武 磊 唐 梟 何濤宏 賀 平 康 健△

肛門墜脹不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,是肛門或直腸疾病中常見的一類并發(fā)癥,也是肛門附近甚至全身各種疾病引起的癥狀之一,是患者主觀不適感覺,患者常自覺肛門重墜脹滿感,有時(shí)可向腰骶部、臀部及大腿放射,并伴有里急后重、大便不盡感[1]。該癥易反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,肛門墜脹的發(fā)病年齡多在40～60歲[2],且女性多于男性,處于此年齡階段的女性患者,卵巢功能開始下降,大多進(jìn)入圍絕經(jīng)期,常伴有情緒不穩(wěn)定,因此,在臨床診治中可發(fā)現(xiàn)多數(shù)肛門墜脹患者都有不同程度的情志異常,表現(xiàn)為焦慮、擔(dān)憂、急躁易怒等精神癥狀,嚴(yán)重危害其個(gè)人身心和日常生活。該病病因復(fù)雜,目前沒有規(guī)范化的治療方案。筆者采用三仁湯聯(lián)合穴位注射治療濕熱下注型肛門墜脹,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月—2022年1月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的濕熱下注型肛門墜脹患者120例,按隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組中男29例,女31例;年齡30～72歲,平均(53.03±9.52)歲;病程0.25～3年,平均(1.35±0.63)年。對照組中男28例,女32例;年齡32～73歲,平均(54.13±9.80)歲;病程0.42～2.5年,平均(1.32±0.57)年。2組的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國肛腸病學(xué)》[3],結(jié)合臨床表現(xiàn)和?？茩z查所見,自擬如下:①以“肛門墜脹感”為主訴。②臨床表現(xiàn):肛門部出現(xiàn)墜脹感、脹滿感或墜痛感等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)排便障礙、排便不盡感或里急后重等。③?？茩z查:視診可見肛緣附近皮膚黏膜潮紅或手術(shù)瘢痕,無紅腫破潰皮膚;指檢可觸及肛隱窩處有硬結(jié)或有壓痛感;肛門鏡檢查可見直腸黏膜紅腫充血,肛隱窩充血深陷,肛乳頭增生肥大,或肛門直腸下段局部檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照符合中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)肛腸科常見診療指南》[4]進(jìn)行診斷:肛門墜脹、肛門下墜感,或伴有疼痛、灼熱不適感,或肛周皮膚潮濕發(fā)紅,或面赤身熱,或口干苦不欲飲、納差泛惡、便頻、有明顯的排便不盡感、大便不成形或伴有黏液便、尿黃,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),辨證為濕熱下注證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),且患者以“肛門墜脹感”為主訴,中醫(yī)辨證為濕熱下注證;②治療過程中沒有聯(lián)合使用與治療此病相關(guān)的藥物;③對中藥湯劑及穴位注射藥物無明顯不良反應(yīng)者;④患者同意參加試驗(yàn),并簽署知情同意書;⑤能按照醫(yī)囑規(guī)律進(jìn)行治療,依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有肛門、直腸器質(zhì)性疾病,如肛竇炎、痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸腫瘤等;②合并有炎性腸病、腸結(jié)核、菌痢等腸道特異性疾病;③合并有心、腦、腎等重要器官疾病;④合并有精神疾病及認(rèn)知障礙者;⑤合并有泌尿生殖系統(tǒng)疾病、婦科疾病、腰椎疾病等腸外疾病;⑥哺乳期和懷孕的婦女。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組:選取腰俞穴作為穴位注射點(diǎn),選用20 ml的注射器抽取甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20174048]1 mg、復(fù)方倍他米松注射液(Schering-Plough Labo N.V.,國藥準(zhǔn)字 J20140160)14 mg、鹽酸利多卡因注射液(西南藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H50020038)0.1 g與0.9%氯化鈉注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20044024)混合至20 ml。穴位注射操作方法:囑患者取左側(cè)臥位,屈髖屈膝,雙手抱膝,后弓腰骶部,使身體呈C字形,充分暴露腰俞穴,對腰俞穴進(jìn)行常規(guī)消毒,垂直將針刺入腰俞穴,當(dāng)有明顯的“落空感”,回抽無血,推注無阻力時(shí),表明穿刺成功,將注射液緩慢注入穴位中。當(dāng)注射過程中有較大阻力時(shí),應(yīng)及時(shí)調(diào)整進(jìn)針位置,確保藥物準(zhǔn)確進(jìn)入腰俞穴內(nèi),注射過程中應(yīng)密切觀察患者情況,若出現(xiàn)骶尾部的脹滿感,屬正常反應(yīng),若出現(xiàn)心慌、頭暈、惡心等反應(yīng),應(yīng)立即暫停注射,待患者不良反應(yīng)消失后,再繼續(xù)注射。注射完成后,緩慢將針取出,同時(shí)用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn),留觀30 min,無任何不適后,即可離開。每周注射1次,連續(xù)注射3周,觀察臨床療效。

