黃 彬，朱 惠，陶吳東

（張家港市第五人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215505）

腎結(jié)石患者主要臨床表現(xiàn)為疼痛和血尿，腎絞痛多為突然間發(fā)生，劇烈絞痛可伴有放射痛，常伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURS）是臨床治療腎結(jié)石的常見手術(shù)方式之一，其主要用于＜2 cm的腎結(jié)石，具有疼痛較輕、安全性高及操作簡單的優(yōu)點，但FURS在取石過程中受結(jié)石大小、位置及操作經(jīng)驗等影響，存在清除不徹底的情況，進(jìn)而影響FURS結(jié)石清除率[1]，因此尋找一種可預(yù)測輸尿管軟鏡術(shù)相關(guān)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)測系統(tǒng)成為泌尿外科醫(yī)師研究熱點之一。S.T.O.N.E.及SHA.LIN評分系統(tǒng)均是目前臨床較常用腎結(jié)石評分系統(tǒng)，其中S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)基于腎臟平掃CT及三維重建技術(shù)對腎結(jié)石及腎內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化評估形成的，包含腎積水程度、結(jié)石負(fù)荷、受累腎盞數(shù)等多個方面，常用于輸尿管軟鏡術(shù)的預(yù)測[2]。SHA.LIN評分系統(tǒng)包括結(jié)石的最大截面積、結(jié)石中心至體表的距離、腎盂腎盞的擴(kuò)張程度、受累腎盞數(shù)及結(jié)石的密度[3]。上述指標(biāo)獲取方便準(zhǔn)確，包含可能影響結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。本研究旨在分析SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)對FURS結(jié)石清除率的評估價值，為臨床提高結(jié)石清除率提供新思路，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析張家港市第五人民醫(yī)院2018年4月至2022年12月期間入院診治的94例腎結(jié)石患者的臨床資料，并根據(jù)術(shù)后是否有結(jié)石殘留將其分為清除組（58例）和殘留組（36例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《泌尿系統(tǒng)疾病的檢驗診斷與臨床》[4]中腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②行FURS治療者；③術(shù)前進(jìn)行SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)評分者；④凝血功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎臟疾病者；②術(shù)前伴有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；③術(shù)前留置患側(cè)輸尿管支架管或腎造瘺管；④術(shù)前臥位腹部平片為陰性結(jié)石者等。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)由同一名主刀醫(yī)師在患者全身麻醉下進(jìn)行，經(jīng)尿道外口置入輸尿管硬鏡，探查膀胱內(nèi)無異常，使用輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)、直視下進(jìn)入輸尿管腔，進(jìn)鏡至腎盂輸尿管連接部后留置導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲置入輸尿管輸送鞘（UAS）至腎盂輸尿管連接部下方，軟鏡通過鞘的管腔進(jìn)至腎盂內(nèi)，探查各腎盞，明確結(jié)石位置、大小、數(shù)目等。置入鈥激光光纖（0.6～1.0 J、6～10 Hz），用鈥激光將結(jié)石擊碎，完成后退出光纖，采用取石籃協(xié)助結(jié)石取出，手術(shù)完成后觀察患者無其他異常留置尿管和雙J引流管。結(jié)石殘留標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3～5 d行X光機(jī)（上海玉研科學(xué)儀器有限公司，型號：X-ray machine for animals）檢查，術(shù)側(cè)尿路內(nèi)未見高密度影或陰影直徑＜4 mm可認(rèn)為結(jié)石清除（清除組），而陰影直徑＞4 mm則可認(rèn)定為結(jié)石殘留（殘留組）[5]。

