馬小玉，王顯友，丁廣貴，趙 靳

1 明光市人民醫(yī)院血透室，安徽 明光 239400 2 明光市人民醫(yī)院普外科，安徽 明光 239400 3 明光市人民醫(yī)院腎病學(xué)科，安徽 明光 239400

隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，高血壓、糖尿病等慢性病患者數(shù)量不斷增長，慢性腎臟病的患病率在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)增長趨勢[1-2]。中國的高血壓、糖尿病以及原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病率較高[3-5]，一項Meta 分析納入22篇涉及健康體檢人群慢性腎臟病患病率的文獻共納入23 8349例患者，Egger's 回歸顯示無發(fā)表性偏倚，慢性腎臟病未標(biāo)化患病率為12.49%，其中，男性12.80%，女性12.59%；蛋白尿、血尿、腎小球濾過率下降未標(biāo)化檢出率分別為5.90%、5.83%、2.75%；成年人中，城鎮(zhèn)居民CKD未標(biāo)化患病率為13.21%，農(nóng)村居民為11.90%[6]。終末期腎臟病患者，除少數(shù)患者接受腎移植外，多數(shù)患者需要接受血液透析治療[7]。血液透析治療可能伴隨患者終身，其治療基礎(chǔ)是建立良好的血管通路[8]，但部分患者在診斷時已處于尿毒癥期，常需盡快進行血液透析，來不及建立并等待動靜脈內(nèi)瘺成熟，因此其首次血液透析時常采用臨時靜脈導(dǎo)管，到維持期時部分患者已成功建立動靜脈內(nèi)瘺[9-10]。及時了解血液透析患者血管通路的使用情況，有助于臨床實踐中對患者進行科學(xué)管理，因此，本研究探討長期進行血液透析治療患者血管通路的使用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年2月至2022年8月于明光市人民醫(yī)院接受血液透析治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）開始血液透析前的腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73 m2）；（3）長期穩(wěn)定接受血液透析；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）經(jīng)過短暫血液透析治療后腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常的急性腎功能衰竭；（3）藥物中毒；（4）僅短期接受血液超濾的重癥患者；（5）主要指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例患者，按首次血液透析時使用血管通路的不同類型將其分為動靜脈內(nèi)瘺組（n=27）和臨時靜脈導(dǎo)管組（n=63）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集患者基本信息，包括年齡、性別、基礎(chǔ)病、合并癥、內(nèi)瘺建立部位、及并發(fā)癥等。分析維持血液透析患者血管通路使用情況及首次血液透析時患者血管通路使用情況的預(yù)測因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析與首次血液透析使用血管通路相關(guān)的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次血液透析時患者血管通路使用情況的單因素分析

動靜脈內(nèi)瘺組患者中男性比例、市區(qū)外患者比例均明顯低于臨時靜脈導(dǎo)管組患者，腎小球濾過率明顯高于臨時靜脈導(dǎo)管組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 首次血液透析時患者血管通路使用情況的單因素分析

2.2 首次血液透析時患者血管通路使用情況影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的男性比例、市區(qū)外患者比例、腎小球濾過率作為自變量，首次血液透析時患者血管通路使用情況作為因變量（使用動靜脈內(nèi)瘺=0，使用臨時靜脈導(dǎo)管=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，男性、市區(qū)外患者、腎小球濾過率＜5 ml/（min·1.73m2）均是首次血液透析時患者使用臨時靜脈導(dǎo)管的預(yù)測因素（P＜0.05）。（表2）

