梁潔珩，林 冰，何嘉欣，鄧艷菊，梁彩萍

廣東醫(yī)科大學附屬順德婦女兒童醫(yī)院生殖中心，廣東 佛山 528300

宮腔內(nèi)夫精人工授精（AIH）是一種輔助生殖技術，采用非性交方式直接將優(yōu)化處理后的精子懸液通過導管注入宮腔，使精子和卵子自然結合，實現(xiàn)妊娠和生育，是不孕癥的治療方法之一［1］。其操作簡單，易于被患者接受。相關研究［2-5］顯示，AIH 助孕的妊娠率并不高，為10%～15%，AIH 的妊娠率受多種因素影響，其中包括雙方年齡、女方基礎卵泡情況、卵巢功能、排卵情況、宮頸情況、導管插入情況、內(nèi)膜因素、優(yōu)化精子的數(shù)量和活力等因素。因此，插管是否順利也是影響結局的關鍵?；颊叩淖訉m體過度前傾或后屈會導致插管困難，在助孕治療過程中需要多次反復插管，甚至使用宮頸鉗和探針，使患者出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，產(chǎn)生疼痛、酸脹、出血、感染等不良反應，有些患者會出現(xiàn)精液返流、精液溢出的現(xiàn)象，導致插管失敗，從而使其放棄本周期的助孕治療［6-8］。基于此，本研究旨在探討在實施AIH 助孕治療時使用腹部超聲引導對妊娠結局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1—9 月廣東醫(yī)科大學附屬順德婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受AIH助孕治療的151 例患者作為研究對象，根據(jù)是否使用腹部超聲引導分為觀察組75例和對照組76 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。（1）納入標準：①年齡＜40 歲，不孕癥。②基礎血清卵泡刺激素（FSH）＜10 U/L。③既往B 超監(jiān)測提示卵泡發(fā)育并排卵。④全部患者需要行子宮輸卵管造影（HSG），檢查結果提示雙側輸卵管通暢或者至少一側輸卵管通暢。⑤無急性炎證、嚴重發(fā)育不良或生殖器官畸形、子宮內(nèi)膜疾病等禁忌證。⑥男方近期3次精檢查，無嚴重少精子癥，無嚴重弱精子癥，無嚴重畸形精子癥（精子濃度＜5×106/mL、前向運動精子＜10%、正常形態(tài)＜2%）（參考第五版WHO人類精液實驗室檢驗手冊）。⑦無甲狀腺疾病、腎上腺疾病等內(nèi)分泌疾病。⑧曾在樣本醫(yī)院或者外院監(jiān)測排卵，并指導同房3～6個周期未孕者［2］。（2）排除標準：①優(yōu)勢卵泡≥3 個。②夫妻其中一方合并生殖系統(tǒng)炎癥疾病。③夫妻其中一方化驗單不齊全。④手術當日未帶相關證件。⑤取精當日男方精液優(yōu)化量不達標。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 設備和儀器 彩色多普勒超聲診斷設備：2 臺ALOKE 超聲機（上海阿洛卡醫(yī)療器械有限公司）、AIH 導管TDT（法國美德醫(yī)用導管有限公司）、AIH 導管COOK（美國醫(yī)療用品有限公司）。

1.2.2 AIH 方案的選擇 排卵正常時采用自然周期方案。對于排卵障礙患者或曾使用自然周期但未懷孕的患者，使用促排卵周期方案：從月經(jīng)周期的第2～5天開始，使用來曲唑（2.5～5.0 mg/d）或克羅米芬（50.0～100.0 mg/d）5 d，然后根據(jù)超聲監(jiān)測卵泡生長情況，添加促卵泡激素（FSH）或促性腺激素（HMG），促排卵藥物劑量根據(jù)卵巢儲備功能、AMH、患者BMI制定促排卵起始劑量，常規(guī)促排卵啟動劑量為37.5 IU/d，根據(jù)超聲監(jiān)測情況適當調(diào)整。當卵泡直徑≥18 mm，患者自測尿促黃體生成素（LH）。當LH 試紙?zhí)崾綯≥C 時，可注射尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU 或重組人絨促性素注射液（r-hCG）250 μg，24～36 h內(nèi)進行AIH助孕治療。

