馬 穎，趙振峰，趙名賢，張生紅

1 青海省心腦血管病專科醫(yī)院呼吸科，青海 西寧 810000 2 青海省心腦血管病?？漆t(yī)院血管外科，青海 西寧 810000 3 青海省心腦血管病專科醫(yī)院心律失?？?，青海 西寧 810000

急性肺栓塞是臨床上常見(jiàn)的危急重癥之一，主要機(jī)制是各種原因?qū)е碌撵o脈血栓形成，移行至肺動(dòng)脈系統(tǒng)或在肺動(dòng)脈原位形成血栓阻塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈閉塞[1-2]，其中，以下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞為主[3]。臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、胸痛、頑固性低氧血癥，肺動(dòng)脈主干堵塞的患者可能由于急性氧氣交換障礙、肺動(dòng)脈壓力升高、右心衰竭而發(fā)生猝死[4-6]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)肺栓塞和下肢深靜脈血栓的重視程度不斷提高，血栓標(biāo)志物檢測(cè)的不斷普及，影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的肺栓塞患者及時(shí)獲得明確診斷，并依據(jù)不同的危險(xiǎn)分層得到針對(duì)性的治療，包括藥物抗凝、溶栓以及介入治療，大部分患者均可獲得良好的預(yù)后[7-10]。青海處于海拔較高地區(qū)，空氣中氧分壓低于低海拔地區(qū)，常導(dǎo)致人體紅細(xì)胞代償性增多[11]，鑒于此，本研究旨在探討高海拔地區(qū)患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及其治療情況，以期為臨床及時(shí)識(shí)別肺栓塞患者提供參考，從而有助于了解本地區(qū)肺栓塞患者的診治情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2022年10月于青海省心腦血管病?？漆t(yī)院就診的急性肺栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；首次因肺栓塞住院接受檢查和治療；入院時(shí)或住院期間經(jīng)D-二聚體聯(lián)合心臟超聲、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography angiography，CT）檢測(cè)明確診斷為急性肺栓塞[12-13]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌栓栓塞；羊水栓塞；脂肪栓塞；合并風(fēng)濕免疫性疾病；妊娠期、哺乳期女性；猝死。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入50例急性肺栓塞患者，其中，低危16例（32.0%），中低危11例（22.0%），中高危14例（28.0%），高危9例（18.0%），按照危險(xiǎn)分層的不同將其分為低危-中低危組（n=27）與中高危-高危組（n=23）。

1.2 治療方法及數(shù)據(jù)收集

所有患者均皮下注射低分子量肝素5000 IU，每日1～2次，在此基礎(chǔ)上，低危-中低危組患者接受常規(guī)的心電脈氧飽和度監(jiān)測(cè)、吸氧等治療，中高危-高?；颊咴诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissuetype plasminogen activator，rt-PA）50 mg，靜脈滴注2 h進(jìn)行溶栓。收集所有患者的臨床資料（如年齡、性別、基礎(chǔ)病史、吸煙史等）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果，分析高海拔地區(qū)患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療情況及住院結(jié)局情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素分析

本研究的危險(xiǎn)因素以獲得性危險(xiǎn)因素為主，包括近期（1個(gè)月內(nèi)）手術(shù)史23例、近期創(chuàng)傷史9例、合并感染性疾病11例、長(zhǎng)期臥床史7例、心力衰竭4例、呼吸衰竭2例，存在2種以上危險(xiǎn)因素13例；遺傳性因素及家族性易栓癥1例。

2.2 臨床特征的比較

兩組患者主要臨床表現(xiàn)包括呼吸困難23例（46.0%）、胸痛19例（38.0%）、咳嗽11例（22.0%）、咯血6例（12%）、暈厥3例（6.0%）、無(wú)癥狀7例（14.0%）。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速37例（74.0%）、SIQIIITIII5例（10.0%）、右束支傳導(dǎo)阻滯6例（12.0%）、新發(fā)心房顫動(dòng)3例（6.0%）。心臟超聲檢查示肺動(dòng)脈高壓25例（50.0%）、右心室擴(kuò)大12例（24.0%）。中高危-高危組患者年齡、D-二聚體水平及心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、胸痛的比例均高于低危-中低危組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.3 治療情況與結(jié)局情況

所有患者均接受低分子量肝素抗凝治療，23例患者接受了重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療，最終rt-PA成功溶栓率為82.6%（19/23）。所有患者在治療期間未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道出血以及原有咯血加重等重要出血并發(fā)癥，3例休克患者經(jīng)過(guò)溶栓、補(bǔ)液等治療后血壓均恢復(fù)至正常水平。低危-中低危組患者經(jīng)抗凝和支持治療后復(fù)查均顯示血栓溶解，患者血氧飽和度恢復(fù)正常，肺動(dòng)脈壓力明顯降低。兩組患者住院期間均無(wú)死亡病例。

