楊雨竹 姜 威

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)部位而引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷的一種代謝性疾病,嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少而導(dǎo)致的高尿酸血癥與其發(fā)生有直接的關(guān)系[1]。近年來,由于生活水平的逐漸提高,居民飲食結(jié)構(gòu)的變化,痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年升高,且發(fā)病年齡逐漸年輕化。痛風(fēng)的發(fā)作部位以雙足第一跖趾關(guān)節(jié)最常見,其次見于踝、足跟、指、腕等小關(guān)節(jié),常因飲酒、食葷湯、受涼等原因所誘發(fā),急性發(fā)作時多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛劇烈、活動受限。痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作,隨著病程的不斷進(jìn)展,會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能障礙,并最終導(dǎo)致多系統(tǒng)損害及腎功能衰竭,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。因此,早期預(yù)防和治療痛風(fēng),維持血尿酸穩(wěn)定于正常范圍,減少痛風(fēng)發(fā)作,尤為重要。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)具有標(biāo)本兼顧、療效確切、毒副作用小等優(yōu)勢[2]。為了推廣臨床中醫(yī)藥防治痛風(fēng)服務(wù),讓更多患者受益,筆者對2019年6月—2021年12月于上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院就診的356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究和總結(jié)分析,探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)學(xué)證候特點(diǎn),為指導(dǎo)臨床辨證治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入2019年6月—2021年12月于上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科門診和住院部就診的明確診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者356例。納入研究病例共356例,其中男性320例,女性36例;年齡20～80歲,平均(48.6±22.4)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會修定的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷與治療指南》[3]制定。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。①濕熱蘊(yùn)結(jié)證:下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛,拒按,觸之局部灼熱,得涼則舒,伴發(fā)熱口渴、心煩不安、溲黃。舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。②瘀熱阻滯證:關(guān)節(jié)紅腫刺痛,局部腫脹變形,屈伸不利,肌膚干燥、色紫暗。舌紫暗或有瘀斑,舌苔薄黃,脈細(xì)澀或沉弦。③痰濁阻滯證:關(guān)節(jié)腫脹,甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫,局部酸麻疼痛,或見塊瘰硬結(jié)不仁,伴有面浮足腫、胸脘痞悶。舌胖質(zhì)暗,舌苔白膩,脈緩或弦滑。④肝腎陰虛證:病久屢發(fā),關(guān)節(jié)痛如被杖,局部關(guān)節(jié)變形,晝輕夜重,肌膚麻木不仁,筋脈拘急,屈伸不利,頭暈耳鳴,顴紅口干。舌質(zhì)紅少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn);年齡18～80歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并心、肝、腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入組的患者。

1.6 研究方法

1.6.1 資料采集根據(jù)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證候?qū)W研究以及流行病學(xué)回顧性分析研究的要求,參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5],擬定“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候回顧性臨床研究調(diào)查表”進(jìn)行臨床資料收集,資料主要包括患者姓名、性別、年齡、臨床癥狀、舌苔、脈象、中醫(yī)證型等。

1.6.2 觀察指標(biāo)分析356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)癥狀、中醫(yī)證型的分布情況,舌苔、脈象特點(diǎn)。

1.6.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,中醫(yī)證候的分析采用描述性分析法,中醫(yī)癥狀的分析采用頻數(shù)權(quán)數(shù)分析法。

2 結(jié)果

2.1 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)癥狀分布356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中共出現(xiàn)22個中醫(yī)癥狀,其中關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按、局部腫脹變形、屈伸不利、得涼則舒、溲黃、關(guān)節(jié)紅腫刺痛癥狀出現(xiàn)頻次較高,頻率均在30%以上;發(fā)熱口渴、肌膚干燥紫暗、關(guān)節(jié)周圍漫腫、局部酸麻疼痛、心煩不安、胸脘痞悶、面浮足腫、塊瘰硬結(jié)癥狀出現(xiàn)頻次居中,頻率在10%～30%;病久履發(fā)、關(guān)節(jié)痛如被杖、晝輕夜重、筋脈拘急、頭暈耳鳴、肌膚麻木不仁、顴紅口干癥狀出現(xiàn)頻次較低,頻率在10%以下。見表1。

表1 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)癥狀分布 (例,%)

2.2 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者舌苔特點(diǎn)356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者舌苔中,出現(xiàn)頻次較高的有舌質(zhì)紅、舌紫暗、苔黃膩、苔薄黃,頻率在33.15%～47.19%;其次為舌胖質(zhì)暗、苔白膩,頻率均為19.66%,少苔的出現(xiàn)頻次最低,頻率為6.74%。見表2。

