陳濤 許日平 黎明 歐陽(yáng)夢(mèng)倩 伍俊

1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病專科，湛江 524001；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，湛江 524001；3廣東行政學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教研部，廣州 510053；4廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系，湛江 523808

心臟體格檢查是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師主導(dǎo)式教學(xué)（lecture based learning，LBL）為主，教師為主導(dǎo)，學(xué)生參與度低，且缺乏有效的教學(xué)效果評(píng)估方式［1-3］。隨著現(xiàn)代教學(xué)方法及觀念不斷發(fā)展，新的教學(xué)方法及理論逐漸被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。特別是案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL），非常適合于醫(yī)學(xué)教育，特別是臨床醫(yī)學(xué)［4-6］，現(xiàn)在CBL教學(xué)法越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的教育、教學(xué)之中。BOPPPS教學(xué)模式以模塊化為單位，將課堂教學(xué)分為引入（Bridge in）、目標(biāo)（Objective）、前測(cè)（Pre-assessment）、參與式學(xué)習(xí)（Participatory learning）、后測(cè)（Post-assessment）和總結(jié)（Summary）6個(gè)環(huán)節(jié)，逐漸在歐洲及美國(guó)等國(guó)家興起，其中參與式學(xué)習(xí)（P2）是其核心環(huán)節(jié)［7-8］。BOPPPS教學(xué)模式以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)全方位的學(xué)習(xí)和師生互動(dòng)反饋，通過(guò)設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容、評(píng)估并修正教學(xué)過(guò)程、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、檢測(cè)學(xué)習(xí)效果及總結(jié)等6個(gè)步驟，能夠有效提高教學(xué)效果。但在診斷學(xué)的心臟查體教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)用BOPPPS+CBL教學(xué)法的報(bào)道不多，本研究旨在探討B(tài)OPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式在其中的教學(xué)效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選擇2022年在廣東醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行心臟查體學(xué)習(xí)的2020級(jí)132名臨床型本科生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（67名）和對(duì)照組（65名）。試驗(yàn)組男37人，女30人，年齡21～24（22.37±0.91）歲，采用BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL的教學(xué)模式教學(xué)；對(duì)照組男35人，女30人，年齡21～24（22.68±0.69）歲，采用CBL+LBL的傳統(tǒng)教學(xué)模式。比較兩組學(xué)生的性別及年齡，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.研究方法

2.1.分組與教學(xué)方案設(shè)計(jì) 在CBL+LBL組，老師會(huì)通過(guò)案例的形式提出問(wèn)題，吸引學(xué)生的興趣，讓學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，但主要是老師強(qiáng)調(diào)心臟查體的知識(shí)要點(diǎn)及重點(diǎn)，隨后帶學(xué)生進(jìn)行查體操作。與BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)組不同的是，不課前給學(xué)生準(zhǔn)備思考問(wèn)題，課堂上主要是以老師講解為主，缺少與學(xué)生的討論。

在試驗(yàn)組中采用BOPPPS+CBL+LBL聯(lián)合的教學(xué)模式。以心臟體格檢查為例，具體的教學(xué)實(shí)施過(guò)程如下：首先在課前準(zhǔn)備階段，教師會(huì)使用制作的PPT和篩選出來(lái)的慕課資源、獲獎(jiǎng)微課作品，提出導(dǎo)入問(wèn)題（B）和學(xué)習(xí)目標(biāo)（O），并督促學(xué)生通過(guò)答題等形式預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)的內(nèi)容。與此同時(shí)，學(xué)生需將他們所遇到的問(wèn)題反饋出來(lái)，既BOPPPS教學(xué)模式的P1。接下來(lái)，教研室選出教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)均十分豐富的老師，編寫(xiě)教學(xué)病例的劇本，以生動(dòng)有趣的語(yǔ)言進(jìn)行描述，體現(xiàn)出教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在課堂教學(xué)中，教師以臨床工作中一例真實(shí)心衰患者的診療為病例，進(jìn)行提問(wèn)進(jìn)而引發(fā)同學(xué)們的興趣，讓同學(xué)們帶著問(wèn)題進(jìn)行聽(tīng)課。在課堂上采用講解、演示及學(xué)生練習(xí)的方式進(jìn)行教學(xué)。教師會(huì)通過(guò)對(duì)肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病等案例進(jìn)行討論，在闡述心臟疾病的陽(yáng)性體征的同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生闡述他們自己的見(jiàn)解，從而激發(fā)同學(xué)們的參與性、主動(dòng)性和積極性（P2）。最后，在課后總結(jié)階段（P3），教師會(huì)通過(guò)“學(xué)習(xí)通”發(fā)布相關(guān)作業(yè)，要求學(xué)生通過(guò)思維導(dǎo)圖、知識(shí)樹(shù)的繪制，對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)（S）。學(xué)生若想判斷其個(gè)人的學(xué)習(xí)效果，可在“學(xué)習(xí)通”平臺(tái)上查閱課堂測(cè)驗(yàn)的成績(jī)、答案及相關(guān)解析（表1）。