觀察組在對照組給予穴位注射治療的基礎(chǔ)上口服三仁湯進(jìn)行治療,三仁湯藥物組成:杏仁10 g,白蔻仁15 g,薏苡仁30 g,姜厚樸15 g,法半夏15 g,通草15 g,竹葉15 g,滑石10 g。若伴氣虛,加生黃芪20 g,黨參15 g;伴脾虛,加麩炒白術(shù)15 g,川木香15 g;伴血瘀,加當(dāng)歸15 g,桃仁15 g。中藥熬制與服用方法:以水浸沒中藥,泡30 min,先大火熬開,再轉(zhuǎn)小火熬20 min,倒出湯劑,加水重復(fù)熬制,1劑中藥熬3次,將3次湯劑混合,分早中晚溫服,每次150 ml,每日1劑,7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程,觀察臨床療效。

1.4.2 觀察指標(biāo)比較2組的臨床療效、治療前后肛門墜脹評分、焦慮量表評分、半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。①痊愈:肛門墜脹癥狀完全消失,對日常生活和工作無影響;②顯效:肛門墜脹癥狀明顯減輕,對日常生活和工作影響小;③有效:肛門墜脹癥狀減輕,對日常生活和工作有一定影響;④無效:治療后肛門墜脹癥狀無明顯改變。治療總有效率=(痊愈例數(shù) + 顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。肛門墜脹評分診斷標(biāo)準(zhǔn):參照視覺模擬量表擬定,以數(shù)字0～10分來表示不同程度的墜脹,0～2分:無肛門墜脹;2～4分:輕度墜脹,不影響睡眠;4～6分:中度墜脹,偶爾影響睡眠;6～8分:重度墜脹,影響睡眠;8～10分:極度墜脹,十分影響睡眠。患者標(biāo)記與自身感覺墜脹程度最接近的數(shù)字即為肛門墜脹評分。焦慮量表評分診斷標(biāo)準(zhǔn):采用焦慮(Self-rating anxiety scale,SAS)量表評分評價(jià)患者焦慮程度,患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評分,所得分值越高,則表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。半年內(nèi)復(fù)發(fā)率診斷標(biāo)準(zhǔn):治療完成后,對肛門墜脹評分在0～2分的患者每月進(jìn)行1次電話隨訪,持續(xù)半年,觀察其肛門墜脹評分變化,若評分>2分,即為復(fù)發(fā),觀察復(fù)發(fā)率。半年內(nèi)復(fù)發(fā)率 =(半年內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)/肛門墜脹評分在0～2分的患者總例數(shù))×100%。不良反應(yīng)發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn):治療結(jié)束后,觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率 =發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后,觀察組臨床療效總有效率為93.33%,對照組臨床總有效率為63.33%。觀察組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 肛門墜脹評分治療前,2組患者肛門墜脹評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者肛門墜脹評分均降低,且觀察組肛門墜脹評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者肛門墜脹評分比較 (分,

2.3 焦慮量表評分治療前,2組患者焦慮量表評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者焦慮量表評分均降低,且觀察組焦慮量表評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者焦慮量表評分比較 (分,

2.4 復(fù)發(fā)率治療后,觀察組肛門墜脹評分在0～2分的患者有44例,半年內(nèi)復(fù)發(fā)6例,半年內(nèi)復(fù)發(fā)率為13.64%(6/44);對照組肛門墜脹評分在0～2分的患者有20例,半年內(nèi)復(fù)發(fā)12例,半年內(nèi)復(fù)發(fā)率為60.00%(12/20)。觀察組半年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.621,P<0.01)。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率2組患者治療后均未出現(xiàn)心慌、頭暈、惡心等不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率均為0。

3 討論

肛門墜脹在肛腸科是一種常見的臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛門墜脹的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,往往是由各種系統(tǒng)性疾病所引起的,包括直腸脫垂、結(jié)直腸腫瘤等肛腸疾病,也包括其他非肛腸疾病如慢性盆腔炎、腰椎間盤突出等[6]。臨床上還有一類患者,無明顯器質(zhì)性改變,無法確定其誘因,一些專家學(xué)者將其歸為神經(jīng)官能癥。目前西醫(yī)治療主要以治療原發(fā)病為主,有手術(shù)指征者,以手術(shù)治療為主;無手術(shù)指征的則以對癥治療為主。