表2 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者舌苔特點(diǎn) (例,%)

2.3 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者脈象特點(diǎn)356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中,脈滑數(shù)的患者最多見,頻率為40.45%;脈細(xì)澀、弦滑、沉弦的患者較多見,頻率分別為22.47%、11.23%、10.68%;脈緩、細(xì)數(shù)、弦細(xì)的患者較少見,頻率在2.81%～8.43%。見表3。

表3 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者脈象特點(diǎn) (例,%)

2.4 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型分布356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中,最常見的中醫(yī)證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證,占40.45%;瘀熱阻滯證和痰濁阻滯證次之,分布占比33.15%、19.66%,肝腎陰虛證最少見,占比6.74%。見表4。

表4 356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型分布 (例,%)

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證、歷節(jié)、白虎歷節(jié)風(fēng)、氣腳、痛風(fēng)”等范疇[6]?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”。漢代張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治》言:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝,汗出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)……盛人脈澀小,短氣,自汗出,歷節(jié)疼,不可屈伸,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。明確指出由于肝腎虧虛或素體肥胖、氣虛濕盛,感受風(fēng)寒濕邪后,風(fēng)血相搏,日久化熱傷陰,痹阻經(jīng)脈而發(fā)病。此外,《圣濟(jì)總錄》亦指出:“歷節(jié)風(fēng)者,由血?dú)馑ト?為風(fēng)寒所侵,血?dú)饽凉?不得流通關(guān)節(jié)……故為歷節(jié)風(fēng)也”?！锻馀_秘要》曰:“熱毒氣從臟腑中出,攻于手足,則赤熱腫痛也。人五臟六腑井滎輸。皆出于手足指,故此毒從內(nèi)而出,攻于手足也”。將其病因歸于嗜食膏粱厚味,致脾腎功能失調(diào),濕熱濁毒內(nèi)生;或先天稟賦不足,外感風(fēng)寒濕之邪,日久郁而化熱、凝滯為痰,阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛。

“痛風(fēng)”一詞最早見于梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》:“獨(dú)活,微溫,無毒。主治諸賊風(fēng),百節(jié)痛風(fēng)無久新者”。此處痛風(fēng)僅為一種癥狀描述,并非真正意義上的病名。元代朱丹溪首創(chuàng)“痛風(fēng)”病名,在其《格致余論·痛風(fēng)論》言:“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,汗?jié)崮凉?所以作痛,夜則痛甚,行于陰也”[7]。對痛風(fēng)的臨床癥狀、病因病機(jī)及治療方法進(jìn)行了詳細(xì)的論述。朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)是在血熱的基礎(chǔ)上感受寒濕之邪,寒熱搏結(jié),濕濁凝滯而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛。明·龔?fù)①t認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)作與飲食息息相關(guān),其《萬病回春》云:“膏粱之人,多食煎炒炙煿、酒肉、熱物蒸臟腑,所以患痛風(fēng)”[8]。李東垣在《脾胃論》[9]中闡述道:“脾病體重節(jié)痛,為痛痹,為寒痹,為諸濕痹”,認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)在于脾胃。概括而言,血中有熱、脾運(yùn)失健、正氣虧虛等是其基本病機(jī),或因飲食不節(jié),致肝脾疏泄運(yùn)化功能失職,痰濕內(nèi)蘊(yùn),濁毒久滯而發(fā)病。

