于悅悅，馮 俊，王麗園

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲一科，河南 新鄉(xiāng) 453000

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人們對(duì)健康的重視及體檢廣泛普及，甲狀腺腫瘤檢出率逐年升高，可達(dá)23%～70%，其病變類型分為良性與惡性，但甲狀腺惡性腫瘤占5%左右［1］。甲狀腺腫瘤是臨床常見疾病，中年女性人群多發(fā)，對(duì)于該疾病治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)［2］。超聲檢查是目前診斷甲狀腺腫瘤最常用的診斷技術(shù)，但是由于甲狀腺腫瘤在呈良性和呈惡性時(shí)的影像有重疊，易誤診而導(dǎo)致準(zhǔn)確率下降［3］。因此，尋求一種準(zhǔn)確率及靈敏度更高的檢查手段顯得尤為重要。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）是利用細(xì)針穿刺來吸取病灶部位的細(xì)胞等成分作涂片來觀察其腫瘤與非腫瘤細(xì)胞形態(tài)及間質(zhì)是否改變的一種細(xì)胞診斷學(xué)。FNAC 具有安全、簡便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，逐漸成為發(fā)達(dá)國家檢查甲狀腺良惡性腫瘤首選檢查手段［4-5］。國內(nèi)外有相關(guān)報(bào)道顯示［6-7］，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（US-FNAC）可提高甲狀腺良惡性腫瘤檢出率，減少甲狀腺手術(shù)次數(shù)及危險(xiǎn)性。本研究旨在分析US-FNAC 對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤的診斷價(jià)值，以期為臨床甲狀腺良惡性腫瘤鑒別診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的98 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中男43 例，女55例，年齡21～66歲，平均年齡（40.95±2.71）歲；病程3個(gè)月～9 年，平均病程（5.14±2.02）年；結(jié)節(jié)直徑4～35 mm，平均結(jié)節(jié)直徑（18.73±1.58）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)檢驗(yàn)確診為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。（2）患者神志清晰且依從性好。（3）術(shù)前血常規(guī)檢查無異常者。（4）患者及其家屬均對(duì)本研究內(nèi)容知情同意。（5）無超聲或US-FNAC禁忌證。（6）首次診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、肝、腎等重要臟器其他疾病者。（2）凝血功能障礙者。（3）妊娠期或哺乳期婦女。（4）合并其他惡性腫瘤者。（5）合并其他甲狀腺疾病。（6）頸部組織結(jié)果異常。（7）既往有甲狀腺手術(shù)史。

