李玉潔 謝 敏 秦元星△ 張 寧 蘭 竹 李 春 盧 娜 韋欣欣

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]指出冠心病發(fā)病率及病死率不斷升高,且因冠心病所導致醫(yī)療費用日益劇增,不僅嚴重威脅中國人民群眾的生命安全,同時加大了中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的難度。中醫(yī)學當中,雖無“冠心病”病名,但根據(jù)其主癥為胸部滿悶不適,甚則胸背徹痛、短氣、喘息不得臥的表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)學胸痹心痛范疇。胸痹常在勞動或情緒激動時發(fā)作,少數(shù)在靜息狀態(tài)也可發(fā)作,嚴重影響患者生活質量和預后,引起臨床醫(yī)師廣泛的重視和關注。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的劑型及臨床給藥途徑的改進創(chuàng)新,極大地促進了中醫(yī)藥在胸痹治療中的運用和推廣,且中醫(yī)藥治療具有療效顯著、安全系數(shù)高、不良作用小、經(jīng)濟性高等優(yōu)點[2]。

袁金聲教授是第二屆全國名中醫(yī),她擅用傷寒經(jīng)方,臨證主張“定變合一,動態(tài)思辨”,衷中參西,長于心病、脾胃病及疑難雜癥的治療,認為胸痹病機本虛為心之陰陽氣血不足、旁及肺脾肝腎四臟,標實為痰瘀氣滯痹阻心脈,制定“宣痹九法”辨治胸痹,療效卓著。本研究應用“中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)”軟件對袁金聲教授治療胸痹心痛的用藥規(guī)律進行統(tǒng)計分析,以求精確整理袁金聲教授臨證診療胸痹心痛時,對于不同證型的遣方用藥規(guī)律,為中醫(yī)藥治療冠心病提供新的思路,為傳承其學術經(jīng)驗提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與方法2019年1月—2020年12月就診于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院名醫(yī)堂一診室袁金聲教授的患者醫(yī)案,且第一診斷為胸痹心痛(《中醫(yī)內(nèi)科學》[3])的處方共計114首。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法中醫(yī)科學院中醫(yī)研究所提供的中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)[4]進行數(shù)據(jù)分析。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與核對在處方錄入之前根據(jù)《中華人民共和國藥典》規(guī)范藥物名稱,保證中藥名稱的一致性,再將上述處方的中藥名稱、用量、劑量逐一人工錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V 2.5) ?？紤]錄入過程中可能出現(xiàn)差錯,在完成錄入后,由2人負責再次審核數(shù)據(jù),以此保證數(shù)據(jù)分析結果的可靠性和準確性。

1.4 數(shù)據(jù)整理與分析

1.4.1 數(shù)據(jù)的提取在該軟件“中醫(yī)疾病”欄目輸入胸痹,隨后應用提取功能鍵提取系統(tǒng)內(nèi)所有方藥,在統(tǒng)計報表板塊中,進行藥物的分析、疾病證型的分析及四氣、五味、歸經(jīng)的統(tǒng)計,將結果導出為Excel表。

1.4.2 中藥組方規(guī)律分析在系統(tǒng)中設置支持度個數(shù)為40,置信度為0.9,按照藥物組合頻次大小進行排序,點擊“規(guī)則分析”網(wǎng)絡顯示模塊得出相應的關聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡視圖后將數(shù)據(jù)導出。

1.4.3 新組方挖掘在提取數(shù)據(jù)、頻次統(tǒng)計基礎上應用聚類分析法選擇合適的相關度(8)、懲罰度(4),采用復雜系統(tǒng)熵聚法挖掘用藥規(guī)律,演化核心組合藥物的基礎上通過層次類熵聚方法歸納出新組方,并形成網(wǎng)格圖。

2 結果

2.1 藥物頻率次統(tǒng)計結果通過系統(tǒng)計算,袁教授使用的140味藥中17味藥使用頻次在30次以上,其中枳實、丹參、川芎、陳皮、延胡索、法半夏、薤白居前7位。見表1。

