楊 紅，臧衛(wèi)周，張杰文，代全德

1.商丘市第一人民醫(yī)院卒中單元，河南 商丘 476000；2.河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由各種病因引起的顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成，使血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓和局灶腦損害為特征的一類腦血管病，約占所有腦血管病的0.5%～1.0%［1］，其中直竇血栓形成臨床少見，病情進(jìn)展快且危重。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenous fistula，DAVF）屬顱內(nèi)血管畸形的范疇，占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%，其是指發(fā)生于硬腦膜動(dòng)脈與硬腦膜靜脈、腦靜脈竇及皮質(zhì)靜脈間的異常動(dòng)靜脈吻合［2-3］。CVT 和DAVF 兩者可同時(shí)存在，甚至有報(bào)道指出其同時(shí)存在的發(fā)生率可高達(dá)39%［4］，但關(guān)于其臨床特點(diǎn)的大數(shù)據(jù)報(bào)道較少，多以個(gè)案報(bào)道多見，而直竇血栓形成并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致雙側(cè)丘腦病變的報(bào)道鮮見，而本例以發(fā)作性形式起病，更是罕見。本研究通過(guò)報(bào)道收集的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，從而能給予患者及時(shí)有效的治療。

1 臨床資料

患者男性，54歲，農(nóng)民，小學(xué)文化，慢性病程，急性起病，以“發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力1年多，再發(fā)并認(rèn)知障礙2 d”為主訴就診于商丘市第一人民醫(yī)院。1年多無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為持物不穩(wěn)及行走困難，伴左側(cè)肢體麻木、言語(yǔ)不清、口角歪斜，行頭顱核磁顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄，未見急性梗死灶，治療后（具體不詳）左側(cè)肢體無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，遺留麻木感。6 個(gè)月前和2 個(gè)月前上述癥狀再次發(fā)作，頭顱核磁均未發(fā)現(xiàn)急性梗死灶，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1 個(gè)月前再次因左側(cè)肢體無(wú)力就診當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院，自訴服用中藥治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。2 d 前患者再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，持物及行走不能，并發(fā)作性記憶力下降、視幻覺(jué)、胡言亂語(yǔ)，伴表情淡漠、大小便失禁，持續(xù)5 min 自行緩解，一日內(nèi)發(fā)作3 次，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行頭顱CT 未見腦出血，按“腦梗死”給予輸液治療（具體不詳），上述癥狀仍間斷發(fā)作，間隔時(shí)間不等。隨即轉(zhuǎn)來(lái)我院，行頭顱CT：雙側(cè)丘腦低密度影，以“腦梗死？”收住我科，發(fā)病以來(lái)，患者精神不佳、飲食不振、睡眠增多，近期體重?zé)o明顯變化。既往史包括診斷“高血壓”病史15年，最高血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），近期口服硝苯地平緩釋片20 mg qd 治療，血壓未監(jiān)測(cè)。2 年前患“右側(cè)基底節(jié)腦出血”，遺留肢體輕度活動(dòng)障礙。否認(rèn)傳染病史和手術(shù)外傷史，無(wú)輸血獻(xiàn)血史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人、婚育、家族史（無(wú)癡呆家族史）無(wú)特殊。入院時(shí)查體：T36.6℃，P78 次/min，R18次/min，BP145/86 mmHg；營(yíng)養(yǎng)中等，心肺腹體健未見明顯異常。神志清，精神差，言語(yǔ)欠清晰，記憶力、計(jì)算力減退，定向力基本正常。雙眼活動(dòng)充分，未引出眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接、間接對(duì)光反射存在，外觀雙側(cè)額紋對(duì)稱、無(wú)變淺，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，無(wú)變淺，口角稍向左偏斜，伸舌稍左偏，左側(cè)肢體肌張力高，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力4-級(jí)，右側(cè)肢體肌力5-級(jí)，雙上肢腱反射對(duì)稱，左下肢腱反射亢進(jìn)，右下肢腱反射活躍，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg 不合作，腦膜刺激征陰性，余查體不合作。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)量表評(píng)估：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分為13分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）得分為14分。

