楊根歡，廖鵬志，汪 巖，賈玉龍

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100070

腘動脈閉塞在臨床上相對少見，病因多樣，由于其病變位于髖關節(jié)部位，故腔內治療的效果并不理想。盡管各種減容技術和藥物涂層球囊等適用于此病變[1-3]，但開放手術仍是治療腘動脈閉塞的有效方式[4]，尤其是對于某些外源性壓迫導致的腘動脈閉塞，開放手術是唯一有效的重建方式。本研究分析于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院進行開放手術治療的12例腘動脈閉塞患者的臨床資料，探討開放手術治療此類疾病的效果和經驗，旨在為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月至2022年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院進行開放手術治療的腘動脈閉塞患者的臨床資料。納入標準：（1）腘動脈閉塞；（2）腘動脈閉塞合并股淺動脈閉塞；（3）腘動脈閉塞合并膝下動脈閉塞；（4）閉塞病變僅行開放手術重建。排除標準：（1）閉塞病變行復合手術重建；（2）閉塞病變僅行介入手術重建；（3）腘動脈栓塞。根據納入和排除標準，最終共納入12例腘動脈閉塞患者，其中，男性10例，女性2例；年齡33～79歲，中位63.5歲；下肢動脈粥樣硬化閉塞癥9例，腘動脈陷迫綜合征2例，腘動脈瘤伴血栓形成1例；單純腘動脈閉塞10例，腘動脈閉塞合并股淺動脈閉塞2例；臨床表現：中重度間歇性跛行9例，靜息痛2例，足趾截趾后不愈合1例；患肢足背或脛后動脈搏動均未觸及；Rutherford分級：2級5例，3級4例，4級2例，5級1例；術前踝肱指數（ankle brachial index，ABI）：0.12～0.75，中位0.58。9例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者中，介入治療未開通的患者6例，支架后再閉塞的患者2例，無介入治療史患者1例。合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，腦梗死5例，冠心病4例，慢性腎功能不全1例。患者入院后均完善術前常規(guī)檢查、常規(guī)檢驗、心肺功能評估、ABI檢測、雙下肢動脈計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查及雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術方式的選擇

2例腘動脈陷迫綜合征患者不適合行腔內治療，故行腘動脈松解+大隱靜脈重建術。1例腘動脈瘤伴血栓形成患者不適合行腔內治療，故俯臥位下行大隱靜脈重建術。9例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者中，1例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者為39歲年輕男性，腘動脈P1段閉塞，選擇行腘動脈內膜剝脫術+大隱靜脈補片成形術，另外8例下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者均為介入治療失敗的患者，選擇行開放手術重建，根據不同的病變情況選擇不同的血管重建方案，其中，行腘動脈內膜剝脫者2例，應用大隱靜脈重建者3例，應用人工血管重建者3例。

1.2.2 腘動脈內膜剝脫+大隱靜脈補片成形術

患者取仰臥位，于大腿下段內側做縱向切口，解剖出腘動脈P1段，注意保護周圍靜脈及神經?？v行切開腘動脈，將斑塊及血栓剝除。固定遠端內膜，根據腘動脈直徑及患者年齡等情況可取切口附近的大隱靜脈進行補片成形術。（圖1A、1B）

圖1 各種術式的典型CTA圖像

1.2.3 腘動脈松解+大隱靜脈重建術

患者取俯臥位，于腘窩處做S形切口，解剖出腘動脈，注意保護周圍靜脈及神經。尋找并切斷卡壓腘動脈的異常肌肉或腱性結構，將腘動脈進行松解。取切口附近的大隱靜脈并倒置，于腘動脈閉塞段的近端至遠端之間進行搭橋手術。（圖1C、1D）

