盧愛(ài)民 尹 君 李春峰 龍大偉

肱骨外上髁炎(Lateral epicondylitis of humerus)又稱(chēng)網(wǎng)球肘(Tennis elbow),是骨科系統(tǒng)一種常見(jiàn)的勞損性疾病,好發(fā)于反復(fù)用力伸腕、旋轉(zhuǎn)前臂活動(dòng)的人群。國(guó)外研究顯示發(fā)病人群以非運(yùn)動(dòng)員的普通人群居多,發(fā)病年齡通常在40～60歲,而以40～49歲最為常見(jiàn),男女發(fā)病率無(wú)明顯差異,且在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)癥狀沒(méi)有緩解時(shí)往往伴有更長(zhǎng)的病程,可能需要更明確的治療干預(yù)[1],但一般情況下肱骨外上髁炎通常無(wú)需治療即可在1～2年自行消退[2]。封閉療法和激素治療是目前使用廣泛的療法之一,可在數(shù)周內(nèi)顯著緩解癥狀,但長(zhǎng)期療效較差,易復(fù)發(fā),不良作用明顯;針灸治療具有低創(chuàng)性、操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),但配穴、行針過(guò)于靈活,施術(shù)者各有千秋,療效亦參差不齊。其中針刀、火針、鉤針等患者不易接受,患者依從性較差。故尋找一種起效快、療效持久、安全、操作性強(qiáng)的治療方法是目前臨床研究的方向。浮針或浮針聯(lián)合療法臨床療效要優(yōu)于常規(guī)針刺、電針、局部封閉治療方法[3]。因此本研究將對(duì)浮針聯(lián)合中藥熏洗的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入的64例肱骨外上髁炎患者均篩選自2021年1月—2022年6月就診于太和縣中醫(yī)院門(mén)診或住院部的患者,對(duì)照組和治療組各32例。觀察組32例,男 15例,女17例;病程 3～10個(gè)月,平均(6.47±1.78)個(gè)月;年齡39～58歲,平均(49.31±5.04)歲。對(duì)照組32例,男17例,女15例;病程3～10個(gè)月,平均(5.97±1.99)個(gè)月;年齡40～56歲,平均(47.72±4.06)歲。2組患者的基線(xiàn)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療結(jié)果具有可比性。經(jīng)太和縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)嚴(yán)格審查,本研究批準(zhǔn)開(kāi)展,所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均同意入組并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病群體:長(zhǎng)期從事手工作業(yè)或網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員或有肘部損傷史者;②臨床表現(xiàn):肘部局限性疼痛,屈伸、旋前旋后時(shí)伴發(fā),如擰毛巾、提壺倒水等動(dòng)作可誘發(fā)加重, 劇烈疼痛時(shí)可致前臂無(wú)力,出現(xiàn)持物落地等癥狀,但休息后癥狀可緩解;③陽(yáng)性體征:肘部局限性壓痛,Mills試驗(yàn)(+)、Cozen試驗(yàn)(+)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②辨證分型為氣滯血瘀證;③入組患者年齡在25～65歲,男女性別不限;④入組前3周無(wú)該病種治療史;⑤無(wú)精神障礙,具有較好依從性;⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)針具有明顯不適反應(yīng)者;②心、腦、腎等有嚴(yán)重功能性或器質(zhì)性病史者;③凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病;④局部皮膚破損或皮膚病者;⑤治療過(guò)程中不能耐受而中途放棄者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組采用中藥煎劑熏洗療法;組方為太和縣中醫(yī)院全國(guó)名老中醫(yī)于其華教授經(jīng)驗(yàn)方上肢慢性筋傷洗劑(伸筋草30 g,透骨草30 g,白芷15 g,細(xì)辛6 g,荊芥15 g,防風(fēng)15 g,紅花10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,羌活10 g等),指導(dǎo)患者將中藥按照統(tǒng)一煎煮方法煎好進(jìn)行熏洗,每日3次,連續(xù)熏洗21 d。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以浮針療法; ①查找“患肌”:囑患者坐位,自然放松狀態(tài),自然略屈,根據(jù)患者不適部分篩選相關(guān)肌群,觸診有異常緊張、僵硬、酸脹不適感為患肌。多為肱橈肌和肱三頭肌。②進(jìn)針點(diǎn)選擇:進(jìn)針點(diǎn)選在距“患肌”8～10 cm 處,如肱橈肌和肱三頭肌為“患肌”,則在前臂距肱骨外上髁 8～10 cm 處進(jìn)針。③操作方法:進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)皮膚消毒,通過(guò)浮針器具將一次性使用浮針朝向肌腹刺入皮下,進(jìn)針深度一般以軟套管全部埋入皮下疏松結(jié)締組織層為度;予浮針行掃散,幅度40°左右,頻率100 次/min上下,掃散2 min左右, 手法平穩(wěn)、柔和,減少患者不適感;同時(shí)配合相應(yīng)“患肌”的再灌注活動(dòng)。 囑患者行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng),調(diào)動(dòng)患處肌肉、關(guān)節(jié),在“患肌”收縮時(shí)施加同等力量阻力。網(wǎng)球肘常見(jiàn)患肌再灌注操作如下:①肱橈肌:囑略屈曲肘關(guān)節(jié),內(nèi)旋前臂 10°～15°,同時(shí)配合抗阻;或屈肘 30°配合抗阻。②肱三頭肌:囑屈肘位時(shí)用力伸肘 45°,同時(shí)配合阻抗。根據(jù)肌肉解剖功能情況,為避免治療不適,再灌注活動(dòng)時(shí)間10 s/次,治療間隔15 s,相同再灌注活動(dòng)針對(duì)同一“患肌”可重復(fù) 2～3 次,應(yīng)注意掃散幅度要大、速度要慢、次數(shù)要少、間隔要長(zhǎng)、變化要多[5]。術(shù)畢抽出針芯,留置軟套管,并固定牢固,囑患者4 h后自行拔出留置軟管,針孔用棉簽按壓 2～3 min以防止出血。每3 d治療1次,連續(xù)治療7次,治療周期后評(píng)價(jià)臨床療效。