實(shí)驗(yàn)室檢查肌酸激酶：3 260.9 U/L（50～310）；肌酸激酶同工酶：45.7 U/L（0～24）；乳酸脫氫酶：297.5 U/L（125～250）；肌紅蛋白：119.9 ng/mL（28～72）；腫瘤標(biāo)志物：T-PSA 6.61 u/mL（＜5）；D-2 聚體：2.13μg/mL（0～0.5）；血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)四項(xiàng)、凝血功能、血脂、空腹血糖、糖尿血紅蛋白、同型半胱氨酸、BNP、術(shù)前四項(xiàng)、甲功、風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體普、ANCA 印跡譜、余腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常。其中，肌酸激酶明顯升高，提示癲癇發(fā)作可能，但無(wú)明確病史。D-2聚體升高，提示血栓性疾病。腰椎穿刺檢查：腦脊液無(wú)色透明，壓力175 mmH2O；腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7×106/L,多核細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，多核細(xì)胞百分比為28.6%，單個(gè)核細(xì)胞百分比為71.4%；腦脊液生化：蛋白0.56 g/L（0.15～0.45），腺苷脫氨酶0.2 U/L，氯125.8 mmol/L，葡萄糖3.71 mmol/L；自身免疫性腦炎相關(guān)抗體、寡克隆、AQP4、副腫瘤抗體、脫落細(xì)胞學(xué)未見異常。輔助檢查：心電圖正常；胸部CT 右肺下葉索條影，右背側(cè)胸膜稍厚。心臟彩超、肝膽脾胰腎輸尿管膀胱彩超未見明顯異常；腦電圖中度異常（彌漫性漫波增多，清醒期）；頭顱MRI+DWI+MRA 雙側(cè)丘腦形態(tài)及信號(hào)異常，建議增強(qiáng)檢查；腦動(dòng)脈硬化，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈局限性狹窄；增強(qiáng)核磁雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)及半卵性中心異常強(qiáng)化影；CTV顯示直竇及下矢狀竇未見明確顯影，見圖1。

圖1 患者影像資料

治療及預(yù)后按腦靜脈血栓形成給予抗凝、脫水降顱壓等治療，7 d 后患者癥狀未見明顯改善。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，上級(jí)醫(yī)院復(fù)查頭顱MRI，病灶未見明顯變化，繼續(xù)給予抗凝、脫水降顱壓治療，認(rèn)知功能障礙仍持續(xù)加重。為明確診斷行DSA檢查：左側(cè)椎動(dòng)脈造影可見大腦大靜脈匯合處硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；左側(cè)頸外動(dòng)脈造影可見腦膜后動(dòng)脈漏入大腦大靜脈匯合處；直竇纖細(xì)，考慮直竇血栓形成，建議行介入綜合治療。家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕介入治療，院外口服抗凝藥物。

2 文獻(xiàn)病例資料

通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于直竇血栓形成并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致雙側(cè)丘腦病變病例共35 例。其中男性31 例，女性4 例，平均年齡56.7 歲。臨床表現(xiàn)、MRI 特點(diǎn)、治療、轉(zhuǎn)歸，見表1。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的直竇血栓形成并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致雙側(cè)丘腦病變

3 討論

36 例患者的臨床共同點(diǎn)為不同程度的認(rèn)知功能下降，包括記憶力（以近事遺忘為主）、注意力、執(zhí)行力和定向力，而其他癥狀不突出，如精神行為及意識(shí)狀態(tài)改變、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、偏癱、帕金森癥狀、大小便失禁、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。幾乎所有病例頭顱核磁均提示雙側(cè)丘腦腫脹，部分病例可出現(xiàn)丘腦以外區(qū)域的腫脹，包括內(nèi)囊、基底節(jié)、半卵圓中心、皮質(zhì)等；15例患者行增強(qiáng)核磁檢查，均出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。所有患者均行DSA檢查，提示直竇血栓形成或狹窄或閉塞，瘺口部位及數(shù)目不定。在36例患者中，有12例提及行腰穿檢查，其中四例腦脊液壓力升高，常規(guī)及生化均無(wú)明顯異常。36 例患者中，有25 例接受血管內(nèi)栓塞治療，其中4例行2次或以上治療；4例行外科手術(shù)夾閉，其中3 例血管內(nèi)栓塞不完全，聯(lián)合外科手術(shù)夾閉；3例給予脫水降顱壓聯(lián)合抗凝藥物保守治療；1例單純脫水降顱壓。32例行手術(shù)治療的患者中3例癥狀改善，28例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1例死亡；保守治療患者中3例失訪，1例出院時(shí)稍好轉(zhuǎn)。

