王念武 鄭春梅 劉 勇 向 煒 張小敏△

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種由單鈉尿酸鹽結(jié)晶逐步沉積在人體關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)或其他組織中誘發(fā)的炎性反應(yīng),屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中國的發(fā)病率已達(dá)到1%～3%,發(fā)病率高且已呈現(xiàn)出年輕化趨勢[2,3]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在深夜發(fā)病,受累關(guān)節(jié)常呈現(xiàn)出紅、腫、熱、痛等表現(xiàn),疼痛劇烈,有如刀割樣,嚴(yán)重影響到患者的工作生活質(zhì)量,病情重者可造成不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)功能障礙,因此減少發(fā)病頻率及減輕臨床癥狀尤為重要。西醫(yī)認(rèn)為非甾體類抗炎藥、秋水仙堿和激素等是臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作療效確切的藥物,但其在使用過程中存在肝損害、胃腸道反應(yīng)、再障、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng),歷來都是臨床醫(yī)師面臨的難題,尤其是糖尿病、心臟病、腎功能損傷等患者可選擇藥物范圍更加狹窄,嚴(yán)重影響臨床療效[4]。中醫(yī)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為“痹證”,現(xiàn)代不少醫(yī)家發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以收獲良好療效,且并發(fā)癥少,安全性高[5]。對此筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合三妙散加味外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者30例,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察對象為2020年5月—2021年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院接診的60例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者,所有患者被隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組中男、女患者分別為25例和5例;年齡22～65歲,平均(44.25±9.44)歲。對照組中男、女患者分別為26例和4例;年齡20～66歲,平均(43.57±8.33)歲。2組患者以上基本資料和病程等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此次研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核后批準(zhǔn)開展,所有患者知情同意,并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有納入患者診斷符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會與歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟所制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],處于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期(此次發(fā)病不超過48 h);②年齡18～70歲;③臨床資料完整,病程不超過20年,同時2周內(nèi)未服用其他治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥物;④無糖尿病、嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重的臟器功能障礙或造血系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病者;②患有胃腸道疾病或納入研究前1個月出現(xiàn)過消化道潰瘍者;③患有嚴(yán)重精神類疾病者或不能配合治療者;④痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎晚期,關(guān)節(jié)僵硬、畸形且喪失勞動力者;⑤有皮膚破潰或?qū)Ρ狙芯繑M用藥物過敏或過敏性體質(zhì)者。

1.3 方法一般基礎(chǔ)治療:所有患者進(jìn)行健康宣教,建議患者以休息為主,避免勞作及過多活動;建議多飲水,每日飲水量>2000 ml,多食用新鮮蔬菜,禁止飲酒及食用高嘌呤食物,如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、濃湯等。對照組在基礎(chǔ)治療上給予秋水仙堿片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司;生產(chǎn)批號:國藥準(zhǔn)字 H20113208),每次0.5 mg,每天2次口服;聯(lián)合塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,生產(chǎn)批號:國藥準(zhǔn)字J20140072),每次200 mg,每天2次口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合三妙散加味(三妙散加味組成:黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、冰片)外敷患處治療,所用中藥飲片均由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院提供并打粉。敷藥方法:將制備好的中藥散劑加入常溫清水調(diào)成糊狀,平鋪于紗布上,厚度3～5 mm,將其敷于患處并固定,每次4 h,每天2次,共治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定的療效標(biāo)準(zhǔn),分為治愈、顯效、有效、無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 關(guān)節(jié)疼痛情況患者關(guān)節(jié)疼痛情況由臨床醫(yī)師采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[8]進(jìn)行評價(jià),比較2組患者治療前、治療后第3天、第7天關(guān)節(jié)疼痛VAS評分變化情況。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分別在治療前和治療后第7天檢測2組患者C-反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)和血尿酸(Uric Acid,UA)水平。

1.4.4 安全性評價(jià)記錄2組患者在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)的不良反應(yīng),包括惡心、嘔吐、心慌、腹痛、腹瀉、皮膚過敏。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較在治療第7天后,對照組總有效率為 66.67%(20/30),觀察組總有效率為93.33%(28/30),對照組總有效率低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.10,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者UA CRP ESR水平比較治療前,2組患者UA、CRP、ESR實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者UA、CRP、ESR水平均比治療前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后第7天,觀察組UA水平低于對照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組CRP、ESR水平均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者 UA CRP ESR水平比較 (例,

2.3 2組患者VAS評分比較治療前,觀察組和對照組患者VAS評分結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療后第3天、第7天VAS評分結(jié)果比較,觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者治療后第7天VAS評分均較治療前明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 (分,