1.2.4 膝上腘動脈-脛后動脈/膝下腘動脈大隱靜脈搭橋術

患者取仰臥位，分別于大腿下段內側和小腿內側做縱向切口，分別解剖出腘動脈P1段和脛后動脈/膝下腘動脈，注意保護周圍靜脈及神經。若腘動脈P1段存在狹窄，可于此處行內膜剝脫術。取大隱靜脈并倒置，進行膝上腘動脈-脛后動脈/膝下腘動脈大隱靜脈搭橋術。（圖1E～1G）

1.2.5 股總動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術

患者取仰臥位，分別于腹股溝和小腿內側做縱向切口，解剖出股總動脈和膝下腘動脈。若上述部位的血管存在狹窄，可視情況進行內膜剝脫術。應用人工血管進行股總動脈-膝下腘動脈搭橋術。

1.3 圍手術期處理及隨訪

腘動脈內膜剝脫術后或者應用大隱靜脈行腘動脈重建術后，常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷進行雙重抗血小板治療，給予瑞舒伐他汀進行降脂治療。應用人工血管行腘動脈重建術后常規(guī)給予阿司匹林進行抗血小板治療，給予華法林進行抗凝治療，給予瑞舒伐他汀進行降脂治療，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）維持在2～3。術后通過電話、門診復查的形式進行隨訪，于術后3個月、6個月、12個月行雙下肢動脈CTA檢查或超聲檢查，此后每年復查1次。

2 結果

2.1 手術情況

12例腘動脈閉塞患者的手術均順利完成。手術時間為120～210 min，中位160 min。術中出血量為50～200 ml，中位100 ml。術后ABI為0.66～1.04，中位0.85。2例患者行腘動脈P1段內膜剝脫術+大隱靜脈補片成形術。1例79歲的老年患者單純行腘動脈P1段內膜剝脫術。2例患者行腘動脈松解+大隱靜脈重建術。1例腘動脈瘤并閉塞的患者于俯臥位下行膝上腘動脈-膝下腘動脈大隱靜脈搭橋術。3例患者行膝上腘動脈-脛后動脈大隱靜脈搭橋術。3例患者行人工血管搭橋術，其中，2例患者行股總動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術。1例患者曾行大隱靜脈剝脫術，選擇行膝上腘動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術。

2.2 圍手術期情況

圍手術期均未發(fā)生心腦血管意外、下肢動脈栓塞、神經及靜脈的損傷、人工血管感染、傷口感染、淋巴漏及下肢深靜脈血栓。術后，2例患者的靜息痛癥狀消失，1例患者的足趾傷口愈合明顯，9例患者下肢間歇性跛行癥狀顯著改善，11例患者患肢的足背或脛后動脈可觸及搏動，1例行膝上腘動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術患者的患肢足背或脛后動脈搏動未觸及。

2.3 隨訪情況

隨訪3～51個月，中位隨訪時間為13.5個月。1例進行股總動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術的患者于術后3個月出現人工血管橋閉塞，追問病史，人工血管閉塞是由于患者自行停用抗凝藥物和抗血小板藥物所致。1例進行膝上腘動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術的患者于術后1個月發(fā)生人工血管橋閉塞。其余患者的橋血管或重建的腘動脈均通暢，吻合口無狹窄，無下肢缺血的表現，無藥物相關出血的癥狀發(fā)生。足趾截趾的患者于術后1個月傷口愈合。

3 討論

腘動脈閉塞的原因較多，最常見的是動脈粥樣硬化性閉塞癥[5]，其他少見的原因有腘動脈陷迫綜合征、腘動脈外膜囊腫、腘動脈栓塞、腘動脈外傷和腘窩囊腫壓迫等[6-7]。本研究中的病例數量雖然較少，但基本可以反映出腘動脈閉塞的病因學特點。本研究的12例腘動脈閉塞患者中，9例患者的腘動脈閉塞是由于動脈粥樣硬化性閉塞癥所致。本研究中有1例患者的病因較特殊，是腘動脈瘤伴血栓形成導致的腘動脈閉塞。腘動脈瘤是最常見的下肢動脈瘤，部分腘動脈瘤伴有附壁血栓形成，但腘動脈瘤完全血栓化致腘動脈閉塞則較少見[8]。值得關注的是，部分腘動脈閉塞患者的發(fā)病年齡較輕，病因為非動脈粥樣硬化性病變，如腘動脈陷迫綜合征、腘動脈外膜囊腫等[9-10]，因此，腘動脈閉塞患者的年齡跨度較大，對于較年輕的患者，尤其要注意上述非動脈粥樣硬化性病因的鑒別。

