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        腹部超聲對夫精人工授精的臨床結局影響研究

        2023-08-23 08:46:36梁潔珩何嘉欣鄧艷菊梁彩萍
        黑龍江醫(yī)藥 2023年16期

        梁潔珩,林 冰,何嘉欣,鄧艷菊,梁彩萍

        廣東醫(yī)科大學附屬順德婦女兒童醫(yī)院生殖中心,廣東 佛山 528300

        宮腔內(nèi)夫精人工授精(AIH)是一種輔助生殖技術,采用非性交方式直接將優(yōu)化處理后的精子懸液通過導管注入宮腔,使精子和卵子自然結合,實現(xiàn)妊娠和生育,是不孕癥的治療方法之一[1]。其操作簡單,易于被患者接受。相關研究[2-5]顯示,AIH 助孕的妊娠率并不高,為10%~15%,AIH 的妊娠率受多種因素影響,其中包括雙方年齡、女方基礎卵泡情況、卵巢功能、排卵情況、宮頸情況、導管插入情況、內(nèi)膜因素、優(yōu)化精子的數(shù)量和活力等因素。因此,插管是否順利也是影響結局的關鍵?;颊叩淖訉m體過度前傾或后屈會導致插管困難,在助孕治療過程中需要多次反復插管,甚至使用宮頸鉗和探針,使患者出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒,產(chǎn)生疼痛、酸脹、出血、感染等不良反應,有些患者會出現(xiàn)精液返流、精液溢出的現(xiàn)象,導致插管失敗,從而使其放棄本周期的助孕治療[6-8]。基于此,本研究旨在探討在實施AIH 助孕治療時使用腹部超聲引導對妊娠結局的影響,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2021 年1—9 月廣東醫(yī)科大學附屬順德婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受AIH助孕治療的151 例患者作為研究對象,根據(jù)是否使用腹部超聲引導分為觀察組75例和對照組76 例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。(1)納入標準:①年齡<40 歲,不孕癥。②基礎血清卵泡刺激素(FSH)<10 U/L。③既往B 超監(jiān)測提示卵泡發(fā)育并排卵。④全部患者需要行子宮輸卵管造影(HSG),檢查結果提示雙側輸卵管通暢或者至少一側輸卵管通暢。⑤無急性炎證、嚴重發(fā)育不良或生殖器官畸形、子宮內(nèi)膜疾病等禁忌證。⑥男方近期3次精檢查,無嚴重少精子癥,無嚴重弱精子癥,無嚴重畸形精子癥(精子濃度<5×106/mL、前向運動精子<10%、正常形態(tài)<2%)(參考第五版WHO人類精液實驗室檢驗手冊)。⑦無甲狀腺疾病、腎上腺疾病等內(nèi)分泌疾病。⑧曾在樣本醫(yī)院或者外院監(jiān)測排卵,并指導同房3~6個周期未孕者[2]。(2)排除標準:①優(yōu)勢卵泡≥3 個。②夫妻其中一方合并生殖系統(tǒng)炎癥疾病。③夫妻其中一方化驗單不齊全。④手術當日未帶相關證件。⑤取精當日男方精液優(yōu)化量不達標。

        表1 兩組患者一般資料情況

        1.2 方法

        1.2.1 設備和儀器 彩色多普勒超聲診斷設備:2 臺ALOKE 超聲機(上海阿洛卡醫(yī)療器械有限公司)、AIH 導管TDT(法國美德醫(yī)用導管有限公司)、AIH 導管COOK(美國醫(yī)療用品有限公司)。

        1.2.2 AIH 方案的選擇 排卵正常時采用自然周期方案。對于排卵障礙患者或曾使用自然周期但未懷孕的患者,使用促排卵周期方案:從月經(jīng)周期的第2~5天開始,使用來曲唑(2.5~5.0 mg/d)或克羅米芬(50.0~100.0 mg/d)5 d,然后根據(jù)超聲監(jiān)測卵泡生長情況,添加促卵泡激素(FSH)或促性腺激素(HMG),促排卵藥物劑量根據(jù)卵巢儲備功能、AMH、患者BMI制定促排卵起始劑量,常規(guī)促排卵啟動劑量為37.5 IU/d,根據(jù)超聲監(jiān)測情況適當調(diào)整。當卵泡直徑≥18 mm,患者自測尿促黃體生成素(LH)。當LH 試紙?zhí)崾綯≥C 時,可注射尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU 或重組人絨促性素注射液(r-hCG)250 μg,24~36 h內(nèi)進行AIH助孕治療。