表1 使用頻次大于30次以上藥物列表

2.2 使用藥物歸經(jīng)情況歸經(jīng)按照由高到低排序前3位是脾經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)。見表2。

表2 藥物歸經(jīng)情況

2.3 使用藥物四氣情況藥物四氣頻次統(tǒng)計中溫性藥最常見。見表3。

表3 使用藥物四氣情況

2.4 治療疾病的證候分析其中氣陰兩虛、痰濁阻滯、氣滯血瘀、痰瘀互結為治療最多的證候。見表4。

表4 證候≥3次的證候分析

2.5 組方規(guī)律分析

2.5.1 基于關聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析將置信度設置為0.9,支持度個數(shù)設置為40,根據(jù)藥物組合出現(xiàn)頻率由高到低排序, 其中丹參—枳實、川芎—枳實、川芎—丹參、川芎—枳實—丹參、延胡索—枳實(出現(xiàn)頻次≥60次)居前5。見表5。

表5 處方中常用藥物組合

2.5.2 基于熵聚類的組方分析將相關度設置為8,懲罰度設置為2,得到兩兩相關之間的關聯(lián)度,將關聯(lián)系數(shù)為0.04以上的藥物列表。見表6。

表6 藥物間的關聯(lián)度分析

2.5.3 基于復雜系統(tǒng)熵聚的核心組方分析以藥物之間關聯(lián)系數(shù)為基礎,得到核心組方22組。見表7。

表7 基于復雜系統(tǒng)熵聚的核心組方

2.5.4 基于無監(jiān)督熵層次的聚類新方分析在核心組方的基礎上,得到袁教授治療胸痹心痛的新組方10個。見表8。

表8 袁金聲教授治療胸痹心痛新方組合

3 討論

數(shù)據(jù)挖掘技術在研究名家用藥規(guī)律中得到廣泛運用,對于繼承和發(fā)展名家經(jīng)驗和學術思想起到了促進作用[5]。本研究運用頻數(shù)分析、關聯(lián)規(guī)則、熵聚類算法對袁教授治療胸痹心痛進行了深入分析。

著明醫(yī)家張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將胸痹的病機概括為“陽微陰弦”,當屬本虛標實之證,并經(jīng)典論述了胸痹的辨證用藥。其后,晉代醫(yī)家葛洪在《肘后備急方》中指出胸痹的主要臨床癥狀是心胸疼痛,隋代醫(yī)家巢元方更是在《諸病源候論》中進一步豐富了胸痹的認識。不同時代的醫(yī)家從病因病機、治療方法、藥物組方等不同角度展開對胸痹的研究與辨證,積累了豐富的中醫(yī)藥治療冠心病的經(jīng)驗。袁教授結合傳統(tǒng)中醫(yī)理論及自身臨床經(jīng)驗提出“以通為要,燮理五臟”的學術思想,衷中參西,認為胸痹病機本虛為心之陰陽氣血不足、旁及肺脾肝腎四臟,標實為痰瘀氣滯痹阻心脈[6],制定益氣通陽、溫通心陽、滋陰養(yǎng)心、氣陰兩補、理肺化痰、健脾化痰、疏肝和血、補益心腎、行氣活血等“宣痹九法”。