1.2.3 精液優(yōu)化處理 男方收集精液，并將其放入精子杯。精液在室溫下液化，經(jīng)實驗室人員處理洗滌，其后離心處理，優(yōu)化處理后的精液約0.3 mL，為AIH助孕用。

1.2.4 AIH 助孕治療 （1）腹部超聲引導下AIH 術。術前患者適度充盈膀胱，取膀胱截石位，用溫生理鹽水沖洗患者外陰，避免過多的分泌物帶入陰道，其后按照手術無菌操作。首先，放置無菌孔巾，用無菌窺鏡暴露宮頸，用生理鹽水擦拭宮頸外口，在腹部超聲引導下，根據(jù)宮頸管與子宮體的角度將AIH導管插入宮頸內(nèi)口。其次，根據(jù)腹部超聲提示，繼續(xù)將導管推入宮腔1～2 cm處。最后，將優(yōu)化后的精液緩慢推入宮腔內(nèi)。手術后，抬起臀部，休息30 min后離開醫(yī)院。（2）常規(guī)AIH患者于膀胱截石位放置無菌孔巾，用無菌窺視器暴露宮頸，用生理鹽水擦拭宮頸外口，將AIH導管插入宮腔，然后慢慢將優(yōu)化后的精液推入宮腔。手術后，抬起臀部，休息30 min后離開醫(yī)院。

1.2.5 助孕術后用藥情況和妊娠結局隨訪 患者如果未排卵，應在AIH 助孕治療第2 天返回醫(yī)院，重新檢查超聲，以了解排卵情況。如果排卵，則口服地屈孕酮（10.0 mg tid）或口服黃體酮軟膠囊（0.2 mg bid）16 d，其后檢查血外周血HCG，以確定是否懷孕。若為陽性，則繼續(xù)加強黃體支持用藥，根據(jù)監(jiān)測結果適當調(diào)整用藥劑量，必要時加用黃體酮針肌注處理（20.0 mg qd）。助孕治療21～28 d后行超聲檢查，若宮內(nèi)見妊娠囊，則診斷為臨床妊娠。

1.2.6 臨床妊娠率 經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)存在妊娠囊。AIH術助孕治療后21～28 d行常規(guī)超聲檢查，根據(jù)超聲檢查結果確認是否臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/IUI周期數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共分析151例患者，總臨床妊娠20例，總臨床妊娠率為13.20%，其中，觀察組臨床妊娠率為16.00%，對照組為10.52%。

觀察組AIH導管插管困難率、精液返流率、AIH導管血染率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

