薛惠倩 馬 麗 張雨琪 石學(xué)慧

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequel pelvic inflammatory disease, SPID)是指病原菌侵入女性上生殖道時,未獲得及時、有效治療而產(chǎn)生的一種持續(xù)性炎癥狀態(tài),病情可反復(fù)發(fā)作。SPID在正常育齡婦女的發(fā)病率為10.9%,且伴隨慢性盆腔痛、月經(jīng)異常、不孕、異位妊娠等并發(fā)癥[1]。慢性盆腔疼痛(Chronic pelvic pain, CPP)是慢性盆腔炎最為常見的后遺癥,其誘因可能為炎癥細(xì)胞互相粘連、盆腔充血和肌肉痙攣。CPP臨床多數(shù)表現(xiàn)為下腹及腰骶部的持續(xù)墜脹痛、酸脹痛,出現(xiàn)白帶異常及痛經(jīng)等婦科問題,對患者正常的生活與工作造成長期困擾。

目前西醫(yī)治療以鎮(zhèn)痛消炎、對癥處理為主,但療效欠佳,且使用藥物存在一定不良反應(yīng),而中醫(yī)對CPP的治療手段較豐富,如中藥內(nèi)服外用、針灸、電針和拔罐等,且具有較好的預(yù)后[2]。近年來,針灸在CPP治療中能夠快速減輕患處疼痛和改善患者生活質(zhì)量而備受關(guān)注[3, 4]。因此本文采用數(shù)據(jù)挖掘的方法,對現(xiàn)代針灸治療慢性盆腔疼痛的選穴規(guī)律及配伍進(jìn)行了系統(tǒng)歸類和薈萃分析,以便為臨床治療及相關(guān)研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法計算機(jī)檢索由中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WF)、維普中文期刊服務(wù)系統(tǒng)(VIP) 以及Pubmed學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫,檢索年限至2022 年3月。中文檢索策略采用主題詞或關(guān)鍵詞檢索相結(jié)合方式,檢索詞為針 or 針灸 or 針刺 or 艾灸 or 電針 or 穴位 or 埋線 or 埋針 and 慢性盆腔疼痛 or 慢性盆腔炎,模糊匹配。英文檢索策略為全文檢索,檢索詞為Acupuncture 、electroacupuncture、moxibustion 、needle warming moxibustion 、Catgut-embedding and chronic pelvic pain。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有在上述數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于針灸類治療慢性盆腔炎導(dǎo)致的慢性盆腔痛的臨床研究(人數(shù)≥10);②治療方法為檢索詞所示的針灸類外治手段的文獻(xiàn),但每種治療手段必須有明確的針灸穴位處方;③以上治療手段可以是單獨(dú)使用,也可以是聯(lián)合使用,還可以是和藥物聯(lián)合使用的文獻(xiàn),藥物可以是中藥也可以是西藥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①個案報道、動物實(shí)驗類、綜述類及其重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②文章中結(jié)果(療效)不明確;③研究對象為男性或非慢性盆腔炎所致的慢性盆腔疼痛。

1.4 文獻(xiàn)的篩選及數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建采用 Excel 2010 軟件建立數(shù)據(jù)庫,處方腧穴名稱、歸經(jīng)、特定穴均依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。本研究由1人單機(jī)錄入,1人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對,以此確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.5 數(shù)據(jù)處理與分析采用 Excel 2010 對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理與描述性分析,采用 SPSS Modeler 18.0軟件對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及核心腧穴網(wǎng)絡(luò)分析,采用 SPSS Statistics 軟件對腧穴進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果和分析

2.1 檢索篩選結(jié)果初步檢索289篇中文文獻(xiàn)和42篇英文文獻(xiàn),嚴(yán)格篩選后,最后納入分析的文獻(xiàn)共162篇。針刺58篇、艾灸29篇、電針16篇、溫針灸16篇、穴位敷貼16篇、穴位注射14篇、穴位埋線3篇,其他穴位療法10篇。涉及到84個腧穴,總?cè)⊙l次1053次。

2.2 常用腧穴統(tǒng)計應(yīng)用頻次≥10次的腧穴共有18個,排名前10位的腧穴分別是關(guān)元、三陰交、中極、氣海、足三里、歸來、子宮、次髎、腎俞、陰陵泉,以上10個腧穴累計應(yīng)用頻率為71.51%,屬于高頻腧穴,其中關(guān)元、三陰交、中極位列前3名,屬于常見腧穴。見圖1。

圖1 針灸治療CPP常用腧穴(頻次≥10)

2.3 常用腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計除子宮、腰眼、十七椎為經(jīng)外奇穴共計69頻次,其余均為十四經(jīng)脈腧穴,共涉及13條經(jīng)脈,使用頻次較高(≥10)的經(jīng)脈依次為任脈、足太陰脾經(jīng)、足陰明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)。見表1。