肛門墜脹在中醫(yī)里并沒有確切的名稱,一般將其歸類為中醫(yī)學(xué)“后重”范疇?！昂笾亍币辉~首見于《難經(jīng)·第五十七難》其述:“大瘕泄者,里急后重,數(shù)至囿而不能便,莖中痛”,中醫(yī)認(rèn)為“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”,肛門墜脹,盡管病位局限于肛門部[6],但與各臟腑功能密切相關(guān)[7],如《血證論》曰:“魂門之病,有由中氣下陷,濕熱下注者;有由肺經(jīng)遺熱,傳于大腸者;有由腎經(jīng)陰虛,不能潤腸者;有由肝經(jīng)血熱,滲漏魄門者,乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”。趙富元等[8]認(rèn)為肛門墜脹應(yīng)辨寒、熱、虛、實(shí),治療應(yīng)祛寒、清熱、補(bǔ)虛及瀉實(shí)。施耀輝等[9]認(rèn)為其病因不外乎外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不潔、過勞損傷,致使陰陽失調(diào)、臟腑虧損、氣血不和、經(jīng)絡(luò)阻滯、瘀血濁氣下注而發(fā)病。濕、熱、滯、瘀、虛是其發(fā)病因素,且互為因果。黃艷[10]認(rèn)為,由于外感六淫、飲食不節(jié)、房勞過度、內(nèi)傷七情等致病因素,風(fēng)邪、熱邪、燥邪侵襲人體,以致肛門大腸局部氣血不和,經(jīng)絡(luò)阻滯,濕熱、瘀血、濁氣凝聚不散而產(chǎn)生肛門墜脹不適。中醫(yī)認(rèn)為“濕邪”是造成肛門墜脹的重要原因之一,邪氣易從濕化熱藏于體內(nèi),濕性趨下,易襲陰位,當(dāng)濁氣流注于大腸肛門,結(jié)聚不散,引起局部氣血瘀滯,而發(fā)為肛門墜脹[11]。目前臨床治療主要以藥物熏洗坐浴、藥物保留灌腸、藥物栓劑塞肛、口服中藥湯劑、針灸及穴位注射為主。

賀平教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師,四川省名中醫(yī),致力于結(jié)直腸肛門疾病的臨床研究三十余年,擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療各種大腸肛門疾病。賀平教授在診治濕熱下注型肛門墜脹方面有自己獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用內(nèi)外同治的方法治療肛門墜脹,往往能獲得較好的臨床效果。針對濕熱下注型的肛門墜脹,賀平教授指出:內(nèi)治以清熱利濕為治則,三仁湯為主方,同時(shí)配合穴位注射治療,發(fā)揮其治療肛門墜脹的獨(dú)特優(yōu)勢。

三仁湯出自《溫病條辨》,由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、法半夏、厚樸、滑石、竹葉、通草組成。其中杏仁、白蔻仁、生薏仁為君藥。杏仁苦辛,輕開肺氣以宣上;白蔻仁芳香苦辛,行氣化濕以暢中;生薏苡仁甘淡滲利,滲濕健脾以滲下,三仁合用,三焦分消,是為君藥。法半夏、厚樸為臣藥,能辛開苦降,化濕行氣,散滿消痞,助白蔻仁以暢中和胃?；⒅袢~、通草為佐藥,甘寒淡滲,利濕清熱,合薏苡仁以引濕熱下行。藥用辛開苦降淡滲以宣上、暢中、滲下,使?jié)駸嶂皬娜狗窒?調(diào)暢三焦氣機(jī)。臨床上可根據(jù)患者癥狀的不同,進(jìn)行方藥的加減。

穴位注射是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論的指導(dǎo)下,結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué),將藥物注射于特定腧穴發(fā)揮“針、藥、穴”協(xié)同作用的中醫(yī)特色療法[12]。將中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)注射技術(shù)相結(jié)合,從而達(dá)到治療疾病的目的。本研究選用甲鈷胺注射液、復(fù)方倍他米松注射液、鹽酸利多卡因注射液以及0.9%氯化鈉注射液混合至20 ml作為穴位注射的藥物,選擇腰俞穴作為注射穴位。腰俞穴為督脈之要穴,督脈為“陽脈之?！?對腰俞穴進(jìn)行刺激,可以加強(qiáng)肛門局部氣血的運(yùn)行[13]。從西醫(yī)解剖上來說,腰俞穴位于骶裂孔處,骶裂孔內(nèi)有豐富的神經(jīng)與血管,其中甲鈷胺注射液、復(fù)方倍他米松注射液、鹽酸利多卡因注射液從腰俞穴注入后,能夠直接作用于骶神經(jīng),阻斷化學(xué)刺激因子對骶神經(jīng)的刺激,同時(shí)能夠改善血液循環(huán),達(dá)到緩解或治療肛門墜脹的目的。

本研究結(jié)果顯示,三仁湯聯(lián)合穴位注射治療濕熱下注型肛門墜脹的臨床療效總有效率更高,2組治療后肛門墜脹評分、焦慮量表評分較治療前都有降低,且觀察組較對照組評分下降更為顯著,觀察組較對照組的隨訪復(fù)發(fā)率更低,且2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。表明三仁湯聯(lián)合穴位注射治療較單純予以穴位注射治療具有更好的臨床療效。但本研究仍存在以下不足:①研究的樣本量較小,仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量;②肛門墜脹療效評價(jià)具有主觀性,缺乏客觀性指標(biāo),故在今后的臨床工作中仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述,三仁湯聯(lián)合穴位注射治療可有效緩解濕熱下注型肛門墜脹患者的臨床癥狀,降低肛門墜脹的復(fù)發(fā)率,減少患者痛苦,提高生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。