常規(guī)的宮腔內(nèi)AIH是在患者排空膀胱下進行的，若出現(xiàn)插管困難的情況，需要反復調(diào)整插管方向，調(diào)整插管角度，使用宮頸鉗牽拉宮頸，使用探針了解宮頸和宮腔的整個路徑，在手術過程中會發(fā)生出血和血染AIH 導管情況。血凝塊可能會堵塞AIH導管的出口，使出口阻力增大，導致精液返流。整個過程會增加患者的不適感和心理負擔，患者的不良情緒會導致宮頸內(nèi)口緊閉，從而增加AIH導管插管的難度，并形成惡性循環(huán)［9］。如果AIH導管在宮頸鉗和探頭的幫助下仍無法進入宮腔，則只能在宮頸或陰道進行AIH，導致妊娠率降低。因此，AIH 導管是否成功插入宮腔是影響AIH是否成功的關鍵?；颊咦訉m的位置也是影響插管是否順利的重要因素之一。在常規(guī)的宮腔內(nèi)AIH助孕過程中，宮頸鉗以及探針更多應用于前位子宮中，前位子宮患者排空膀胱并平躺后，使子宮前傾、彎曲更加明顯，增加了AIH導管進入宮腔的難度［10］。因此，需要用宮頸鉗夾住宮頸，使整個宮體變平整。但是夾緊宮頸時，很容易產(chǎn)生酸痛感，此時，機體釋放前列腺激素，促進子宮平滑肌收縮，增加子宮內(nèi)膜的異常蠕動，影響精卵結合和著床。另外，探針亦可用于AIH導管插管困難的患者，雖然其可以明確子宮的位置和整個宮腔的路徑，幫助導管順利進入宮腔，但不可避免地會損傷子宮內(nèi)膜，破壞宮內(nèi)環(huán)境，甚至影響受精卵的植入［11］。本研究結果顯示，對照組中有10 例插管困難，其中有8 例子宮體過度前傾，2 例子宮體前傾而后屈。這些患者需要重塑AIH導管的彎度，通過宮頸鉗牽拉和探針的引導，才能順利進入宮腔。觀察組中有3 例插管困難，其中子宮體過度前傾2 例，子宮體后屈1例。這些患者需調(diào)整AIH導管的角度、宮頸鉗牽拉以及腹部超聲外力加壓，使子宮體相對平坦，AIH導管可順利進入宮腔，觀察組普遍認為酸痛感不明顯。不孕癥患者由于來自社會和家庭的各種心理壓力，不可避免地出現(xiàn)焦慮、抑郁、敵意、多疑等心理問題。長期助孕治療造成的經(jīng)濟負擔也是一種特有心理應激反應。若不孕癥治療失敗，壓力也會隨之增大。最初治療失敗、社會歧視及親友不理解等因素往往會加劇不孕癥患者的不良情緒，甚至在這一沉重打擊下徹底崩潰［12-13］。無論不孕原因是出在一人身上還是兩人身上，夫妻都需要共同就診治療，這樣才能達到更好的治療效果。在就診溝通過程中，醫(yī)護人員應該引導不孕夫妻說出自己的內(nèi)心想法，詳細地向其講解產(chǎn)生不孕癥的因素、診療方案、治療流程、術后注意事項，幫助不孕癥夫妻分擔壓力。根據(jù)患者的具體不孕因素進行合理的評估，幫助其選擇合適的輔助生殖技術治療方法［14-15］。腹部超聲指導應用于AIH和助孕的治療中，醫(yī)護人員可以在腹部超聲的指導下詳細地向患者解釋AIH的情況。通過超聲圖像屏幕，患者也可以清楚地看到宮腔內(nèi)AIH的情況。在精液推注過程中，患者可以清楚地看到優(yōu)化后的精液在宮腔中的推進過程。助孕術后，醫(yī)護人員根據(jù)超聲屏幕情況，對患者進行講解，讓患者更加了解AIH的治療過程。本研究結果表明，腹部超聲引導下AIH 有7個優(yōu)點，具體如下。（1）能夠清晰地顯示宮頸和子宮體的位置及角度，有助于AIH 導管的塑形，使其順利進入宮腔。（2）當導管進入宮頸內(nèi)口時，可根據(jù)患者的子宮宮腔長度，在腹部超聲引導下適當?shù)卦龠M去一點或者退出一點距離，減少精液返流、溢出的情況發(fā)生。（3）避免導管接觸子宮底，刺激子宮收縮，減少子宮內(nèi)膜的異常蠕動和內(nèi)膜的損傷。（4）當插管困難時，可以直視宮頸和子宮體的角度，適當調(diào)整陰道窺器，減少宮頸鉗和探針的使用，避免因反復插管而導致的宮頸出血、粘連及感染等情況的發(fā)生。（5）若僅僅因?qū)m頸內(nèi)口緊閉而導致插管困難，醫(yī)護人員可采用聊天方法來幫助患者減輕精神壓力，使其放松，通過超聲屏幕情況，向患者說明手術過程，使其配合助孕手術。（6）可根據(jù)插管的深度以及患者的情況，自行調(diào)整推注精液的速度。（7）醫(yī)護人員及患者可共同見證優(yōu)化處理后的精液推注宮腔的過程，增加患者對助孕治療的參與感，緩解患者焦慮不安的情緒［16］。本研究結果顯示，觀察組的AIH導管插管困難率、精液返流率、AIH導管血染率均明顯低于對照組。

綜上所述，在實施AIH 助孕治療時使用腹部超聲引導，能夠顯著降低患者AIH導管插管困難率，降低其AIH導管血染率和精液返流發(fā)生率，判斷助孕治療中AIH導管插管是否成功，減少插管期間患者不良反應發(fā)生率，緩解其不良情緒，在一定程度上提高臨床妊娠率。