表1 心臟體格檢查BOPPPS授課框架

2.2.評(píng)價(jià)方法制定 為了評(píng)價(jià)兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果，我們采用了不記名問(wèn)卷式調(diào)查和考試兩種形式。所有學(xué)生都參與了問(wèn)卷調(diào)查，總共發(fā)放了132份調(diào)查問(wèn)卷，有效回收了132份，有效率100%。問(wèn)卷內(nèi)容包括：（1）學(xué)習(xí)興趣激發(fā)；（2）學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn)的掌握；（3）臨床思維及臨床能力的培養(yǎng)；（4）臨床操作技能的培養(yǎng)；（5）解決臨床問(wèn)題的能力；（6）師生及醫(yī)患溝通的能力；（7）學(xué)習(xí)效率、能力的提高；（8）團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)；（9）教學(xué)組織的合理性；（10）臨床學(xué)習(xí)興趣的提高10個(gè)方面。同時(shí)，我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查了兩種教學(xué)模式的滿意度，問(wèn)卷選項(xiàng)包括：滿意、一般和不滿意，這有助于對(duì)兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行主觀評(píng)估。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，使用百分比（率）表示計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較組間構(gòu)成比（率）的差異，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.滿意度分析

在課堂學(xué)習(xí)上，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式組的學(xué)生教學(xué)效果較好，他們學(xué)習(xí)時(shí)氣氛更加活躍，互動(dòng)性更強(qiáng)，發(fā)言和討論更加積極。相比之下，CBL+LBL組的學(xué)生整體學(xué)習(xí)效果不如BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式組。本研究共發(fā)放了132份調(diào)查問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷132份，其中BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式組有67份，CBL+LBL組有65份，有效回收率100%。問(wèn)卷滿意度調(diào)查包括“滿意、一般、不滿意”3個(gè)選項(xiàng)，結(jié)果表明，BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式組的學(xué)生滿意度高于CBL+LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式滿意度比較[人（%）]

2.自我評(píng)價(jià)分析

在給學(xué)生的自我評(píng)估問(wèn)卷中，包括了8個(gè)子內(nèi)容，其中每個(gè)子內(nèi)容又分為肯定和否定兩個(gè)選項(xiàng)?？偣舶l(fā)出132份問(wèn)卷，回收率為100%（其中BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式組67份，CBL+LBL組65份），問(wèn)卷有效回收率為100%。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在“是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣（P=0.034）、是否提高對(duì)學(xué)習(xí)重點(diǎn)難點(diǎn)的掌握（P=0.009）、是否增強(qiáng)臨床操作技能培養(yǎng)（P=0.024）、教學(xué)組織的合理性（P=0.005）及是否提高臨床學(xué)習(xí)的興趣（P=0.005）”5個(gè)項(xiàng)目方面，BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式組的學(xué)生評(píng)價(jià)優(yōu)于CBL+LBL教學(xué)模式組。在“臨床思維能力的培養(yǎng)、增強(qiáng)解決問(wèn)題的能力、師生及醫(yī)患的溝通和表達(dá)能力、學(xué)習(xí)效率及能力的提高、團(tuán)隊(duì)合作能力”5個(gè)項(xiàng)目方面，兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式的綜合評(píng)價(jià)[人（%）]

討論

心臟查體是醫(yī)學(xué)診斷學(xué)技能操作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)生聯(lián)通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。醫(yī)生為了做出正確的診治，診斷學(xué)的學(xué)習(xí)具有不可或缺的作用。特別是心臟的視、觸、叩、聽(tīng)等查體，是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的技能［9］。但是，據(jù)老師反映，學(xué)生對(duì)于診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí)，往往興趣不高。其中的原因是，學(xué)生在沒(méi)有接觸臨床診治的情況下，會(huì)感覺(jué)診斷學(xué)的內(nèi)容抽象、難懂、乏味枯燥，且內(nèi)容過(guò)于龐雜［10］。還有一個(gè)重要原因和老師的教學(xué)方式相關(guān)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以老師單向輸出為主，學(xué)生在課前缺乏預(yù)習(xí)、課上沒(méi)有互動(dòng)，在課后缺少總結(jié)和討論，學(xué)生多是被動(dòng)接收，和老師缺少溝通和交流［11］。心臟體格檢查不僅是診斷學(xué)的重點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)生的必備操作技能。然而，這項(xiàng)技能的內(nèi)容相對(duì)抽象且復(fù)雜，使得學(xué)生很難理解和掌握，成為教學(xué)中的難點(diǎn)［12-13］。

