郝 利,趙秋菊,許 嬌,冉建容,孫梁宏,王 英

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(internal carotid artery occlusion,ICAO)是引起缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的主要原因之一,通常認(rèn)為閉塞時(shí)間超過4周的稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(chronic internal carotid artery occlusion,CICAO)[1]。CICAO臨床表現(xiàn)差異大,很多病例早期無明顯癥狀,所以對(duì)CICAO的真實(shí)的流行病學(xué)特征尚不清楚,理論上講我國CICAO發(fā)生率應(yīng)該很高[2-3]。針對(duì)CICAO的手術(shù)治療主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)、頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting,CAS)、頸外-頸內(nèi)動(dòng)脈(EC-IC)搭橋手術(shù)和血管內(nèi)介入治療聯(lián)合CEA的復(fù)合手術(shù)[2-6]。目前,復(fù)合手術(shù)作為一種多學(xué)科融合的新興術(shù)式,被認(rèn)為具有較高的安全性和有效性[7],國內(nèi)仍處于起步階段、研究較少。本研究回顧性分析了2019年10月—2021年12月在中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心行復(fù)合手術(shù)的10例CICAO病人的病例資料,現(xiàn)將治療效果和圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年12月在中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心住院的10例CICAO病人,其中男8例,女2例,年齡42～79(61.90±10.28)歲。10例病人均出現(xiàn)肢體麻木或乏力、步態(tài)不穩(wěn)、言語不清、頭暈頭痛、視力下降等癥狀,頭頸部CT血管造影(CTA)提示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或高度、嚴(yán)重狹窄。10例病人中合并冠心病3例,糖尿病3例,高血壓5例,高脂血癥4例,高同型半胱氨酸血癥3例,慢性腎功能不全1例,慢性肺炎、肺氣腫2例、痛風(fēng)1例。本研究通過中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)研倫理2022年第43號(hào)),實(shí)施過程中均與家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)及CTA顯示病變?yōu)闊o殘端的長段CICAO病變;CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)顯示責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)存在低灌注;規(guī)范化藥物治療的情況下仍有非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血的癥狀發(fā)作;入院時(shí)改良Rankin量表評(píng)分≤2分;評(píng)分存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等)。排除標(biāo)準(zhǔn):非動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞;3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦出血;由于腦卒中或癡呆導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾;對(duì)抗血小板藥物或全身麻醉有禁忌。

1.2 手術(shù)方法

病人于全身麻醉后經(jīng)患側(cè)胸鎖乳突肌前緣切開,逐層暴露,分離出頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈近端,全身肝素化(4 000 U肝素靜脈沖入)后縱行切開頸總動(dòng)脈末端及頸內(nèi)動(dòng)脈近端前壁,仔細(xì)剝脫頸動(dòng)脈斑塊。直視下尋找頸內(nèi)動(dòng)脈近端真腔,在導(dǎo)絲輔助下置入6F短鞘。微導(dǎo)絲(Transcend-0.014,205 cm)結(jié)合微導(dǎo)管(Excelisior SL-10)小心探查,通過頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈。輕柔推注少量造影劑證實(shí)在真腔后,更換為交換型微導(dǎo)絲(Transcend-0.014,300 cm),沿微導(dǎo)絲引入合適型號(hào)的Gateway球囊,自遠(yuǎn)端向近端依次回放。支架置入覆蓋病變?nèi)?頸內(nèi)動(dòng)脈C1段須達(dá)到內(nèi)膜剝脫部位),造影評(píng)估殘余狹窄,較重部位予以合適型號(hào)球囊擴(kuò)張。拔除6F短鞘,依次開放甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈,再次阻斷后腔內(nèi)肝素鹽水反復(fù)沖洗,6/0血管縫合線連續(xù)縫合,關(guān)閉頸動(dòng)脈切口,嚴(yán)格止血后術(shù)區(qū)留置外引流管1根,逐層關(guān)閉頸部切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