1.6 觀察指標(biāo)采用改良Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 2組患者的肘關(guān)節(jié)功能情況; 記錄治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)2組患者的疼痛情況。見(jiàn)表1。

表1 改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合肘部疼痛、功能活動(dòng)改善程度及治療前后VAS評(píng)分變化。采用尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)估,癥狀療效指數(shù)(R)=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前 VAS 評(píng)分×100%。痊愈:局限性疼痛及壓痛消失或基本消失,患肢抗阻力活動(dòng)、屈伸、旋前旋后動(dòng)作時(shí)疼痛反應(yīng)消失,持物無(wú)痛感,活動(dòng)靈活,R≥90%;顯效:局限性疼痛消失,壓痛明顯改善,患肢抗阻力活動(dòng)、屈伸、旋前旋后動(dòng)作時(shí)疼痛反應(yīng)不明顯,60%≤R<90%;有效:局限性疼痛及壓痛輕微改善,患肢抗阻力活動(dòng)、屈伸、旋前旋后動(dòng)作時(shí)仍有疼痛,30%≤R<60%;無(wú)效:癥狀無(wú)改善,R<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較2組治療前改良Mayo評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),數(shù)據(jù)具有可比性。2組治療結(jié)束后改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較之前明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且與對(duì)照組比較,觀察組治療結(jié)束后改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能得分升高更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明觀察組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。見(jiàn)表2。

表2 2組患者改良Mayo評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者VAS評(píng)分比較2組患者治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),數(shù)據(jù)具有可比性。2組患者治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較,觀察組治療后VAS評(píng)分降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明觀察組患者肘部疼痛不適癥狀治療效果更好。見(jiàn)表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.3 2組患者有效率比較觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明觀察組的療效更優(yōu)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者總有效率比較 (例,%)

2.4 2組患者隨訪(fǎng)結(jié)果比較2組患者在完成21 d連續(xù)治療后,隨訪(fǎng)2個(gè)月未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)、相關(guān)并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”,此病在中醫(yī)范疇歸屬為“筋痹、筋傷、筋勞”范疇[6]。筋痹證候?yàn)榻蠲}攣急、骨節(jié)疼痛,患者往往以痛為主訴,中醫(yī)認(rèn)為痛的病機(jī)可以概括為兩點(diǎn),即“不通則痛”和“不榮則痛”。筋骨經(jīng)脈為氣滯、痰郁、寒凝、血瘀等病理因素侵襲時(shí),氣血運(yùn)行受阻,筋脈失于濡養(yǎng)可表現(xiàn)為疼痛不適,活動(dòng)受限。且在臨床就診患者辨證分型中以氣滯血瘀型患者居多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肱骨外上髁炎常發(fā)生在進(jìn)行重復(fù)性、阻力性肘部活動(dòng)的患者身上,主要累及橈側(cè)腕短伸肌肌腱[7],所以伸肌腱的勞損性改變是肱骨外上髁炎的主要致病因素,而橈側(cè)腕短伸肌是肱骨外上髁中最容易發(fā)生疲勞受損的肌腱,也是網(wǎng)球肘病例中最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型[8]。肱骨外上髁是伸肌群的附著點(diǎn),長(zhǎng)期從事手工勞動(dòng)或網(wǎng)球類(lèi)運(yùn)動(dòng)員,其伸肌群處于反復(fù)主動(dòng)收縮或被動(dòng)牽拉,最終會(huì)形成伸肌群的勞損性改變,產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,并且增加活動(dòng)部能量消耗,降低局部血供,引起肌纖維慢性、持續(xù)性地短縮,出現(xiàn)肌肉痙攣痛,并影響其屈伸、旋前旋后功能活動(dòng)[9]。