表2 首次血液透析時患者血管通路使用情況影響因素的多因素分析

2.3 維持性血液透析血管通路的使用情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

90例維持血液透析患者中，83例血管通路使用動靜脈內(nèi)瘺，其中，前臂內(nèi)瘺75例，高位內(nèi)瘺8例；導(dǎo)管功能不良4例，導(dǎo)管感染5例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成10例，導(dǎo)管滲血3例，并發(fā)癥發(fā)生為26.5%（22/83）。7例使用帶滌綸套導(dǎo)管，其中，導(dǎo)管功能不良1例，導(dǎo)管相關(guān)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生為28.6%（2/7）。兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性腎臟病除少數(shù)患者得以成功進行腎移植外，多數(shù)患者需要接受終身的血液透析治療[11]，但由于病情緩急不同以及患者對血管通路的接受程度不同，臨床實踐中首次接受血液透析時采用的血管通路以及長期維持治療過程中的血管通路存在一定差異[12]。本研究90例患者中首次血液透析時采用臨時靜脈導(dǎo)管為70.0%（63/90），采用動靜脈內(nèi)瘺為30.0%（27/90），單因素和多因素分析結(jié)果顯示，男性、市區(qū)外患者以及首次血液透析前的腎小球濾過率均與首次血液透析選擇血管通路的類型密切相關(guān)。但在長期維持治療的過程中，大部分臨時靜脈導(dǎo)管治療的患者逐漸轉(zhuǎn)換為動靜脈內(nèi)瘺，不過仍有少數(shù)患者堅持使用滌綸套的導(dǎo)管，無論使用何種通路，均存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)于首次血液透析使用的血管通路，眾多研究結(jié)果基本一致。任紅旗等[13]研究了2015年7月至2015年12月期間在原南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心就診的294例血液透析患者的首次血液透析時血管通路使用情況，結(jié)果顯示，首次血液透析時采用動靜脈內(nèi)瘺占19.0%（56/294），使用無滌綸套導(dǎo)管占79.9%（235/294）。周參新等[14]的研究分析了2009年1月至2011年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心接受首次血液透析的836例患者，結(jié)果顯示，采用動靜脈內(nèi)瘺占8.73%（73/836），其他均采用中心靜脈導(dǎo)管占91.27%（763/836）。李冰心等[15]的研究中，共納入185例血液透析患者，首次血液透析時采用動靜脈內(nèi)瘺占8.11%（15/185），中心靜脈導(dǎo)管占91.89%（170/185）。上述研究均為單中心統(tǒng)計結(jié)果，在另外一項多中心研究中，朱淑英等[16]的研究回顧性多中心分析了2018年江西省17家三級醫(yī)院、二級醫(yī)院進行血液透析的患者血管通路使用現(xiàn)狀，共納入760例患者，結(jié)果顯示，首次血液透析時采用動靜脈內(nèi)瘺為23.3%（176/760），帶隧道帶滌綸套管為10.3%（78/760），無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管為64.5%（478/760），其首次血液透析時使用動靜脈內(nèi)瘺的比率顯著高于其他研究[13-15]，分析原因考慮與患者的納入時間有關(guān)，上述研究[13-15]觀察的都是2018年以前的患者，朱淑英等[16]的研究觀察的是2018年的數(shù)據(jù)，而本研究觀察的是2020年以后的數(shù)據(jù)，時間的不同，可能導(dǎo)致臨床上診斷終末期腎臟病時的情況不同特別是近年來血液透析納入醫(yī)保報銷范圍，很多慢性腎臟病患者在進入終末期時得以及時建立動靜脈內(nèi)瘺，尤其是高血壓、糖尿病等慢性病導(dǎo)致的終末期腎病。在2019年余姝等[17]的研究中，糖尿病腎病終末期患者在開始首次血液透析時28.3%的患者采用動靜脈內(nèi)瘺。事實上，較早期研究中也有中心首次血液透析時動靜脈內(nèi)瘺的使用率達到30%以上。2013年張麗紅等[18]的研究中，首次血液透析動靜脈內(nèi)瘺使用率為30.23%。2016年任崇等[19]的研究中，分析了在上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血液凈化中心進行維持性血液透析的125例患者，其中54.6%的患者首次血液透析時采用動靜脈內(nèi)瘺。上述各研究中均提示，通路建立后存在相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似，臨床上應(yīng)引起重視，積極預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)并處理，避免耽誤患者后續(xù)透析治療。

關(guān)于影響首次血液透析時采用何種血液通路的相關(guān)因素分析，各研究結(jié)果尚未統(tǒng)一。黃玉萍等[20]的研究顯示，受教育程度高及職工醫(yī)保的患者首次透析時使用動靜脈內(nèi)瘺的比例較高。而周參新等[14]的研究顯示，男性、杭州市以外地區(qū)的患者以及腎小球濾過率較低均是首次透析時采用靜脈導(dǎo)管的獨立相關(guān)因素，與本研究結(jié)果一致。大部分研究結(jié)果顯示，維持期血液通路均以動靜脈內(nèi)瘺為主，動靜脈內(nèi)瘺的位置也基本相同，均以前臂為主[13-14,20]。

綜上所述，多數(shù)血液透析患者在長期維持治療過程中的血管通路以動靜脈內(nèi)瘺為主，但在首次血液透析時大部分患者以臨時靜脈導(dǎo)管為主。臨床中應(yīng)盡早評估患者情況，盡快建立動靜脈內(nèi)瘺通路，從而更有利于患者的維持性血液透析治療效果。