本組10例CICAO病人均行血管內(nèi)介入聯(lián)合CEA的復(fù)合手術(shù),全部開通成功,其中2例病人術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端血栓形成,給予導(dǎo)管內(nèi)溶栓后好轉(zhuǎn);術(shù)中時(shí)間為(6.35±2.21)h。術(shù)后2例病人發(fā)生CHS,經(jīng)給予甘露醇脫水、加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后好轉(zhuǎn);1例合并慢性腎功能不全病人經(jīng)血液濾過治療后病情平穩(wěn)。所有病人均順利脫離呼吸機(jī),拔除氣管插管,好轉(zhuǎn)出院;機(jī)械通氣時(shí)間為(21.65±18.74)h,氣管插管時(shí)間為(23.35±18.02)h,住院時(shí)間為(15.40±5.56)d。

2.2 隨訪期情況

隨訪期1例病人開通后血管出現(xiàn)再狹窄,進(jìn)行第2次治療置入支架后再通,1例病人首次開通3個(gè)月后出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄至閉塞,進(jìn)行第2次治療后再通。1例出現(xiàn)術(shù)后血栓事件,經(jīng)抗血小板治療后恢復(fù),其余病人無缺血性及出血性卒中,無死亡病例。mRS評(píng)分0分7例,1分2例,2分1例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前評(píng)估

對(duì)將進(jìn)行復(fù)合手術(shù)的病人,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)其心肺、肝腎等器官功能,結(jié)合頸動(dòng)脈超聲、CTA、CTP、DSA、血栓彈力圖(thrombelastogram,TEG)、凝血功能等情況進(jìn)行全面綜合評(píng)估。本研究10例病人術(shù)前均口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣;會(huì)陰部備皮、術(shù)前4～6 h禁食水;有針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理,使其主動(dòng)配合手術(shù);手術(shù)醫(yī)師、介入醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、神經(jīng)介入?？谱o(hù)士均參與術(shù)前討論,提前了解病人情況、手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。高灌注綜合征(cerabral hyperperfusion syndrome,CHS)是血管內(nèi)治療、CEA、復(fù)合手術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率0.4%～7.7%[8-9]。研究表明,高齡(≥70歲)、高血壓、糖尿病、冠心病、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄≥70%、圍術(shù)期腦梗死等病人易發(fā)生CHS[10-11],故需對(duì)這類病人嚴(yán)密觀察,控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)[12-13]。本研究中5例病人術(shù)前存在血壓高,3例病人存在血糖高,通過降壓、降糖治療后均控制血壓血糖值在正常范圍內(nèi)。

3.2 術(shù)中配合護(hù)理

病人于復(fù)合手術(shù)室全身麻醉,提前做好儀器設(shè)備、物資物品準(zhǔn)備。在保證術(shù)中無菌的前提下,合理規(guī)劃空間布局,并遵醫(yī)囑給予肝素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、替羅非班等藥物。由于手術(shù)操作術(shù)中可能出現(xiàn)斑塊脫落,導(dǎo)致遠(yuǎn)端微小血栓形成。另一方面,位于頸部的頸動(dòng)脈竇,受到刺激時(shí)易出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng),表現(xiàn)為反射性心率過緩、血壓下降,所以在頸動(dòng)脈分叉部的支架成形術(shù)中可能出現(xiàn)一過性心率減慢、血壓下降,需準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺等藥物,當(dāng)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)立即給藥,積極處理。再者血壓在頸動(dòng)脈阻斷前應(yīng)維持平穩(wěn),術(shù)中血壓過高易發(fā)生腦出血,而低血壓可能導(dǎo)致腦灌注不足,引起腦梗死。因此,阻斷頸動(dòng)脈前應(yīng)適當(dāng)提升血壓以保證腦組織灌注,而開放頸動(dòng)脈后需控制性降壓,以防止腦灌注過度。本研究中2例病人術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端血栓形成,給予導(dǎo)管內(nèi)溶栓后好轉(zhuǎn);1例病人出現(xiàn)一過性心率減慢,給予推注阿托品后恢復(fù)正常,2例病人出現(xiàn)血壓下降,給予多巴胺泵注后緩解;10例病人術(shù)中均控制血壓在基礎(chǔ)血壓80%左右,無缺血性及出血性卒中事件發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理與觀察