LBL教學(xué)法是一種以老師為主體、講授為核心的傳統(tǒng)教學(xué)法，通常采用大班式和灌輸式教學(xué)［1］。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的講解準(zhǔn)確及系統(tǒng)，同時(shí)利于節(jié)約教學(xué)資源，而且較少需要學(xué)生的互動(dòng)、參與，對(duì)于學(xué)生能力的要求不高。然而，該方法也存在教學(xué)效果相對(duì)欠佳的缺點(diǎn)，原因是學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，從而導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情不夠、參與度不高。綜合上述特點(diǎn)，LBL教學(xué)法在學(xué)生的獨(dú)立思考和知識(shí)掌握方面存在不足［1］。

CBL教學(xué)法即案例教學(xué)法［4］，該方法以具體的病例作為切入點(diǎn)，吸引學(xué)生的注意力，讓學(xué)生帶著思考聽(tīng)課，成為課堂的主體，而教師的作用是以病例作為切入點(diǎn)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和講解，從而引領(lǐng)教學(xué)過(guò)程。在高校教學(xué)，尤其是醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中，CBL教學(xué)法得到廣泛應(yīng)用［14］。它不僅有助于提高學(xué)生的積極性、培養(yǎng)其臨床思維，同時(shí)有助于學(xué)生培養(yǎng)分析、解決問(wèn)題的能力，從而提高臨床實(shí)踐水平。與此同時(shí)，CBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力及自主學(xué)習(xí)方面也至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式的課堂組，學(xué)生的滿意度有提高。BOPPPS通過(guò)（導(dǎo)言B、學(xué)習(xí)目標(biāo)O、前測(cè)P1、參與式學(xué)習(xí)P2、后測(cè)P3和總結(jié)S）6個(gè)環(huán)節(jié)，將學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行銜接，成為了老師組織、設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)的有效模式［11，15-16］。本研究中，試驗(yàn)組采用了BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL的教學(xué)模式，通過(guò)學(xué)習(xí)通等工具，在課前發(fā)布預(yù)習(xí)內(nèi)容，在課堂上以具體病例為切入，啟發(fā)學(xué)生的思考，從而做到課前準(zhǔn)備、課堂參與式學(xué)習(xí)、課后后測(cè)、總結(jié)等6個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的完整閉環(huán)。

