董志敏，侯曉霞，王國宏，郭 英，郭彩霞

1 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心，北京 100730 2 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科，北京 100730

心血管疾病是危害人類健康的主要疾病之一，其中，急性心肌梗死是常見的心血管危急重癥，可在短時間內(nèi)導致患者出現(xiàn)心功能衰竭、惡性心律失常甚至心臟破裂或猝死[1-2]。冠狀動脈支架植入術可迅速恢復缺血心肌的供血，對減少急性期不良事件的發(fā)生具有顯著的效果[3-4]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，支架植入術已經(jīng)成為急性心肌梗死的首選治療方法[5-6]。大量臨床研究形成的循證醫(yī)學證據(jù)和指南強調(diào)，急性心肌梗死患者支架植入術后應至少服用1年的雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）藥物，包括阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛），從而預防支架內(nèi)血栓形成，減少支架內(nèi)再狹窄，最終保證支架內(nèi)良好的內(nèi)皮化[7-9]。治療1年后，部分患者仍繼續(xù)進行DAPT，但也有很多患者停止進行DAPT，而改為阿司匹林或氯吡格雷單藥長期口服[10-11]。既往的研究主要觀察DAPT對主要心血管不良事件的影響，包括全因死亡、心血管死亡、再血管化治療等[8-9]，而對靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）影響的研究很少。VTE主要是指肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[12-13]。VTE是由于靜脈系統(tǒng)形成血栓導致血管堵塞而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征，特別是PE，可使患者突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、血氧飽和度下降、肺動脈壓力升高、呼吸衰竭甚至猝死[14]。VTE容易發(fā)生在骨科大手術、惡性腫瘤及長期肢體制動的患者中[15-17]。急性心肌梗死患者術后隨訪期間VTE的發(fā)生情況目前尚不清楚，因為部分VTE患者可能沒有明顯的癥狀而被漏診[12]。本研究探討DAPT對急性心肌梗死患者支架植入術后隨訪期間VTE的影響，旨在為臨床更好地選擇DAPT的時間提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2020年10月于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院接受冠狀動脈支架植入術治療的首次急性心肌梗死患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）因首次急性心肌梗死接受冠狀動脈支架植入術；（3）符合急性心肌梗死的診斷標準[6]；（4）術后至少接受1年的雙聯(lián)抗血小板治療；（5）住院期間明確排除VTE；（6）臨床資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并風濕免疫性疾??；（3）合并凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入156例急性心肌梗死患者，并根據(jù)術后第2年是否繼續(xù)服用DAPT藥物將患者分為雙抗組（n=73）和單藥組（n=83）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 抗血小板藥物治療

所有患者均于支架置入術前口服300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷（或180 mg替格瑞洛），術后服用100 mg阿司匹林每天1次，75 mg氯吡格雷每天1次或90 mg替格瑞洛每日2次，至少服用1年。1年后繼續(xù)進行DAPT 的患者治療方案不變；改為單藥的患者，服用阿司匹林100 mg，每天1次，不耐受阿司匹林的患者口服氯吡格雷75 mg，每天1次或替格瑞洛90 mg，每天2次，終身服用。

1.3 VTE 的診斷

依據(jù)隨訪期間的影像學檢查結果對VTE進行診斷，其中，下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的診斷依據(jù)血管超聲檢查，當出現(xiàn)以下表現(xiàn)時則可診斷為DVT：血管腔內(nèi)可見團塊狀、條索狀的實性回聲；實性回聲處的彩色血流信號消失、變細、變形；實性回聲處遠端的血管充盈、擴張等[18]。PE的診斷依據(jù)肺動脈計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查：肺動脈及其分支血管管腔內(nèi)見低密度團塊[19]。

1.4 觀察指標及隨訪

觀察并比較兩組患者的手術相關指標，包括罪犯血管情況和支架數(shù)量。比較兩組患者支架植入術后2年內(nèi)VTE 的發(fā)生率、病死率、靶病變再血管化治療情況及出血情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者的罪犯血管情況、支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 術后2 年隨訪結果的比較

術后2年，雙抗組患者VTE的發(fā)生率為2.7%（2/73），低于單藥組患者的12.0%（10/83），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的病死率、進行靶病變再血管化治療的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生大出血事件，共17例患者發(fā)生輕微出血的現(xiàn)象，其中，雙抗組患者輕微出血的發(fā)生率為13.7%（10/73），單藥組患者輕微出血的發(fā)生率為8.4%（7/83），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后2年隨訪結果的比較[n（%）]