3.3.1 嚴(yán)格血壓管理,防止腦高灌注綜合征

CICAO病人由于血管閉塞,腦組織處于低灌注狀態(tài),復(fù)合手術(shù)后閉塞血管再通,腦血流量即刻增加,病變側(cè)大腦半球處于過度灌注狀態(tài),形成血管源性腦水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,病人出現(xiàn)頭痛、亢奮煩躁、血壓升高等癥狀,甚至出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦疝,嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。血壓升高狀態(tài)又反過來加重腦組織的過度灌注,形成惡性循環(huán),因此控制好血壓、保持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是關(guān)鍵,嚴(yán)格的血壓管理,也是公認(rèn)的預(yù)防和治療CHS最有效的方法之一[11-12,14]。術(shù)后密切觀察病人生命體征,持續(xù)心電監(jiān)測(cè),持續(xù)無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),血壓目標(biāo)值按照“慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通治療中國專家共識(shí)”要求,控制血壓在基礎(chǔ)血壓80%或收縮壓<120 mmHg[2],個(gè)體化設(shè)立警戒血壓、高危血壓,超過警戒線,尤其達(dá)到高危界限,立即處理。積極預(yù)防和處理可能導(dǎo)致病人血壓升高的因素,包括疼痛、咳嗽、導(dǎo)尿不適[15]、便秘、焦慮、煩躁、失眠等。本研究中8例病人術(shù)后出現(xiàn)血壓升高,4例病人出現(xiàn)煩躁亢奮現(xiàn)象,給予降壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理后其中2例病人仍出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀,經(jīng)給予脫水、加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療后,無惡性顱內(nèi)高壓事件發(fā)生。

3.3.2 加強(qiáng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)功能,觀察有無腦梗死或頸部神經(jīng)損傷發(fā)生

CICAO病人在術(shù)中如果出現(xiàn)斑塊脫落或顱內(nèi)動(dòng)脈受阻時(shí)間過長,就會(huì)引起腦細(xì)胞缺氧、動(dòng)脈血栓形成及遠(yuǎn)端動(dòng)脈微小栓塞等情況,導(dǎo)致腦梗死發(fā)生;頸部神經(jīng)組織豐富,迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)等均在此通過,外科手術(shù)可能引起頸部神經(jīng)損傷。術(shù)后需加強(qiáng)神經(jīng)功能癥狀監(jiān)測(cè),判斷神經(jīng)功能缺損情況有無好轉(zhuǎn)或加重。2～4 h采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)對(duì)病人意識(shí)水平、指令配合度、眼球活動(dòng)、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、共濟(jì)失調(diào)、語言表達(dá)情況等進(jìn)行評(píng)分,原有評(píng)分項(xiàng)得分下降或出現(xiàn)新的評(píng)分項(xiàng)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并配合處理。本研究中2例病人術(shù)后出現(xiàn)NIHSS評(píng)分下降,報(bào)告醫(yī)生后立即行CT檢查,均提示腦水腫,經(jīng)積極脫水治療后病情好轉(zhuǎn),無腦梗死發(fā)生;無病人出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等頸部神經(jīng)受損表現(xiàn)。

3.3.3 觀察股動(dòng)脈穿刺處傷口情況,防止股動(dòng)脈穿刺處出血或血腫形成

術(shù)前病人凝血功能障礙,口服阿司匹林、波立維,術(shù)中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,介入操作時(shí)穿刺次數(shù)過多,血管縫合器操作不嫻熟,術(shù)后壓迫位置不準(zhǔn)確或壓迫時(shí)間過短等均可能引起股動(dòng)脈出血或血腫形成。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體制動(dòng)3～4 h[16-17],每小時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,觀察皮膚顏色溫度是否正常,穿刺點(diǎn)有無滲血滲液。本研究中1例病人出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處血腫形成,報(bào)告醫(yī)生后予沙袋壓迫處理好轉(zhuǎn);無其他滲血、滲液、瘀血、瘀斑或傷口出血等情況發(fā)生。