1.2.2 資料收集 收集所有患者的臨床一般資料，包括術(shù)前SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分，性別、BMI、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[6]、結(jié)石位置、腎積水、結(jié)石殘留、累計腎盞個數(shù)、最大累計截面積、腎積水情況。①SHA.LIN評分內(nèi)容中“S”為結(jié)石最大累計截面積，其中≤ 399 mm2為1分，400～799 mm2為2分，800～1599 mm2為3分，≥ 1600 mm2為4分；“H”為腎積水情況，無和輕度記為1分，中度記為2分，重度記為3分；“A”為結(jié)石解剖分布，腎盂或中下盞結(jié)石記為1分，腎上盞結(jié)石記為2分，部分鹿角形結(jié)石記為3分，完全鹿角形結(jié)石記為4分；“L”為腎下盞腎盂腎下盞漏斗夾角，≥ 45°為1分，＜45°為2分；“N”為受累腎盞數(shù)， ≤ 2個為1分， ≥ 3個為2分；“I”為結(jié)石密度， ≤ 950 HU記為1分，＞950 HU記為2分；總分為上述6項之和，分值范圍為5～17分，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險越大。②S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)內(nèi)容中“S”為結(jié)石最大累計截面積，記分標(biāo)準(zhǔn)同SHA.LIN評分；“T”為CT橫斷面上，分別測量水平線、45°線、垂直線上結(jié)石中心至皮膚的距離，計算平均值，≤ 100 mm為1分、＞100 mm為2分；“O”為腎積水情況，包括無和輕度記為1分，中重度記為2分；“N”為累計腎盞個數(shù)，1～2個為1分， ≥ 3個為2分；“E”為結(jié)石密度，記分標(biāo)準(zhǔn)同SHA.LIN評分；總分為上述6項之和，分值范圍為6～17分，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險越大。

1.3 觀察指標(biāo)①對比術(shù)前清除組與殘留組患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分。②統(tǒng)計清除組與殘留組患者的一般資料，并進(jìn)行單因素分析。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型中，分析影響FURS結(jié)石清除率的獨立危險因素。④采用受試者工作特性（ROC）曲線分析SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分對FURS結(jié)石清除率的預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢分析；計量資料經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗，均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析影響FURS結(jié)石清除率的獨立危險因素；通過ROC曲線分析SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分對FURS結(jié)石清除率的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分比較術(shù)前殘留組患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分均顯著高于清除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分比較(分，±s )

表1 兩組患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分比較(分，±s )

組別例數(shù)SHA.LIN評分S.T.O.N.E.評分殘留組3610.97±2.698.59±2.06清除組588.65±2.476.37±1.47 t值4.2786.088 P值＜0.05＜0.05

2.2 影響FURS結(jié)石清除率的單因素分析殘留組患者出血量、受累腎盞個數(shù)均顯著多于清除組，最大累計截面積顯著大于清除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響FURS結(jié)石清除率的單因素分析

2.3 影響FURS結(jié)石清除率的多因素Logistic回歸模型分析以FURS結(jié)石清除率不佳作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，SHA.LIN評分高、S.T.O.N.E.評分高、出血量多、受累腎盞個數(shù)多均是影響FURS結(jié)石清除率獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.949、3.421、4.216、5.605，均P＜0.05），見表3。

表3 影響FURS結(jié)石清除率的多因素Logistic回歸模型分析

2.4 術(shù)前SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分預(yù)測FURS結(jié)石清除率的預(yù)測效能經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示，SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分預(yù)測FURS結(jié)石清除率的AUC分別為0.913、0.718，靈敏度分別為77.60%、65.50%，特異度分別為94.40%、75.00%。 SHA.LIN評分預(yù)測的AUC、靈敏度、特異度均顯著高于S.T.O.N.E.評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4、圖1。

圖1 術(shù)前SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分預(yù)測FURS結(jié)石清除率的ROC曲線

表4 術(shù)前SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分FURS結(jié)石清除率的預(yù)測效能

3 討論

FURS是較為成熟的技術(shù)，針對腎結(jié)石的治療效果得到肯定，碎石效果好，結(jié)石清除率高，其并發(fā)癥發(fā)生率相對開放式手術(shù)低，對患者損傷相對較少。陸東權(quán)[7]報道顯示，F(xiàn)URS取石治療腎結(jié)石術(shù)后1周結(jié)石清除率為50.0%，術(shù)后1個月結(jié)石清除率為80.0%，可見FURS不能完全、徹底地清除結(jié)石，仍有結(jié)石殘留的問題。分析原因是，腎結(jié)石結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布特點、手術(shù)操作等因素影響了FURS的清除率?；诖?，在術(shù)前采用有效方法對腎結(jié)石患者的結(jié)石情況進(jìn)行系統(tǒng)評估，了解術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險，預(yù)測結(jié)石清除率，能指導(dǎo)臨床采取個性化治療方法，以獲得更好的效果。