        1.2.3 精液優(yōu)化處理 男方收集精液,并將其放入精子杯。精液在室溫下液化,經(jīng)實驗室人員處理洗滌,其后離心處理,優(yōu)化處理后的精液約0.3 mL,為AIH助孕用。

        1.2.4 AIH 助孕治療 (1)腹部超聲引導下AIH 術。術前患者適度充盈膀胱,取膀胱截石位,用溫生理鹽水沖洗患者外陰,避免過多的分泌物帶入陰道,其后按照手術無菌操作。首先,放置無菌孔巾,用無菌窺鏡暴露宮頸,用生理鹽水擦拭宮頸外口,在腹部超聲引導下,根據(jù)宮頸管與子宮體的角度將AIH導管插入宮頸內(nèi)口。其次,根據(jù)腹部超聲提示,繼續(xù)將導管推入宮腔1~2 cm處。最后,將優(yōu)化后的精液緩慢推入宮腔內(nèi)。手術后,抬起臀部,休息30 min后離開醫(yī)院。(2)常規(guī)AIH患者于膀胱截石位放置無菌孔巾,用無菌窺視器暴露宮頸,用生理鹽水擦拭宮頸外口,將AIH導管插入宮腔,然后慢慢將優(yōu)化后的精液推入宮腔。手術后,抬起臀部,休息30 min后離開醫(yī)院。

        1.2.5 助孕術后用藥情況和妊娠結局隨訪 患者如果未排卵,應在AIH 助孕治療第2 天返回醫(yī)院,重新檢查超聲,以了解排卵情況。如果排卵,則口服地屈孕酮(10.0 mg tid)或口服黃體酮軟膠囊(0.2 mg bid)16 d,其后檢查血外周血HCG,以確定是否懷孕。若為陽性,則繼續(xù)加強黃體支持用藥,根據(jù)監(jiān)測結果適當調(diào)整用藥劑量,必要時加用黃體酮針肌注處理(20.0 mg qd)。助孕治療21~28 d后行超聲檢查,若宮內(nèi)見妊娠囊,則診斷為臨床妊娠。

        1.2.6 臨床妊娠率 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)存在妊娠囊。AIH術助孕治療后21~28 d行常規(guī)超聲檢查,根據(jù)超聲檢查結果確認是否臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        本研究共分析151例患者,總臨床妊娠20例,總臨床妊娠率為13.20%,其中,觀察組臨床妊娠率為16.00%,對照組為10.52%。

        觀察組AIH導管插管困難率、精液返流率、AIH導管血染率均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者臨床妊娠率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