腘動脈閉塞手術方式的選擇主要基于其解剖學特點和閉塞的病因。腘動脈在解剖上有其特殊性，包括位于膝關節(jié)后方、游離度相對較大、與周圍肌肉的關系密切、進行下肢運動時會受到各種外力的作用[11-12]，因此，腘動脈閉塞的手術方法存在著較多爭議，通常認為開放手術的效果優(yōu)于腔內手術[13]。然而，Biagioni等[14]的研究顯示，腔內手術和開放手術對腘動脈閉塞的治療結果相似。目前，隨著腔內技術的進步和介入器材的更新，介入治療也逐步應用于部分腘動脈閉塞患者。常用于腘動脈閉塞的介入治療技術包括斑塊旋切、激光及導管溶栓等各種減容技術，藥物涂層球囊擴張，單純球囊擴張等[15-17]。一般來講，血管腔內治療可選擇性地應用于動脈粥樣硬化性閉塞癥或腘動脈栓塞等病變。開放手術重建通常適用于非動脈粥樣硬化性的腘動脈閉塞、介入治療未開通的動脈粥樣硬化性閉塞癥、介入治療后再次閉塞的動脈粥樣硬化性閉塞癥、中青年動脈粥樣硬化性閉塞癥患者。本研究中共有9例動脈粥樣硬化性閉塞癥患者，其中，介入治療未開通患者6例，支架后再閉塞患者2例，另1例是年輕患者，考慮遠期通暢率的問題，給予開放手術治療。

常見的開放手術方式包括腘動脈內膜剝脫術聯合補片成形術、大隱靜脈搭橋術、人工血管搭橋術等。具體術式的選擇需考慮病變的長度、病因、流入道情況、流出道情況和擬搭橋的位置等[18]。對于病變較局限的動脈粥樣硬化性閉塞癥，可采取腘動脈內膜剝脫術聯合補片成形術。若動脈粥樣硬化性閉塞段較長或非動脈粥樣硬化性閉塞，通常需要進行搭橋手術。對于膝下分支的搭橋手術，由于動脈直徑較細，通常應用大隱靜脈進行搭橋。一般來講，大隱靜脈搭橋的效果優(yōu)于人工血管搭橋，因此，建議盡量應用大隱靜脈進行膝下動脈搭橋術[19]。亦有研究表明，應用大隱靜脈搭橋和應用人工血管搭橋的效果相似[20]。本研究中，有3例患者進行人工血管搭橋術，其中，1例患者曾行大隱靜脈剝脫術，故選擇應用人工血管進行搭橋手術；另外2例患者股淺動脈閉塞合并腘動脈閉塞，考慮閉塞段較長且部分腘動脈P3段通暢，選擇進行股總動脈-膝下腘動脈人工血管搭橋術。在隨訪過程中，2例進行人工血管搭橋術的患者發(fā)生了閉塞，而6例患者的大隱靜脈橋均通暢。由此可見，若腘動脈閉塞患者需進行搭橋手術，則應盡量選取大隱靜脈進行搭橋。

綜上所述，開放手術重建治療腘動脈閉塞的效果確切，遠期通暢率高。由于腘動脈閉塞的病因多樣且解剖特殊，需根據不同的病變情況采取個體化的血管重建策略。若需進行搭橋手術，則應盡量選用自體大隱靜脈進行搭橋手術。