3 討論

目前，臨床實(shí)踐中肺栓塞分類較多，包括靜脈血栓栓塞、癌栓、羊水栓塞、脂肪栓塞等，但累及患者最多、研究關(guān)注最多的是靜脈血栓造成的肺栓塞[14]，其血栓的主要來(lái)源有兩種，一種是深靜脈血栓形成后移行至肺動(dòng)脈，另一種是在肺動(dòng)脈內(nèi)形成血栓[15]，無(wú)論何種來(lái)源，其血栓本質(zhì)相同，造成的后果也類似，此類靜脈血栓主要發(fā)生于大手術(shù)、惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床等患者，其核心機(jī)制是靜脈血液流動(dòng)減緩甚至淤滯，患者因手術(shù)、創(chuàng)傷、感染以及惡性腫瘤等原因形成高凝狀態(tài)，在多種因素綜合作用下，形成靜脈血栓[16]。肺栓塞一般發(fā)生急，患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、低氧血癥，少數(shù)患者血栓較小影響的肺動(dòng)脈分支較為終末，可不造成明顯的癥狀，僅在胸部CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[17]。本研究結(jié)果顯示，雖然患者生活在高海拔地區(qū)，血紅蛋白濃度較高，但發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素仍以經(jīng)典的獲得性危險(xiǎn)因素為主，患者的臨床表現(xiàn)仍以呼吸困難、胸痛等典型表現(xiàn)為主，心電圖和心臟超聲檢查的表現(xiàn)以常見(jiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)速和肺動(dòng)脈高壓為主，危險(xiǎn)分層結(jié)果示高?；颊弑嚷氏鄬?duì)較低。

本研究雖然呼吸困難、胸痛較為常見(jiàn)，但符合經(jīng)典的肺栓塞三聯(lián)征“呼吸困難、胸痛、咯血”的患者較少，其中，咯血僅6例（12%）、胸痛僅19例（38.0%）、呼吸困難23例（46.0%），與其他研究結(jié)果一致[18-19]，提示臨床在考慮肺栓塞的診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，不可局限于典型的表現(xiàn)，從而忽視了不典型甚至隱匿的患者。本研究患者雖然居住于高海拔地區(qū)，但最常見(jiàn)的肺栓塞表現(xiàn)仍然是呼吸困難，并沒(méi)有因?yàn)殚L(zhǎng)期空氣中氧氣壓力偏低而更為耐受肺栓塞的低氧血癥，因此，在臨床實(shí)踐中針對(duì)發(fā)生肺栓塞的高?；颊?，應(yīng)盡早采用客觀的檢測(cè)和檢查方法對(duì)患者進(jìn)行篩查。目前，臨床主要推薦采用D-二聚體進(jìn)行篩查，對(duì)疑診的患者可進(jìn)一步采用CT 肺動(dòng)脈造影等檢查，對(duì)考慮進(jìn)行介入治療的患者可直接進(jìn)行介入肺動(dòng)脈造影[20-21]。

本研究?jī)山M患者均接受了抗凝治療，而開(kāi)通血管治療則是依據(jù)相關(guān)指南對(duì)中高?！呶；颊卟捎昧巳芩ê徒槿胫委?，其中，抗凝治療采用的是低分子量肝素，該藥安全性較高，使用方便。但應(yīng)當(dāng)注意，低分子量肝素對(duì)腎功能不全者慎用，同時(shí)使用超過(guò)7 d時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)[22]。部分中高危和高?；颊卟捎昧?重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，該藥物安全性較高，在低分子量肝素和rt-PA的聯(lián)合治療下，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，顯示出較高的安全性，值得臨床推廣。而低危—中低危組患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間抗凝后復(fù)查結(jié)果均顯示血栓溶解，患者血氧飽和度恢復(fù)正常，肺動(dòng)脈壓力明顯降低?？傮w而言，兩組患者就診及時(shí)、診斷明確，治療相對(duì)合理。

本研究存在一定的不足之處：首先，屬于單中心回顧性研究，樣本量較小， 可能存在一定程度的病例選擇偏倚，患者的代表性可能也有限；其次，本研究沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無(wú)法統(tǒng)計(jì)高原地區(qū)肺栓塞患者的長(zhǎng)期預(yù)后。未來(lái)將與高原地區(qū)的醫(yī)療單位進(jìn)行合作，開(kāi)展多中心的前瞻性研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，肺栓塞患者臨床表現(xiàn)以呼吸困難、胸痛等為主，臨床表現(xiàn)不典型患者比例較高，發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素仍以獲得性因素為主，抗凝治療是肺栓塞患者的主要治療方法，溶栓治療效果較好。