3.1 心若受損 必先顧護脾肝心主血脈,系指心有主管血脈和推動血液循行于脈中的作用,其正常發(fā)揮心主血脈之功依賴于氣與血之合力。中醫(yī)學認為氣和血同源于水谷,皆屬后天脾胃消化吸收的水谷精微所化生,因此,自古就有“脾胃為后天之本,氣血生化之源”之說。古人云“氣為血之帥,血為氣之母”,氣血盛則安,虛則生變,故心若受損,當責之于脾的生化功能受損。而肝主藏血,主疏泄,往往在心脾失調時,起到一定的調節(jié)作用,顧護脾胃的生化統(tǒng)血之能,助力心主血脈之功。若脾氣虛衰,肝失疏泄,勢必出現(xiàn)心氣虛乏,運血無力,終至瘀血內(nèi)生,發(fā)為胸痹心痛;脾氣虛弱,運化失常,痰濕停滯不行,瘀阻心脈;素體陽虛,胸陽不振,寒邪趁虛而入,寒凝氣滯也易發(fā)為胸痹心痛。綜上可知此病證屬本虛標實,以五臟氣血陰陽虛衰為本,脾虛、氣滯、寒凝、血瘀、痰濁為標。治病必求于本,治宜健脾疏肝、益氣養(yǎng)血養(yǎng)心、通絡止痛,在化痰通絡祛瘀的同時,亦需補氣養(yǎng)血,標本兼顧。袁教授長期臨床實踐中形成了對冠心病的深入見解,認為冠心病患者或年老體弱者,氣陰兩虛,氣血生化不足;或久病不瘥,或累及多臟,或痰瘀互結,此類患者當以先顧護脾胃,疏泄肝臟,方能實現(xiàn)養(yǎng)心之功,實現(xiàn)氣血活則諸痹自愈之效。通過對袁教授藥物歸經(jīng)分析,發(fā)現(xiàn)其藥物多歸于脾肝肺胃經(jīng),是先以顧護脾肝,確保氣血生化有源的基礎。

3.2 攻補兼施 以溫達通《圣濟總錄·心痛門》記載:“論曰心為君主之官,神明之府。正經(jīng)不受邪,其支別之絡脈,為風寒邪氣所乘,令人心痛,蓋寒邪之氣,痞而不散,內(nèi)干經(jīng)絡,則發(fā)為心痛,乍間乍甚,乃其證也”。闡述了患者若因感受風寒邪氣,則致經(jīng)脈運行不暢,故見心痛?！峨y經(jīng)》云:“血得溫而行”,其正常運行依賴于氣的推動和溫煦功能。溫法,采用溫熱性質的藥物激發(fā)振奮人體的陽氣,以達到祛除寒邪的目的。袁教授擅長使用“溫法”治療胸痹,通過分析發(fā)現(xiàn),治療胸痹過程中,其溫法的使用遠遠超出其他方法,就是為了以溫為主,攻補兼施,驅寒外出,振奮胸陽,破氣消積,以期實現(xiàn)“以溫達通”之療效,重建心主血脈之力。

3.3 養(yǎng)血行氣 助力心之血行通過對藥物組合分析發(fā)現(xiàn),使用頻次最高的藥物組合為丹參—枳實、川芎—枳實、川芎—丹參、川芎—枳實—丹參、延胡索—枳實;使用頻次最高的藥物為枳實、丹參、川芎、陳皮、延胡索、法半夏、薤白;對于其用藥規(guī)律進行分析,置信度越接近于前后2組藥物出現(xiàn)頻率越大得到相關聯(lián)最高的是降香—枳實、法半夏,枳實—降香、法半夏,薤白—陳皮、降香,丹參—枳實、法半夏,薤白,丹參,枳實—陳皮”,由此可見袁教授常用治療胸痹心痛藥物以養(yǎng)血行氣、化痰通絡為配伍選擇,以上藥物的組合不僅兼顧“以溫達通”的原則,同時選用具有理氣行氣作用的藥物,實現(xiàn)氣化則濕化,氣順則痰消之目的。發(fā)揮氣為血之帥,氣行則血行之功。以脾肝之生血藏血助力心主血脈之功,可見袁教授在配伍治療不同類型的胸痹心痛時,注重配合臟腑學說與氣血學說并用。

有研究通過對近 30 年文獻的進行數(shù)據(jù)挖掘,發(fā)現(xiàn)諸多研究認識到痰瘀化熱、瘀熱搏結、氣機郁結等病機轉化,在常規(guī)活血化痰基礎上逐漸重視清熱解毒、涼血活血、寬胸散結之法,以提高臨床療效[7]。袁教授結合現(xiàn)代醫(yī)學認識,尤其注重脾肝心同治,以建設氣血生化之力為基礎,行氣化痰通絡為法,助力心臟發(fā)揮血液循行于脈中的作用,實現(xiàn)通絡止痛之效,便于臨床工作者學習采用。