3.3.4 觀察頸部傷口情況,防止窒息或頸部出血發(fā)生

術(shù)中行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫時(shí)頸部傷口一旦出血易形成皮下血腫,當(dāng)血腫增大到一定程度時(shí)可以壓迫氣管引起呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)造成窒息,術(shù)后特別是拔除氣管插管后需嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、節(jié)律及深淺度、血氧飽和度情況;同時(shí)注意觀察頸部傷口引流液的性質(zhì)和量,確保引流管固定好、通暢,觀察手術(shù)切口有無滲血滲液,周圍有無腫脹、氣管是否居中以及有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁等窒息現(xiàn)象或其他頸部大出血情況[18-19],如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本研究中病人無窒息或頸部大出血等情況發(fā)生。

3.4 出院指導(dǎo)與健康教育

指導(dǎo)病人出院后規(guī)律服藥,控制好血壓、血糖、血脂等,嚴(yán)格按時(shí)間隨訪,定期復(fù)查各檢驗(yàn)檢查指標(biāo),同時(shí)注意觀察有無口腔牙齦出血、胃腸道出血等現(xiàn)象,出現(xiàn)頭痛、嘔吐等及時(shí)就診。保持情緒平穩(wěn),合理營養(yǎng),短期內(nèi)多休息,活動(dòng)循序漸進(jìn),保持大便通暢。

4 小結(jié)

CICAO臨床表現(xiàn)差異大,很多病例早期癥狀不重甚至癥狀隱匿。本研究中10例CICAO病人,1例病人由于為急性肢體無力、言語不清6.5 h就診,8例病人由于反復(fù)發(fā)作的肢體麻木、乏力,頭暈、頭痛或視力下降就診,病程1 d至1個(gè)月,還有1例病人因胸悶胸痛2年就診,頸動(dòng)脈超聲提示ICAO后確診,醫(yī)護(hù)工作者需加強(qiáng)對(duì)CICAO的學(xué)習(xí),以提高CICAO的識(shí)別。

近年來,隨著頸動(dòng)脈閉塞的臨床檢出率增高,CICAO的治療受到越來越多專家學(xué)者的關(guān)注?，F(xiàn)階段國內(nèi)外對(duì)CICAO的治療方式尚存有爭議[16,20-21],但對(duì)出現(xiàn)責(zé)任血管相關(guān)腦缺血癥狀時(shí),血管內(nèi)介入治療聯(lián)合CEA的復(fù)合手術(shù)被認(rèn)為更符合當(dāng)前的趨勢(shì)[3,5-6]。本研究中10例CICAO病人行復(fù)合手術(shù)后,責(zé)任血管全部開通成功,無出血性卒中和死亡病例;隨訪期mRS評(píng)分0分7例,1分2例,2分1例,顯示復(fù)合手術(shù)具有高技術(shù)成功率和安全性以及顯著的神經(jīng)功能改善。當(dāng)然,CICAO病人復(fù)合手術(shù)作為多學(xué)科融合的新興術(shù)式,術(shù)中操作時(shí)間長、無菌要求高[22-23],需團(tuán)隊(duì)成員術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,在手術(shù)治療和介入治療轉(zhuǎn)換過程中熟練配合,強(qiáng)化術(shù)后觀察與護(hù)理,才能減輕病人痛苦及提高病人的獲益率。本研究不足之處在于病人數(shù)較少,缺乏對(duì)照研究;診療流程、手術(shù)技術(shù)方面仍需總結(jié)完善。復(fù)合手術(shù)處于起步階段,多學(xué)科合作及良好的圍術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要[24]。