賴天偉 劉培中 陸奕婷 李創(chuàng)鵬△ 劉 擎

心臟血栓是心血管疾病的常見并發(fā)癥,常發(fā)生在左心房、左心耳、左心室和右心房。心臟血栓一旦脫落,則有可能造成腦栓塞、肺栓塞甚至體循環(huán)栓塞,從而危及生命。治療上,西醫(yī)主要采用溶栓、抗凝、抗聚等藥物治療,中醫(yī)防治多以活血化瘀為基本原則。現(xiàn)將近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),分析中醫(yī)藥防治心臟血栓的用藥特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇納入標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)屬于臨床研究或病例報(bào)道;②研究對象明確診斷為心臟血栓或心臟血栓高發(fā)患者;③研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價(jià)指標(biāo);④研究必須以中藥(單味中藥、復(fù)方、中成藥)為主要治療方法,且研究證明治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、回顧性研究及綜述類文獻(xiàn);②中醫(yī)治療方法配合中藥外洗、穴位貼敷、針灸、刮痧、推拿等;③研究中方藥組成或中成藥未寫明者;④重復(fù)發(fā)表或內(nèi)容相似的文獻(xiàn),保留論述較為全面的1篇。

1.2 檢索方式采用“心臟血栓”或“心室血栓”或“心房血栓”和“中醫(yī)”或“中藥”作為檢索詞,在CNKI、維普、萬方進(jìn)行檢索,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。最終篩選出6篇關(guān)于中醫(yī)藥防治心臟血栓的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化參照《中華人民共和國藥典·一部》[1]及《中藥學(xué)》[2]將文獻(xiàn)藥物的名稱加以統(tǒng)一規(guī)范。參照《方劑學(xué)》[3]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]將文獻(xiàn)中未歸類或相似的證型進(jìn)行統(tǒng)一。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)資料是各醫(yī)家針對不同數(shù)量與證型的患者治療,運(yùn)用文獻(xiàn)邏輯學(xué)和信息定量統(tǒng)計(jì)法,把每一篇原始資料當(dāng)作1個(gè)記錄,對文獻(xiàn)中所出現(xiàn)的中藥均設(shè)為二值變量,出現(xiàn)的賦值為1,沒有出現(xiàn)的中藥賦值為0,采用創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證型、方名、藥名進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入處理,應(yīng)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫,并應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 心臟血栓中醫(yī)證型頻次分析研究文獻(xiàn)涉及5類證型,分別是陽虛血瘀型、痰瘀阻絡(luò)型、瘀血阻絡(luò)型、瘀阻腦竅型和氣虛血瘀型,總頻次為98次,出現(xiàn)頻次最多的是陽虛血瘀型,共出現(xiàn)40次,占比41%;瘀血阻絡(luò)型位于第2位,出現(xiàn)30次,占比31%;痰瘀阻絡(luò)型位于第3位,出現(xiàn)26次,占比26%。見表1。

表1 心臟血栓的中醫(yī)證型頻次分析

2.2 中醫(yī)藥防治心臟血栓方劑/中成藥頻次分析研究文獻(xiàn)涉及方劑/中成藥共7個(gè),分別是溫陽活血方、抗凝方、川芎嗪注射液、血府逐瘀湯、溫膽湯、補(bǔ)陽還五湯、血栓通注射液,總頻次為73次,出現(xiàn)頻次最多的是溫陽活血方,共出現(xiàn)40次,占比56%;抗凝方位于第2位,出現(xiàn)25次,占比34%。見表2。

表2 中醫(yī)藥防治心臟血栓方劑/中成藥頻次分析

2.3 中醫(yī)藥防治心臟血栓單味中藥頻次分析研究文獻(xiàn)共出現(xiàn)32味中藥,使用總頻次為758次,使用頻次第1位的是赤芍,共出現(xiàn)68次,占比9.0%;紅花位于第2位,出現(xiàn)57次,占比7.5%;甘草位于第3位,出現(xiàn)43次,占比5.7%。見圖1,表3。

圖1 中醫(yī)藥防治心臟血栓的單味中藥頻次分析柱狀圖

表3 中醫(yī)藥防治心臟血栓單味中藥頻次分析

2.4 藥物聚類分析對本次研究出現(xiàn)的32味中藥進(jìn)行分層聚類分析,得到頻次聚類柱狀圖和樹狀圖,通過聚類分析,發(fā)現(xiàn)常用藥物組合有:枳實(shí)、竹茹、枳殼;桃仁、郁金;牛膝、羌活;人參、三七。見圖2、圖3。

圖2 中醫(yī)藥防治心臟血栓聚類分析柱狀圖

圖3 中醫(yī)藥防治心臟血栓聚類分析樹狀圖

3 討論

心臟血栓的形成,是指在活體的心臟內(nèi),血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程。其形成機(jī)制可以用Virchow提出的血栓形成三要素來解釋,即血流動力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)。心臟血栓可發(fā)生在各房室腔,以左心房和左心室多見。左心室血栓多見于嚴(yán)重心力衰竭(左心室射血分?jǐn)?shù)降低)、左心室局部運(yùn)動障礙(心尖收縮力極度減弱或消失)、有室壁瘤形成的患者[5]。左心房血栓多由心房顫動引起,心房顫動導(dǎo)致心肌重構(gòu),改變了血流動力學(xué)從而形成血栓。西醫(yī)抗栓治療主要采用抗血小板聚集藥物(如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等)、抗凝藥物(如華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等)和溶栓劑(如重組組織型纖溶酶原激活劑、鏈激酶、尿激酶等)。