在上課開(kāi)始前，老師通過(guò)“學(xué)習(xí)通”推送課前慕課、預(yù)習(xí)內(nèi)容及前測(cè)，讓學(xué)生充分地預(yù)習(xí)。課程開(kāi)始時(shí)老師通過(guò)圖片、病例或熱門(mén)話題等作為切入點(diǎn)導(dǎo)入主題，在吸引學(xué)生注意力的同時(shí)，激發(fā)了學(xué)生的興趣和好奇心（導(dǎo)言）。隨后通過(guò)PPT把學(xué)習(xí)目標(biāo)傳遞給學(xué)生，讓其明白本次課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)。同時(shí)通過(guò)推送課前測(cè)驗(yàn)，以了解學(xué)生的預(yù)習(xí)情況和對(duì)本節(jié)課程的興趣，進(jìn)而便于調(diào)整后續(xù)教學(xué)進(jìn)度的快慢和教學(xué)內(nèi)容的深淺，以達(dá)到課程目標(biāo)更具針對(duì)性的目的（前測(cè)）。在課堂教學(xué)中，為了讓學(xué)生更好地理解心臟雜音的形成及傳導(dǎo)機(jī)制，老師展示了心臟及瓣膜的解剖圖像、血流動(dòng)力學(xué)視頻動(dòng)畫(huà)等，讓學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)有了更加感性的認(rèn)識(shí)。老師通過(guò)典型臨床心血管疾病病例為切點(diǎn)，引出相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生思考、討論、帶著問(wèn)題聽(tīng)課，積極參與到課堂的互動(dòng)中去，是本次研究的關(guān)鍵點(diǎn)所在。進(jìn)行互動(dòng)式病例討論，為學(xué)生開(kāi)展臨床思維能力訓(xùn)練提供良機(jī)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維［17］。學(xué)生在參與式學(xué)習(xí)中，不僅可以鍛煉自己的溝通、表達(dá)能力，而且可以鍛煉團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力。除此之外，為了進(jìn)一步鞏固教學(xué)效果，與前測(cè)相呼應(yīng)，老師在課程結(jié)束后，通過(guò)“學(xué)習(xí)通”平臺(tái)，發(fā)布課后測(cè)試，旨在檢測(cè)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估上課的效果（后測(cè)）。綜合起來(lái)，本研究采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，構(gòu)建了課前、課中及課后完整的教學(xué)方法閉環(huán)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、滿意度和參與度。最后，本研究通過(guò)給學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估和總結(jié)了本次教學(xué)內(nèi)容及成效。課前的預(yù)習(xí)讓學(xué)生在課前就了解了課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)。學(xué)生目標(biāo)明確，所以在課堂上更加積極主動(dòng)。通過(guò)典型病例的引導(dǎo)，讓學(xué)生帶著問(wèn)題聽(tīng)課，學(xué)習(xí)效率更加高效。學(xué)生在“學(xué)習(xí)通”平臺(tái)上，完成了老師發(fā)布的隨堂測(cè)試，進(jìn)一步鞏固了所學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)效率得以提高，在教師的指導(dǎo)下掌握課程知識(shí)。此外，在課堂的總結(jié)、討論環(huán)節(jié)，學(xué)生通過(guò)分析課后作業(yè)、歸納總結(jié)所學(xué)知識(shí)，在鞏固了課程內(nèi)容的同時(shí)，增進(jìn)了與教師的交流、互動(dòng)，提升了自己的表達(dá)能力，也增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的理解和應(yīng)用能力［18-19］。本研究發(fā)現(xiàn)，BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)更能提高教學(xué)效果和學(xué)生的滿意度。在自我評(píng)價(jià)分析方面，學(xué)生認(rèn)為課前預(yù)習(xí)、學(xué)習(xí)慕課及課前測(cè)試等學(xué)習(xí)有效，不僅能提高其學(xué)習(xí)積極性，而且也提高了他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；其中典型臨床病例的帶入尤為重要，在增強(qiáng)其學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)，也提升了他們的臨床思維，讓他們可以把更多的時(shí)間投入到學(xué)習(xí)中。總的來(lái)說(shuō)，學(xué)生認(rèn)為BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL對(duì)診斷學(xué)心臟查體部分的學(xué)習(xí)有幫助。

但是，在教學(xué)中推廣BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式也面臨一些問(wèn)題。首先，盡管學(xué)生可以方便地使用平板電腦、手機(jī)等電子設(shè)備進(jìn)行學(xué)習(xí)，但是其也是一把“雙刃劍”，部分學(xué)生可能因缺乏自控力，而導(dǎo)致沉溺于電子產(chǎn)品和游戲，從而影響學(xué)習(xí)效率［20］。所以，為了避免上述問(wèn)題，老師需花更多的時(shí)間，做出正確的引導(dǎo)，以避免其負(fù)面影響。其次，一些學(xué)生會(huì)因?yàn)榛A(chǔ)薄弱，而跟不上老師的進(jìn)度。因此，授課教師務(wù)必掌握學(xué)生的具體情況，做好課前分析，進(jìn)而做到因材施教?？傮w而言，BOPPPS聯(lián)合CBL+LBL教學(xué)模式，不僅有助于提升學(xué)生的主動(dòng)性、積極性，而且可以促進(jìn)他們創(chuàng)新思維、臨床能力的提升，進(jìn)而提高診斷學(xué)心臟體格檢查的教學(xué)質(zhì)量。雖然這種教學(xué)模式值得推廣，但仍需進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)聲明陳濤：實(shí)施研究過(guò)程，采集調(diào)整數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)論文框架，起草論文；許日平：實(shí)施研究過(guò)程，采集調(diào)整數(shù)據(jù)，調(diào)研調(diào)整文獻(xiàn)，起草論文；黎明：統(tǒng)計(jì)分析，技術(shù)及材料支持，指導(dǎo)性支持；歐陽(yáng)夢(mèng)倩：調(diào)研整理文獻(xiàn)，修訂論文，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)性支持；伍?。禾岢鲅芯窟x題，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，修訂論文，終審論文