        3 討論

        常規(guī)的宮腔內(nèi)AIH是在患者排空膀胱下進行的,若出現(xiàn)插管困難的情況,需要反復調(diào)整插管方向,調(diào)整插管角度,使用宮頸鉗牽拉宮頸,使用探針了解宮頸和宮腔的整個路徑,在手術過程中會發(fā)生出血和血染AIH 導管情況。血凝塊可能會堵塞AIH導管的出口,使出口阻力增大,導致精液返流。整個過程會增加患者的不適感和心理負擔,患者的不良情緒會導致宮頸內(nèi)口緊閉,從而增加AIH導管插管的難度,并形成惡性循環(huán)[9]。如果AIH導管在宮頸鉗和探頭的幫助下仍無法進入宮腔,則只能在宮頸或陰道進行AIH,導致妊娠率降低。因此,AIH 導管是否成功插入宮腔是影響AIH是否成功的關鍵?;颊咦訉m的位置也是影響插管是否順利的重要因素之一。在常規(guī)的宮腔內(nèi)AIH助孕過程中,宮頸鉗以及探針更多應用于前位子宮中,前位子宮患者排空膀胱并平躺后,使子宮前傾、彎曲更加明顯,增加了AIH導管進入宮腔的難度[10]。因此,需要用宮頸鉗夾住宮頸,使整個宮體變平整。但是夾緊宮頸時,很容易產(chǎn)生酸痛感,此時,機體釋放前列腺激素,促進子宮平滑肌收縮,增加子宮內(nèi)膜的異常蠕動,影響精卵結合和著床。另外,探針亦可用于AIH導管插管困難的患者,雖然其可以明確子宮的位置和整個宮腔的路徑,幫助導管順利進入宮腔,但不可避免地會損傷子宮內(nèi)膜,破壞宮內(nèi)環(huán)境,甚至影響受精卵的植入[11]。本研究結果顯示,對照組中有10 例插管困難,其中有8 例子宮體過度前傾,2 例子宮體前傾而后屈。這些患者需要重塑AIH導管的彎度,通過宮頸鉗牽拉和探針的引導,才能順利進入宮腔。觀察組中有3 例插管困難,其中子宮體過度前傾2 例,子宮體后屈1例。這些患者需調(diào)整AIH導管的角度、宮頸鉗牽拉以及腹部超聲外力加壓,使子宮體相對平坦,AIH導管可順利進入宮腔,觀察組普遍認為酸痛感不明顯。不孕癥患者由于來自社會和家庭的各種心理壓力,不可避免地出現(xiàn)焦慮、抑郁、敵意、多疑等心理問題。長期助孕治療造成的經(jīng)濟負擔也是一種特有心理應激反應。若不孕癥治療失敗,壓力也會隨之增大。最初治療失敗、社會歧視及親友不理解等因素往往會加劇不孕癥患者的不良情緒,甚至在這一沉重打擊下徹底崩潰[12-13]。無論不孕原因是出在一人身上還是兩人身上,夫妻都需要共同就診治療,這樣才能達到更好的治療效果。在就診溝通過程中,醫(yī)護人員應該引導不孕夫妻說出自己的內(nèi)心想法,詳細地向其講解產(chǎn)生不孕癥的因素、診療方案、治療流程、術后注意事項,幫助不孕癥夫妻分擔壓力。根據(jù)患者的具體不孕因素進行合理的評估,幫助其選擇合適的輔助生殖技術治療方法[14-15]。腹部超聲指導應用于AIH和助孕的治療中,醫(yī)護人員可以在腹部超聲的指導下詳細地向患者解釋AIH的情況。通過超聲圖像屏幕,患者也可以清楚地看到宮腔內(nèi)AIH的情況。在精液推注過程中,患者可以清楚地看到優(yōu)化后的精液在宮腔中的推進過程。助孕術后,醫(yī)護人員根據(jù)超聲屏幕情況,對患者進行講解,讓患者更加了解AIH的治療過程。本研究結果表明,腹部超聲引導下AIH 有7個優(yōu)點,具體如下。(1)能夠清晰地顯示宮頸和子宮體的位置及角度,有助于AIH 導管的塑形,使其順利進入宮腔。(2)當導管進入宮頸內(nèi)口時,可根據(jù)患者的子宮宮腔長度,在腹部超聲引導下適當?shù)卦龠M去一點或者退出一點距離,減少精液返流、溢出的情況發(fā)生。(3)避免導管接觸子宮底,刺激子宮收縮,減少子宮內(nèi)膜的異常蠕動和內(nèi)膜的損傷。(4)當插管困難時,可以直視宮頸和子宮體的角度,適當調(diào)整陰道窺器,減少宮頸鉗和探針的使用,避免因反復插管而導致的宮頸出血、粘連及感染等情況的發(fā)生。(5)若僅僅因?qū)m頸內(nèi)口緊閉而導致插管困難,醫(yī)護人員可采用聊天方法來幫助患者減輕精神壓力,使其放松,通過超聲屏幕情況,向患者說明手術過程,使其配合助孕手術。(6)可根據(jù)插管的深度以及患者的情況,自行調(diào)整推注精液的速度。(7)醫(yī)護人員及患者可共同見證優(yōu)化處理后的精液推注宮腔的過程,增加患者對助孕治療的參與感,緩解患者焦慮不安的情緒[16]。本研究結果顯示,觀察組的AIH導管插管困難率、精液返流率、AIH導管血染率均明顯低于對照組。

        綜上所述,在實施AIH 助孕治療時使用腹部超聲引導,能夠顯著降低患者AIH導管插管困難率,降低其AIH導管血染率和精液返流發(fā)生率,判斷助孕治療中AIH導管插管是否成功,減少插管期間患者不良反應發(fā)生率,緩解其不良情緒,在一定程度上提高臨床妊娠率。

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