表1 針灸治療CPP常用腧穴歸經(jīng)(頻數(shù)≥10)

2.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析關(guān)聯(lián)規(guī)則客觀反映了某事物和其他事物的聯(lián)系相關(guān)性,可以表現(xiàn)出腧穴關(guān)聯(lián)的應(yīng)用情況以及在重要疾病中的使用情況。選取頻次≥10的腧穴作為高頻穴位,采用SPSS Modeler 18.0軟件Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,并制作針刺治療女性慢性盆腔疼痛核心腧穴網(wǎng)絡(luò),連線越粗表明腧穴組合的關(guān)聯(lián)程度越高,得出針刺治療女性慢性盆腔疼痛的核心腧穴組合為“三陰交-中極”。見圖2。采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性,設(shè)置支持度>10%、置信度>80%,共得到符合條件的腧穴組合41組,此41組的關(guān)聯(lián)規(guī)則增益都>1,排名前10見表2。如文中提到前項三陰交、后項足三里,置信度:84.06%,支持度:42.59%,增益:1.26。其意思為在處方診斷中,當(dāng)三陰交出現(xiàn)時,足三里出現(xiàn)的概率是84.06%;二者同時出現(xiàn)的概率42.59%,同時二者同時出現(xiàn)的處方占總處方數(shù)的42.59%,增益>1,表明三陰交與足三里存在較高的正相關(guān)性。

表2 針灸治療女性慢性盆腔疼痛腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 針灸治療女性慢性盆腔疼痛核心腧穴網(wǎng)絡(luò)

2.5 腧穴關(guān)聯(lián)聚類分析運(yùn)用SPSS 25.0軟件Ward聚類法對頻次≥10的高頻穴位進(jìn)行聚類分析,針刺治療女性慢性盆腔疼痛高頻穴位可以分為3類:第一類為陰陵泉、血海、三陰交、足三里、太沖、中極和氣海,第二類為次髎、腎俞、歸來和水道,第三類為關(guān)元和子宮。見圖3。

圖3 針灸治療女性慢性盆腔疼痛腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為盆腔炎性疾病慢性盆腔痛起源于盆腔炎,病位應(yīng)在胞宮(子宮、輸卵管和卵巢),與腎、脾、肝等臟器息息相關(guān),“沖任失調(diào)”是密不可分的病機(jī)[6]。因此,中醫(yī)論治多以溫經(jīng)活血、化瘀通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑為主要治則。針灸療法是一種相對良性的治療方式,它彌補(bǔ)了保守藥物與高入侵性外科手術(shù)之間的差距。穴位在針灸中作為氣血轉(zhuǎn)輸出入的特殊部位,與經(jīng)絡(luò)運(yùn)行、臟腑調(diào)節(jié)有著密切關(guān)系,因此針灸選穴對于CPP至關(guān)重要,現(xiàn)將針灸治療CPP的取穴規(guī)律及配伍總結(jié)如下。

3.1 從腧穴主治作用探究針灸治療SPID慢性盆腔痛的選穴規(guī)律本研究結(jié)果顯示,針灸治療SPID慢性盆腔痛選用前3位的高頻腧穴為關(guān)元、三陰交、中極。三陰交,為足三陰經(jīng)交會穴,主陰血,中醫(yī)認(rèn)為婦科疾病多以“沖任失調(diào),氣虛血瘀”為病機(jī),取三陰交穴可“補(bǔ)氣瀉血,歸位濁氣,通暢沖任”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),針刺三陰交可刺激相關(guān)腦部區(qū)域,使糖代謝加強(qiáng)從而達(dá)到止痛的目的,針刺三陰交也可能通過影響脛神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的信號傳導(dǎo),減緩局部疼痛;促進(jìn)抗炎因子IL-10釋放,減輕肌肉腫脹[7-9]。關(guān)元,任脈要穴,位于小腹正中,為陰陽元?dú)怅P(guān)藏之處,《針灸大成》記載:“臍下絞痛……冷氣結(jié)塊痛,寒氣入腹痛”。因此針灸刺激關(guān)元,有益精補(bǔ)氣、通絡(luò)止痛的作用。中極,任脈經(jīng)穴,“乃人體至中至極”,其具“通調(diào)三焦、溫中補(bǔ)腎”之效,募集膀胱經(jīng)水濕,臨床上可以改善排尿功能障礙,治療神經(jīng)源性尿潴留與痛經(jīng)[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),溫和灸中極可上調(diào)外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8的水平,提高大鼠免疫能力,緩解疼痛表現(xiàn)[11]。關(guān)元、中極同屬任脈,位于中下腹部,而腹部、腰骶部是女性生殖器官的體表投影區(qū),選用這部位的腧穴,可以起到直達(dá)病所、迅速緩解臨床癥狀的作用。因此關(guān)元、三陰交、中極符合慢性盆腔疼痛的行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)等治療準(zhǔn)則,是治療SPID慢性盆腔痛的重要腧穴。

