熱敏灸聯(lián)合盆底肌康復(fù)儀可促進產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌功能恢復(fù),改善尿動力學(xué),控制尿失禁癥狀,具有較好的臨床推廣價值。