3 討論

對于支架植入術后的急性心肌梗死患者，目前，臨床上一般推薦DAPT的時間是至少持續(xù)12個月，也可以考慮延長至24～30個月[20]，但在臨床實踐中，長期接受DAPT治療的患者依從性并不高[21]。本研究中，在術后2年的隨訪過程中，有46.8%（73/156）的患者在術后第2年仍堅持進行DAPT治療，有53.2%（83/156）的患者在DAPT治療1年后改為阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛單藥治療。術后2年的隨訪結果顯示，與長達1年的DAPT治療相比，1年以上的DAPT治療不僅能夠明顯降低急性心肌梗死患者支架植入術后隨訪期間的病死率、VTE的發(fā)生率和再血管化治療的比例，而且沒有增加出血風險。

既往的大部分研究聚焦DAPT 對患者隨訪期間主要心血管不良事件的影響。Collet 等[22]的研究比較了延長DAPT 時間（18～30個月）與標準治療12個月的患者的隨訪結局，結果顯示，延長治療組患者沒有在死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓等主要終點方面有所獲益。Mauri 等[23]的研究比較了進行30個月DAPT 與12個月DAPT 的患者的隨訪結局，結果顯示，30個月的DAPT 可以明顯降低主要心血管不良事件的發(fā)生風險，但會增加出血風險。Hermiller 等[24]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，30個月的DAPT 可以明顯降低心肌梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生風險，但會增加出血風險。然而，Helft 等[25]的研究沒有發(fā)現(xiàn)延長DAPT（18～48個月）可以降低主要心血管不良事件的發(fā)生風險，因此，目前對于延長DAPT 時間對主要心血管不良事件的影響還沒有定論[26]。本研究中，2年DAPT 與1年DAPT 并沒有顯著降低患者的病死率和再血管化治療的風險，但也沒有增加出血風險。與其他研究不同的是，本研究觀察了2年DAPT 對VTE 的影響，結果顯示，延長DAPT 對減少VTE 的發(fā)生具有一定的效果。急性心肌梗死可導致患者的心臟功能下降、發(fā)生各種心律失常。雖然各種指南均推薦血運重建后應合理地進行運動康復鍛煉，但臨床中能堅持運動鍛煉的患者較少。另外，急性心肌梗死患者中老年、合并高血壓、合并糖尿病的比例較高，而心臟功能下降、高血壓、糖尿病、老年等均是VTE 發(fā)生的危險因素[12,14]。既往的研究很少對急性心肌梗死患者支架植入術后VTE的發(fā)生情況進行深入的研究，且尚缺乏流行病學數(shù)據(jù)。本研究中，在支架植入術后2年內(nèi)，156例首次急性心肌梗死患者中，共有12例（7.7%）發(fā)生VTE，提示在急性心肌梗死支架植入術后有一定比例的患者會發(fā)生VTE，臨床醫(yī)師應予以重視。對于DAPT 可以降低VTE 的發(fā)生風險，可能與其預防動脈血栓的機制相同，即抑制血小板聚集，而DAPT 可能增強了這一作用。研究發(fā)現(xiàn)，就臨床有效性和安全性而言，對于髖膝關節(jié)置換術后患者，阿司匹林與其他用于預防VTE 的抗凝劑相比，差異無統(tǒng)計學意義[27]。有研究分析了不同抗凝劑對進行髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術的骨關節(jié)炎患者的治療效果，結果顯示，與依諾肝素相比，接受阿司匹林治療的患者于治療90天內(nèi)發(fā)生癥狀性VTE的概率更高[28]。研究發(fā)現(xiàn)，在接受過手術治療的四肢、骨盆或髖臼骨折患者中，阿司匹林在預防血栓形成方面不劣于低分子肝素，并且服用阿司匹林與低DVT 發(fā)生率、低PE 發(fā)生率及術后90 d 低病死率相關[29]。趙慶忠等[30]的研究則比較了替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對急性心肌梗死患者介入治療后VTE 發(fā)生率、凝血功能及不良反應發(fā)生率的影響，結果顯示，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林能夠有效降低急性心肌梗死患者介入治療后VTE 的發(fā)生率，并有助于降低血小板聚集率，改善凝血功能指標，但呼吸困難等不良反應的發(fā)生率略高。

綜上所述，DAPT可對急性心肌梗死患者支架植入術后VTE的發(fā)生具有一定的預防作用，而1年以上的DAPT治療可以降低急性心肌梗死患者支架植入術后VTE 的發(fā)生風險，但仍需更多的研究進行深入觀察。