S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)使用較繁瑣、較復(fù)雜的指標(biāo)評分，影響了準(zhǔn)確性；SHA.LIN評分系統(tǒng)可以量化腎結(jié)石患者的多項指標(biāo)，越來越多用于預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除率[8]。本研究中，術(shù)前殘留組患者SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分均顯著高于清除組，殘留組患者出血量、受累腎盞個數(shù)均顯著多于清除組，最大累計截面積顯著大于清除組，提示隨著SHA.LIN及S.T.O.N.E評分的升高，患者結(jié)石的復(fù)雜性增加，結(jié)石殘留率也隨之增加。且多因素Logistic回歸分析顯示，SHA.LIN評分高、S.T.O.N.E.評分高均是影響FURS結(jié)石清除率獨立危險因素。其中S.T.O.N.E評分是目前常用的術(shù)前評估系統(tǒng)，有研究顯示，S.T.O.N.E評分系統(tǒng)對結(jié)石面積、通道長度、積水、結(jié)石情況及結(jié)石的CT平均值進(jìn)行了細(xì)化和分級，可以準(zhǔn)確評估結(jié)石情況，評估項目也是結(jié)石殘留的主要風(fēng)險因素[9]。因此，該評分系統(tǒng)還可以準(zhǔn)確預(yù)測腎結(jié)節(jié)的清除率；SHA.LIN評分也綜合了影響患者結(jié)石殘留率的多種因素，評價指標(biāo)更加全面合理，其從結(jié)石負(fù)荷、腎積水程度、穿刺通道長度、固體密度、結(jié)石分布、受影響的腎盞6個方面綜合評估了結(jié)石的復(fù)雜性及其對術(shù)后結(jié)石殘留率的影響[10]。

此外，本研究中多因素Logistic回歸分析也顯示，出血量多、受累腎盞個數(shù)多也是影響FURS結(jié)石清除率獨立危險因素。多發(fā)性腎結(jié)石和鹿角形腎結(jié)石位于復(fù)雜的位置，在取石過程中，與其他類型的上尿路結(jié)石相比，更容易損傷腎血管和腎實質(zhì)，導(dǎo)致出血，術(shù)中出血過多會影響手術(shù)視野，結(jié)石容易遺漏，導(dǎo)致結(jié)石殘留[11]。因此在此類結(jié)石手術(shù)過程中，醫(yī)師需要準(zhǔn)確了解該手術(shù)患者相應(yīng)的腎臟集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，而且熟練各種手術(shù)技巧，避免術(shù)中出血明顯，以提高結(jié)石清除率。受累腎盞個數(shù)越多，結(jié)石擊碎后散落于腎小盞的范圍越廣，越容易造成術(shù)后結(jié)石殘留。針對這些因素，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行，以最大限度地縮短手術(shù)時間，并防止因手術(shù)時間過長而導(dǎo)致的殘余出血。此外，要進(jìn)行充分的術(shù)前評估和規(guī)劃，并根據(jù)患者結(jié)石的大小和位置明確穿刺位置，以防止對身體造成不必要的損傷，提高結(jié)石清除率。了解患者的腎臟解剖結(jié)構(gòu)，選擇有針對性的手術(shù)碎石路線，最大限度地減少術(shù)中出血，確保手術(shù)視野清晰。

本研究中，經(jīng)ROC曲線分析，結(jié)果顯示，SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分預(yù)測FURS結(jié)石清除率的AUC分別為0.913、0.718，靈敏度分別為77.60%、65.50%，特異度分別為94.40%、75.00%，SHA.LIN評分預(yù)測的AUC、靈敏度、特異度均顯著高于S.T.O.N.E.評分，提示兩個評分系統(tǒng)相比，SHA.LIN評分系統(tǒng)預(yù)測價值相對較高，與王曉鋒等[12]報道一致。究其原因，SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)依賴于通道長度、腎積水程度、結(jié)石負(fù)荷及結(jié)石CT值，不同的是，S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)沒有詳細(xì)區(qū)分結(jié)石的解剖位置，只將完整鹿角結(jié)石標(biāo)記為3分，而SHA.LIN評分在結(jié)石解剖程度的分類中更為詳細(xì)，從而提高預(yù)測結(jié)石清除率的準(zhǔn)確率。

綜上，SHA.LIN及S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)均能夠預(yù)測FURS結(jié)石清除率情況，且SHA.LIN評分系統(tǒng)的預(yù)測價值優(yōu)于S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)。