對(duì)于肱骨外上髁炎的治療而言,輕者,囑積極休息,避免誘發(fā)加重?fù)p傷的運(yùn)動(dòng),一般即可緩解;重者,予消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物口服或局部外用,效果不顯者予封閉治療,但不良作用明顯,且停藥后易反復(fù),病程遷延易影響后續(xù)治療[10]。本研究通過(guò)觀察浮針療法聯(lián)合中藥熏洗治療肱骨外上髁炎的臨床療效,發(fā)現(xiàn)浮針聯(lián)合療法在治療該骨科常見(jiàn)勞損性疾病具有顯著療效,可有效緩解肘部局限性疼痛,改善肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng),較中藥熏洗常規(guī)治療而言,浮針聯(lián)合療法在短期內(nèi)即可顯效,無(wú)明顯不適反應(yīng)、后遺效應(yīng)及并發(fā)癥等。研究表明,浮針療法在治療臨床疼痛類(lèi)疾病中已被廣泛應(yīng)用,治療病種較為廣泛,尤其適用于軟組織及肌肉損傷引起的各種疼痛,且臨床療效顯著,較常規(guī)針刺及西醫(yī)治療更安全,不良作用小,費(fèi)用低,易于接受[11]。既往研究亦表明浮針或浮針聯(lián)合療法治療肱骨外上髁炎效果明顯[12-17],本研究與之大體一致。此外本研究聯(lián)合中醫(yī)外治法局部熏洗,基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“其有邪者,漬形以為汗”,邪氣可隨汗液而解,在中醫(yī)整體觀和辨證論治的基礎(chǔ)上通過(guò)中藥熏洗達(dá)到活血化瘀及改善微循環(huán)的雙重目的,共奏“調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪”之功效[18],且組方為院內(nèi)骨科全國(guó)名老中醫(yī)于其華教授經(jīng)驗(yàn)方,具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之效,在院內(nèi)骨科系統(tǒng)中應(yīng)用廣泛。組方中伸筋草、透骨草兩味為君藥,功擅祛風(fēng)散寒,舒筋活絡(luò),可舒緩筋骨拘攣疼痛;白芷、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)四味藥為臣藥,性味辛溫,發(fā)散為陽(yáng),共奏祛風(fēng)寒、止痹痛之功;川芎、當(dāng)歸、赤芍為佐藥,取四物湯方義去熟地黃,力專(zhuān)行氣活血;桂枝為佐藥,味辛溫,與風(fēng)藥相和,驅(qū)風(fēng)而溫通經(jīng)脈,又可與赤芍暗和,取調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之義;羌活為使藥,善祛上部風(fēng)濕,作為引經(jīng)藥,引藥上行。諸藥合用,既可舒筋活絡(luò),驅(qū)風(fēng)散寒,又可行氣活血止痛,在臨床上對(duì)于治療上肢慢性筋傷療效顯著。本研究采用浮針療法聯(lián)合中藥熏洗既取浮針安全、速效、無(wú)不良作用的優(yōu)勢(shì),同時(shí)兼顧中藥整體觀念、辨證論治的個(gè)性化治療特點(diǎn),達(dá)到簡(jiǎn)、便、效、廉的治療理念。但由于患者流動(dòng)性大,加之時(shí)間倉(cāng)促,未進(jìn)行更加深入的長(zhǎng)期隨訪(fǎng),因此缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)分析,對(duì)療效的長(zhǎng)期穩(wěn)定性缺乏有效的理論依據(jù),有待于后期進(jìn)一步隨訪(fǎng)研究。

綜上所述,浮針療法聯(lián)合中藥熏洗在緩解肱骨外上髁炎疼痛、改善肘關(guān)節(jié)功能方面效果顯著,優(yōu)于單純中藥熏洗治療,為臨床治療提供了新思路。對(duì)于浮針療法的其他聯(lián)合治療以及長(zhǎng)期療效穩(wěn)定性,仍需以后進(jìn)一步研究探索。