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較經(jīng)統(tǒng)計(jì),整個治療過程中,觀察組有1例出現(xiàn)惡心、胃部不適,1例出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)(敷藥局部出現(xiàn)皮疹),不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%;對照組出現(xiàn)惡心、胃部不適2例,心慌1例,不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%,所有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后經(jīng)及時對癥處理均好轉(zhuǎn),無病例脫落。2組患者最終不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00,P>0.05)。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于足部的第一跖趾關(guān)節(jié),單發(fā)為主,其次為踝、膝等其他關(guān)節(jié),急性期臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇痛,皮膚及軟組織發(fā)紅、腫脹、皮溫升高,偶有全身乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀[9]。 而“痛風(fēng)”一詞歷來已久,首載于梁代著名醫(yī)家陶弘景《名醫(yī)別錄》中: “獨(dú)活,微溫,無毒,主治諸賊風(fēng),百節(jié)痛風(fēng)無久新者”。其后《金匱要略》中又將“痛風(fēng)”描述為“歷節(jié)”“白虎風(fēng)”,認(rèn)為肝腎不足、氣血虧虛是發(fā)病之內(nèi)因,風(fēng)寒濕邪氣是致病之外因,同時又云:“盛人脈澀小……歷節(jié)疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。認(rèn)為飲酒是痛風(fēng)發(fā)病的一大因素[10]。歷代醫(yī)家多認(rèn)為痛風(fēng)基本病機(jī)為素有先天稟賦不足,脾腎虧虛, 而肥甘厚味,損傷脾胃之氣,脾胃運(yùn)納失常,升降失司,復(fù)外感六邪,侵襲致病,其關(guān)鍵因素為濕、熱、瘀、毒,其濕邪下注,久蘊(yùn)化熱,濕熱互結(jié)而流注于關(guān)節(jié),阻滯經(jīng)絡(luò)氣血,導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,發(fā)為熱痹,多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)之證,故此病以清熱燥濕、通痹止痛為治療原則[11]。全國名老中醫(yī)葉景華教授也認(rèn)為,痛風(fēng)病為本虛標(biāo)實(shí)之候,本虛為肝腎虧虛、氣血不足,又或久食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃虧虛;標(biāo)實(shí)有內(nèi)外兩因,內(nèi)因?yàn)闅庋澨摗⒏文I不足引起的經(jīng)脈阻滯、關(guān)節(jié)失養(yǎng)以及久食肥甘厚味、脾胃運(yùn)化失司所致的濕熱痰濁瘀積體內(nèi),導(dǎo)致氣血瘀滯;外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪氣侵襲。內(nèi)外之邪相合,停留于肢體、筋骨、關(guān)節(jié)之間,導(dǎo)致血瘀痰濁滯留,經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛,故臨床可見關(guān)節(jié)、肢體疼痛,病久瘰塊則見關(guān)節(jié)畸形[4,12]。治療上認(rèn)為雖有本虛,但其急性期發(fā)作主要還是以祛風(fēng)利濕化瘀為主要原則,當(dāng)“急則治其標(biāo)”,采取外用中藥的方法取得了不錯的臨床療效,認(rèn)為中醫(yī)外治法具有經(jīng)濟(jì)成本低,療效好,不良作用少等優(yōu)勢[4,12]。有醫(yī)家總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為痛風(fēng)急性期中醫(yī)病機(jī)以濕熱為主,治療應(yīng)清利濕熱,消痹止痛為要,肯定了中藥外敷的療效[13,14]。

三妙散源于《醫(yī)學(xué)正傳·麻木》,由二妙散加川牛膝組成,川牛膝,味甘,微苦,性平,歸肝、腎經(jīng),具有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、利水通淋的作用,能引藥入下焦而祛濕熱、活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié);黃柏,味苦,性寒,歸腎經(jīng),腎主骨,有清熱燥濕、解毒療瘡之功;蒼術(shù)歸脾、胃、肝經(jīng),肝主筋,脾主肉,能燥濕健脾、祛風(fēng)。全方共奏清熱除濕、通絡(luò)疏筋止痛之功效,加入味辛、苦,微寒之冰片,更能增強(qiáng)全方清熱散毒的功效,此外現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)冰片本身也具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用,且獨(dú)特的透皮作用能幫助其他藥物直達(dá)病灶,增強(qiáng)療效[15]。研究采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,在西醫(yī)傳統(tǒng)單純口服藥物治療基礎(chǔ)上加用中藥外敷患處局部,最終結(jié)果提示觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且并不增加藥物相關(guān)不良反應(yīng),安全性良好。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面,觀察組ESR、CRP、VAS水平與同期對照組比較結(jié)果明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明三妙散加味組方外敷患處,能改善組織炎癥反應(yīng),降低相關(guān)炎性指標(biāo),緩解疼痛。治療后,觀察組和對照組UA指標(biāo)均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組低于對照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明一般基礎(chǔ)治療對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的必要性和三妙散加味組方對降尿酸方面作用并不明顯。

綜上所述,三妙散加味外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可提高臨床療效,降低炎癥因子水平,緩解疼痛,療效顯著,值得臨床推廣。但本研究病例數(shù)較少,缺乏遠(yuǎn)期隨訪,有待后期進(jìn)一步研究。