目前,針對痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識,多數(shù)醫(yī)家已逐漸達(dá)成共識,即本虛標(biāo)實(shí)。主要有以下認(rèn)識:①痛風(fēng)以肝脾腎虧虛為本,濕毒邪氣侵襲為標(biāo)[10]。②痛風(fēng)的基本病機(jī)為脾陽虧虛,外邪侵襲,經(jīng)脈痹阻,不通則痛。其中內(nèi)因是脾陽虧虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn),外因是外感風(fēng)寒濕熱等病邪[11,12]。③痛風(fēng)以肝脾腎虧虛、營衛(wèi)失和等正虛為本,濕、火、痰、瘀痹阻為標(biāo)。本與標(biāo)之間相互影響,互為因果。由標(biāo)實(shí)致病,引動其本,或由本虛致病,牽動其標(biāo)[13]。④痛風(fēng)以脾腎虧虛,濕熱、痰濁、瘀血等毒邪痹阻為其病機(jī)特點(diǎn)[14]。⑤脾腎不足,功能失調(diào)是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)[15]。⑥嗜食肥甘,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),濕濁內(nèi)生,日久化熱,濕熱凝澀關(guān)節(jié)是痛風(fēng)的基本病因病機(jī)。病因以內(nèi)因?yàn)橹?多由于飲食失宜,痰濕瘀毒起于中焦脾胃,濕性趨下,故痛風(fēng)發(fā)病多見于下肢關(guān)節(jié)[16]。⑦痛風(fēng)的病因病機(jī)不外乎“虛”“濕”“熱”“痰”“瘀”“毒”,以正虛為本,濕熱相合、痰瘀痹阻、濁毒壅滯為標(biāo)[17]。概括言之,痛風(fēng)的病因包括內(nèi)、外二因。內(nèi)因主要有先天稟賦不足、嗜食肥甘厚味、素體熱盛等。先天稟賦不足,致肝腎虧虛,嗜食肥甘厚味,脾運(yùn)失健,日久釀生濕熱;外因則是感受風(fēng)寒濕等邪氣,侵襲經(jīng)絡(luò)。內(nèi)外合邪,致經(jīng)脈痹阻,不通則痛[18]。本研究結(jié)果顯示,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病因病機(jī)以正虛為本,濕、熱、痰、瘀痹阻為標(biāo)。

當(dāng)代多數(shù)醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上,對痛風(fēng)的治則治法及理法方藥進(jìn)行傳承與創(chuàng)新,采取分期分型治療。急性期注重清熱利濕通絡(luò),緩解期以利濕健脾、補(bǔ)益肝腎為主,活血化瘀貫穿全程[19]。熊輝教授認(rèn)為,痛風(fēng)是由于濕熱、瘀毒協(xié)同致病,濕熱邪毒燔灼,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛。臨證治療應(yīng)以清熱利濕解毒為先[20]。吳生元教授認(rèn)為痛風(fēng)急性期的主要病機(jī)為濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢,主張以清熱通絡(luò)為治療原則,臨床運(yùn)用,療效確切[21]。

在疾病的發(fā)展過程中,舌象變化迅速、鮮明,臟腑虛實(shí)、病位深淺、氣血盛衰、津液盈虧、預(yù)后好壞,都能夠在舌象上客觀地反映出來,以此作為觀察病情及辨病辨證的重要依據(jù)。因此,通過統(tǒng)計(jì)分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的舌象,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從而更好地為臨床服務(wù),具有重要意義。運(yùn)用中醫(yī)理論知識進(jìn)行總結(jié)分析,舌紅、苔黃膩多見于濕熱蘊(yùn)結(jié);舌紫暗、苔薄黃多見于瘀熱阻滯;舌胖質(zhì)暗、苔白膩多見于痰濁阻滯;舌紅、少苔多見于肝腎陰虛。本研究結(jié)果顯示,從舌象上看,濕、熱、瘀是痛風(fēng)的常見致病因素,治療過程中應(yīng)注重清利濕熱、活血化瘀。

《素問·脈要精微論》曰:“四變之動,脈與之上下”。《景岳全書·脈神》指出“脈者血?dú)庵?邪正之鑒也,有諸內(nèi)必形諸外。故血?dú)馐⒄呙}必盛,血?dú)馑フ呙}必衰,無病者脈必正,有病者脈必乖”。通過診察脈象的變化,可以了解臟腑功能、陰陽盛衰、氣血虛實(shí)、邪正消長情況,為辨證治療指出方向。運(yùn)用中醫(yī)理論知識分析,滑數(shù)脈主痰熱、濕熱,可見于濕熱蘊(yùn)結(jié);細(xì)數(shù)脈主陰虛內(nèi)熱,可見于肝腎陰虛;弦細(xì)脈多見于肝腎陰虛;緩脈主濕病,可見于痰濁阻滯;細(xì)澀脈可見于瘀熱阻滯。從脈象上來看,本研究結(jié)果提示濕、熱、痰、瘀是痛風(fēng)的主要發(fā)病因素,證型以濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯證較為常見。劉靖晗等[22]通過研究發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)患者證型以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主,占56.41%,與本研究結(jié)果相符。

綜上,本研究356例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中,濕熱蘊(yùn)結(jié)證最多見,臨床治療時應(yīng)注重清熱利濕。