3.2 從經(jīng)脈應(yīng)用頻次探究針灸治療SPID慢性盆腔痛的選穴規(guī)律除經(jīng)外奇穴外,應(yīng)用頻次主要集中在任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng),其中任脈、足太陰脾經(jīng)腧穴使用頻率最高。任脈起于胞中,為“陰脈之?！?其主干行于前正中線,經(jīng)脈所過、主治所及,故任脈主要治療下腹部病痛和泌尿生殖系統(tǒng)病證,如少腹疼痛、帶下、不孕、月經(jīng)不調(diào)等[12]。足太陽膀胱經(jīng)為一身之巨陽,下行人體背側(cè),在小腹、腰骶、盆腔部循行,臟腑氣血輸注于背俞穴,與諸多經(jīng)絡(luò)有著緊密聯(lián)系。因其循行“陰病治陽”的原則,可治療小腹部、腰骶部、盆腔處的病癥。足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)互為表里,為后天之本,化生輸布?xì)庋?此外,脾升胃降,是人體氣機(jī)升降出入的樞紐,選取脾胃經(jīng)上的腧穴以活血化瘀、益氣除濕止痛。

3.3 從腧穴關(guān)聯(lián)分析探究針灸治療SPID慢性盆腔痛的選穴規(guī)律在41對強(qiáng)關(guān)聯(lián)腧穴配伍組合中,支持度最高的3個組穴為:三陰交→足三里、三陰交→足三里、關(guān)元、三陰交→足三里、中極,這3個穴組也是應(yīng)用頻次最高的穴組。相關(guān)度高的腧穴集中在三陰交、腎俞、關(guān)元、次髎。選用穴位多以局部取穴和遠(yuǎn)端取穴為主,SPID慢性盆腔痛病位局限,多在盆腔,治療婦科疾病中選取局部的這些腧穴能起到直達(dá)病所、迅速緩解癥狀的作用。而三陰交更為婦科要穴,可調(diào)補(bǔ)肝脾腎三臟。

3.4 從腧穴聚類分析探究針灸治療SPID慢性盆腔痛的選穴規(guī)律分析腧穴聚類分析樹狀圖,腧穴可歸為3類。聚類1腧穴陰陵泉、血海、三陰交、足三里、太沖、中極、氣海,中醫(yī)認(rèn)為慢性盆腔炎多因經(jīng)行產(chǎn)后調(diào)理失當(dāng)或宿有濕熱, 濕熱蘊(yùn)結(jié), 流注下焦, 氣血運(yùn)行不暢, 瘀積沖任、胞宮,不通則痛,常見證型包括濕熱瘀結(jié)型、寒濕凝滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、腎虛血瘀型, 聚類1腧穴以行氣祛濕,活血化瘀為主,符合常見證型選穴,陰陵泉祛濕,血海調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,三陰交行血化瘀、補(bǔ)精扶正益血,足三里健脾行氣助運(yùn),太沖既可行氣也可解郁,中極通調(diào)三焦、溫中補(bǔ)腎,氣海益氣助陽,根據(jù)不同證型選取不同腧穴,調(diào)理整體氣血陰陽,化瘀散結(jié)、溫陽散寒,使寒濕之邪得以消散,胞脈得以溫養(yǎng),炎癥得以消散。聚類2為次髎、腎俞、歸來和水道,以局部腧穴為主,次髎疏導(dǎo)水液、活血化瘀,腎俞補(bǔ)益腎氣、溫腎壯陽,歸來、水道為婦科炎癥有效經(jīng)驗穴,可暢通沖任,增加局部血流,促進(jìn)炎癥吸收[13]。聚類3為關(guān)元和子宮,二穴均位于腹部,屬于局部取穴,且關(guān)元穴為任脈、三陰經(jīng)之會,古人稱為人體元陰元陽交關(guān)之處,具有疏理沖任、培補(bǔ)精氣的功效,子宮為經(jīng)外奇穴,亦為婦科疾病經(jīng)驗效穴。

4 總結(jié)

綜上所述,針刺選穴多以局部腧穴為主,重在病位取穴,配合遠(yuǎn)治辨證取穴,以改善盆腔局部的血液循環(huán)及代謝,加速炎癥物質(zhì)的吸收,有助于改善病情快速恢復(fù)。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究針刺治療SPID患者慢性盆腔疼痛的選穴規(guī)律。不僅總結(jié)出針灸治療慢性盆腔疼痛的腧穴配用規(guī)律,而且通過腧穴配伍的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析,得出針灸治療CPP的核心取穴和腧穴聚類結(jié)果,為臨床治療該病提供一定程度的參考。本研究未記錄古代檔案治療,故存在部分局限,今后可進(jìn)一步完善針灸治療CPP的古代檔案,對比總結(jié)出針灸治療CPP的古今異同,為找到最佳治療方案提供思路。