DAVF 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因引流靜脈的數(shù)量、引流方向、流速、流量以及瘺口位置、大小、數(shù)量等不同，可表現(xiàn)為頭痛頭暈、視野受損、癲癇、出血、癡呆、失語(yǔ)、肢體無(wú)力以及大小便功能障礙等癥狀。CVT的病因和危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，部分病因不明，癥狀體征主要取決于靜脈血栓形成的部位、性質(zhì)、累及范圍以及繼發(fā)性腦損害的程度等因素。血流動(dòng)力學(xué)分析：直竇收集下矢狀竇和大腦大靜脈的血流，而大腦大靜脈收集兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈與基底靜脈血液，其中大腦內(nèi)靜脈收集丘腦、尾狀核、豆?fàn)詈?、胼胝體、第三腦室及側(cè)腦室脈絡(luò)叢、部分海馬的血液；基底靜脈收集丘腦底部、中腦等腦底部的血液［9］。CVT并DAVF可同時(shí)存在，血栓多位于引流靜脈的下流或動(dòng)靜脈瘺附近，血液回流則經(jīng)皮質(zhì)靜脈為主［1］。目前關(guān)于兩者的關(guān)系有兩種假設(shè)，一些學(xué)者認(rèn)為是CVT引起的靜脈高壓，使得生理性動(dòng)靜脈通道持續(xù)性開放，致病理性動(dòng)靜脈短路，而形成DAVF。因?yàn)橛材X膜的超微結(jié)構(gòu)顯示，硬腦膜存在著豐富的血管網(wǎng)和異常發(fā)達(dá)的小動(dòng)脈吻合支，且存在有直徑50～90 μm 的正?！皠?dòng)靜脈交通”特殊結(jié)構(gòu)，部分動(dòng)靜脈終止于竇壁附近，并與靜脈竇有豐富的交通支，靜脈回流受阻時(shí)，使得特殊結(jié)構(gòu)的“動(dòng)靜脈交通”開放擴(kuò)張，逐漸發(fā)展為DAVF。另外一些學(xué)者認(rèn)為靜脈回流通道受阻，造成靜脈高壓、腦組織缺血缺氧，使得局部生成大量促使新生血管生成的血管生成因子而形成DAVF。但兩者假設(shè)目前都缺乏合理解釋。我們的病例DSA造影提示直竇纖細(xì)，考慮直竇血栓形成，使得靜脈血引流受限，加之動(dòng)靜脈瘺的存在，使壓力較高的動(dòng)脈血直接涌入直竇，導(dǎo)致靜脈高壓，使得丘腦局部組織瘀血水腫。

而關(guān)于兩者合并的治療包括介入栓塞治療、外科手術(shù)夾閉以及保守治療等，其中介入栓塞治療因治愈率高、并發(fā)癥少以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)可。通過(guò)文獻(xiàn)報(bào)道，也證實(shí)了介入栓塞治療成功率高，且大部分能改善已經(jīng)受損的認(rèn)知功能。本例患者雖然及時(shí)明確了診斷，遺憾的是患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，7 個(gè)月時(shí)隨訪，患者因癱瘓，死于并發(fā)癥。

雙側(cè)丘腦病變少見，但多種疾病均可表現(xiàn)，包括血管阻塞性、代謝性、中毒性、變性性、感染性和腫瘤性等疾病。血管阻塞性疾病包括動(dòng)脈阻塞性疾病及靜脈阻塞疾病，前者包括基底動(dòng)脈尖綜合征和Percheron動(dòng)脈血栓，靜脈阻塞性疾病包括大腦內(nèi)靜脈及Galen 靜脈血栓形成。另外丘腦腫瘤、病毒性腦炎、韋尼克腦病、滲透壓性腦病、白塞病、可逆性后部腦白質(zhì)病變、肝豆?fàn)詈俗冃?、Fabry病、Fahr 病、Leigh 病和CJD等也可累及雙側(cè)丘腦［12］。與上述疾病鑒別，要結(jié)合病史、臨床癥狀和相關(guān)輔助檢查。CVT并DAVF的CT平掃和增強(qiáng)不能顯示DAVF病灶，間接征象包括腦水腫、腦出血、靜脈性梗死等，大多數(shù)缺乏特異性，CTV對(duì)靜脈竇閉塞和血栓具有較高的敏感度和特異性，但仍多不顯示DAVF病灶。頭顱核磁多提示雙側(cè)丘腦腫脹，確診主要依靠DSA。提示我們臨床上遇到雙側(cè)丘腦病變的患者需多思多想，避免誤診，延誤患者治療而遺留神經(jīng)功能缺損。

綜上所述，累及雙側(cè)丘腦的疾病眾多，且起病形式及臨床癥狀多缺乏特異性，極容易漏診及誤診，尤其對(duì)臨床上以發(fā)作性癥狀起病的患者。對(duì)考慮靜脈血栓性疾病的患者，經(jīng)過(guò)治療，臨床癥狀仍遷延不愈的，需警惕是否合并DAVF，應(yīng)盡早完善全腦血管造影檢查明確診斷。