中醫(yī)認(rèn)為,血栓即“瘀血”,屬血瘀證。心臟血栓一般與“心悸、胸痹、真心痛”等心系疾病相關(guān),臨床表現(xiàn)為心悸不安、胸悶不舒、心胸疼痛,如刺如絞,甚至胸痛徹背、憋悶如窒等,治療原則以活血化瘀為大法?！堆鲎C中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[6]將血瘀證分成了氣虛血瘀證、血虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、痰濁血瘀證和熱毒血瘀證6個(gè)證型。

納入的研究文獻(xiàn)中共出現(xiàn)5類證型,分別是陽虛血瘀型、痰瘀阻絡(luò)型、瘀血阻絡(luò)型、瘀阻腦竅型和氣虛血瘀型。其中陽虛血瘀型出現(xiàn)次數(shù)最多,第2位和第3位分別是瘀血阻絡(luò)型和痰瘀阻絡(luò)型。心臟血栓多見于中老年患者,陽氣漸衰導(dǎo)致瘀血阻滯,又因飲食不節(jié),痰濁內(nèi)生,痰可致瘀,瘀亦致痰,最終痰濁瘀血痹阻心脈。

通過對數(shù)據(jù)庫中治療心臟血栓的方劑/中成藥頻次分析,溫陽活血方使用頻次最多,藥物組成有人參、桂枝、薤白、瓜蔞、赤芍、茯苓、丹參、三七、龍骨、牡蠣、甘草。方中人參配伍桂枝,補(bǔ)益心氣,溫通血脈;丹參、赤芍、三七活血養(yǎng)血,祛瘀止痛;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神,寧心定悸;瓜蔞、薤白寬胸滌痰,通陽散結(jié)。研究證明瓜蔞薤白桂枝湯可有效改善心肌缺血,提高心功能[7];茯苓淡滲利濕寧心,配伍甘草益氣健脾。使用頻次第2位的是抗凝方,藥物組成有水蛭、僵蠶、紅花、赤芍、桑葉、川芎、羌活、陳皮、葛根、黃芪。水蛭為破血逐瘀之要藥;僵蠶祛風(fēng)定驚,化痰散結(jié);紅花、赤芍、川芎活血化瘀止痛;桑葉、羌活、葛根疏散表邪;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;黃芪益氣健脾?，F(xiàn)代藥理研究證明水蛭能有效延長凝血酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間,具有較強(qiáng)的抗血栓和抗凝血作用[8]。僵蠶抗凝成分可以抑制血小板聚集,降低內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)因子的活性,增加纖溶系統(tǒng)活性,具有抗血栓作用[9]。黃芪總提物可抑制體內(nèi)血栓形成和直接溶解體外血凝塊的作用[10]。根據(jù)分析,治療心臟血栓的常用方劑組方特點(diǎn)是以活血化瘀佐以健脾祛痰。

通過對數(shù)據(jù)庫中治療心臟血栓的單味中藥頻次分析,使用頻率前5味的中藥分別是赤芍、紅花、甘草、茯苓、三七。其中,赤芍、紅花和三七均具有活血祛瘀的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明赤芍可明顯延長凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間,抑制血小板聚集,并使血小板黏附與血小板第三因子活性降低[11]。紅花的主要有效成分是羥基紅花黃色素A(HSYA),它與血小板活化因子(PAF)相似,通過與PAF競爭受體阻斷血小板激活,最終發(fā)揮抗血小板聚集的作用[12]。三七總皂苷(PNS)是三七的有效活性成分,PNS具有顯著降低血小板表面活性、抑制血小板黏附和聚集、抗血栓形成的作用[13]。甘草、茯苓均能健脾,脾為氣血生化之源,主運(yùn)化,脾氣升則氣血行;甘草又能調(diào)和諸藥,茯苓尚可利水滲濕寧心,可謂利補(bǔ)兼優(yōu)。治療心臟血栓,在運(yùn)用活血化瘀藥物的同時(shí),需顧護(hù)脾臟,消補(bǔ)兼施。

通過對數(shù)據(jù)庫中治療心臟血栓的中藥進(jìn)行分層聚類分析,得到藥物組合有枳實(shí)、竹茹、枳殼;桃仁、郁金;牛膝、羌活;人參、三七。枳實(shí)、枳殼合用行氣破結(jié),通治三焦氣機(jī)壅實(shí)之證;枳實(shí)、竹茹合用消積化痰,清通開郁,暢中焦樞紐而運(yùn)清降濁[14]。桃仁活血祛瘀生新,郁金活血止痛、行氣解郁、清心涼血,研究證明桃仁醇提物和郁金醇提物能抑制凝血因子Xa達(dá)到抗血栓的作用[15]。牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行,羌活祛風(fēng)勝濕止痛,兩藥走行通利,牛膝可以增強(qiáng)免疫功能,降低血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量,顯著提升高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平[16]。人參大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫,三七散瘀止血,消腫定痛,《本草綱目拾遺》曰:“人參補(bǔ)氣第一,三七補(bǔ)血第一”,現(xiàn)代藥理研究表明人參的抗凝血和抗血小板作用優(yōu)于三七,而三七抗血栓作用優(yōu)于人參[17],二者合用可有效預(yù)防血栓形成。

綜上所述,心臟血栓最常見的證型是陽虛血瘀證,其次是瘀血阻絡(luò)型和痰瘀阻絡(luò)型;中醫(yī)藥在防治心臟血栓方面,組方特點(diǎn)是以活血化瘀為主,佐以健脾祛痰;常用單味中藥是赤芍、紅花、甘草、茯苓和三七,活血祛瘀的同時(shí)益氣健脾。本研究通過文獻(xiàn)分析防治心臟血栓的中醫(yī)藥用藥規(guī)律,為臨床辯證譴方提供了一定的參考。