1.3 方法

研究所用儀器為邁瑞M9 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率為5～12 Hz 的線陣高頻探頭。（1）常規(guī)超聲初篩：患者仰臥于檢查床，肩部墊高，頭輕度后仰，使頸部充分暴露于醫(yī)生視野中，進(jìn)行常規(guī)超聲二維、彩色多普勒檢查，以明確結(jié)節(jié)位置、大小及與周圍組織的關(guān)系、血供情況、有無鈣化及鈣化大小。診斷標(biāo)準(zhǔn)：邊界清晰、回聲均勻、形態(tài)規(guī)則、包膜完整、內(nèi)部鈣化及縱橫比＜1 為良性腫瘤；腫塊呈低回聲、血供豐富且無序、結(jié)節(jié)不規(guī)則形態(tài)、邊緣界限不清且侵犯周圍組織、內(nèi)含鈣化灶，縱橫比＞1。具備3個(gè)或以上惡性指標(biāo)，判斷為惡性腫瘤。（2）US-FNAC方法：患者仰臥，頸部稍墊高，使頸部呈現(xiàn)輕微過伸的狀態(tài)，充分暴露患者頸部。在超聲常規(guī)初篩基礎(chǔ)上判斷需穿刺腫瘤位置，用手指輕壓其表面皮膚，初步判斷穿刺部位。碘伏頸部消毒，鹽酸利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司）5 mL進(jìn)行局部麻醉，并用注射針頭再次指引穿刺方向。采用直徑為22 G的一次性穿刺針在患者體表定位點(diǎn)沿著超聲探頭掃描平面斜行插入，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)針，然后以不同方向來回穿刺直至呈現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)針帽內(nèi)有組織填充時(shí)迅速拔出穿刺針，進(jìn)行常規(guī)抽吸涂片，為提高陽性率，一般需反復(fù)穿刺3 次。待涂片呈半干狀態(tài)時(shí)，用95%無水乙醇固定，送至病理科檢驗(yàn)。穿刺完畢，對(duì)穿刺部位用無菌紗布按壓10～20 min，對(duì)甲狀腺區(qū)域進(jìn)行超聲檢查，明確穿刺部位無滲血后即可離開。穿刺期間，囑咐患者禁止做吞咽、咳嗽等動(dòng)作，以免影響穿刺效果。細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果以美國放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及甲狀腺超聲惡性指征為參考依據(jù)［8］，共分為6 級(jí)。1 級(jí)：標(biāo)本較少，較難做出細(xì)胞學(xué)判斷；2 級(jí)：細(xì)胞形態(tài)正常，良性病變；3 級(jí)：非典型性病變及可疑濾泡性病變；4級(jí)：濾泡腫瘤或非典型濾泡性瘤；5級(jí)：細(xì)胞形態(tài)異常，可疑惡性腫瘤需進(jìn)一步進(jìn)行病理學(xué)檢查證實(shí)；6 級(jí)；細(xì)胞形態(tài)明顯惡性改變的惡性腫瘤。其中1～2 級(jí)為良性腫瘤；3～6級(jí)判定為惡性腫瘤。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）病理細(xì)胞學(xué)組織活檢診斷結(jié)果。（2）比較超聲常規(guī)初篩與US-FNAC 對(duì)甲狀腺腫瘤惡性檢出率。（3）以病理細(xì)胞學(xué)組織活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較超聲常規(guī)初篩與US-FNAC 對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤的敏感度、特異性及準(zhǔn)確率；假陰性率=假陰性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%；假陽性率=假陽性例數(shù)/（真陰性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）×100%。準(zhǔn)確率=（真陰性例數(shù)＋真陽性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%，敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。（4）分析US-FNAC安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理細(xì)胞學(xué)組織活檢診斷結(jié)果

98 例甲狀腺腫瘤患者中，良性甲狀腺腫48 例（48.98%），惡性甲狀腺腫50例（51.02%）。

2.2 超聲常規(guī)初篩與US-FNAC 對(duì)甲狀腺惡性腫瘤檢出率情況

以病理細(xì)胞學(xué)組織活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，US-FNAC對(duì)甲狀腺惡性腫瘤檢出率92.00%高于超聲常規(guī)初篩64.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 超聲常規(guī)初篩與US-FNAC 對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤敏感度、特異性及準(zhǔn)確率情況

以病理細(xì)胞學(xué)組織活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲初篩假陽性率為11/48 （22.92%）、假陰性率為14/50（28.00%）；US-FNAC 假陽性率為2/48（4.17%），假陰性率為2/50（4.00%）；超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷甲狀腺良惡性腫瘤敏感度、特異性及準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲初篩診斷甲狀腺良惡性腫瘤敏感度、特異性及準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 超聲常規(guī)初篩與US-FNAC鑒別甲狀腺良惡性與病理細(xì)胞學(xué)組織活檢診斷情況 例

表2 超聲常規(guī)初篩與US-FNAC對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤敏感度、特異性及準(zhǔn)確率情況 %

2.4 安全性分析

US-FNAC過程中，僅1例患者出現(xiàn)穿刺部位腫脹、疼痛情況。

3 討論

甲狀腺腫瘤屬于內(nèi)分泌科疾病，多發(fā)于甲狀腺激素缺乏中年女性。其發(fā)病主要與長期攝入高碘食物、自身免疫功能障礙等因素相關(guān)［9］。因甲狀腺腫瘤腫塊較小時(shí)，患者無任何癥狀，因此多在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，檢出率可達(dá)23%～70%，惡性腫瘤占檢出率5%～10%。隨著瘤體增大會(huì)逐漸對(duì)患者氣管及食管造成壓迫，導(dǎo)致患者呼吸困難、聲音嘶啞等一系列癥狀，但根據(jù)一般臨床癥狀來鑒別甲狀腺良惡性腫瘤比較困難。因此，如何快速有效鑒別甲狀腺良惡性腫瘤是目前腫瘤科在甲狀腺疾病重點(diǎn)研究項(xiàng)目［10-11］。

彩色多普勒超聲可對(duì)患者病灶位置、大小、血流信號(hào)等進(jìn)行多方面檢查，且具有操作方便、患者接受度高、實(shí)時(shí)顯示及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，因此超聲診斷常作為臨床鑒別甲狀腺良惡性常用方法［12］。但甲狀腺腫塊病因及形態(tài)復(fù)雜，易導(dǎo)致同像不同病或同病不同像，造成誤診或漏診。FNAC 是一種微創(chuàng)病理學(xué)檢查方法，主要是通過細(xì)針（外徑0.6～0.9 mm）及針管刺入病變區(qū)域內(nèi)，將病灶小組織塊或細(xì)胞以提插等方式切割下來，再憑借針管內(nèi)負(fù)壓將其吸出，涂片后在光鏡下閱片，然后進(jìn)行病理診斷［13］。US-FNAC 是在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，多次穿刺結(jié)節(jié)不同部位，盡可能避免誤差發(fā)生，準(zhǔn)確把握進(jìn)針角度、深度及路徑，減少病灶周圍組織損傷，增加準(zhǔn)確性，為甲狀腺良惡性腫瘤鑒別提供臨床依據(jù)［14］。勞艷明等［15］研究表明，與常規(guī)超聲檢查相比，US-FNAC 檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率較高。本研究結(jié)果說明US-FNAC 對(duì)甲狀腺良惡性腫瘤診斷效果好，安全可靠，可有效鑒別惡性腫瘤，避免甲狀腺良性腫瘤患者不必要的手術(shù)，究其原因?yàn)閁S-FNAC全程可視化，能有效避開腫塊內(nèi)血管豐富區(qū)域，盡可能減少由觸診穿刺盲目性所致并發(fā)癥發(fā)生。鄭曉等［16］報(bào)道顯示，甲狀腺FNAC診斷甲狀腺乳頭狀癌具有較高診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。另有研究［17］發(fā)現(xiàn)，US-FNAC對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度65%～98%，特異度為72%～100%。本研究結(jié)果表明US-FNAC 可較好提高診斷準(zhǔn)確率，幫助患者早期確診并積極治療。分析可能是與US-FNAC 操作過程中能準(zhǔn)確把握進(jìn)針角度、深度及路徑，且多次穿刺結(jié)節(jié)不同部位，做到均勻采樣，進(jìn)而有效減少誤差，提高診斷準(zhǔn)確率。

此外，本研究尚存在一定不確定性，采集樣本數(shù)量較少，可能會(huì)影響結(jié)論客觀性；腫塊大小不一，導(dǎo)致穿刺取材不滿意，并且由于甲狀腺腫瘤惡性程度低，生長速度較慢，因此結(jié)果可能存在假陰性。應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量再次穿刺，減少偏差，進(jìn)一步提高結(jié)論客觀性。此外，標(biāo)本涂片人員也不同，涂片過程中，若涂片力度不均，會(huì)對(duì)細(xì)胞造成一定損壞，影響病理結(jié)果；細(xì)胞學(xué)病理診斷由不同醫(yī)師完成，對(duì)細(xì)胞學(xué)病理的理解存在一定偏差，會(huì)對(duì)病理結(jié)果產(chǎn)生一定主觀性，從而影響病理結(jié)果客觀性。

綜上所述，US-FNAC 在甲狀腺良惡性腫瘤診斷中，惡性檢出率較高，診斷效果良好，安全可靠，可為醫(yī)師制定甲狀腺腫瘤治療方案提供參考依據(jù)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。