王薔薇，張鳳蓮

河南黃河科技學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）屬于臨床公認子宮癌前病變，病變范圍限制在宮頸上皮層，未出現(xiàn)基底膜穿透或間質(zhì)浸潤，臨床根據(jù)癌變程度分為1～3級，癌變程度越高進展為宮頸癌風險越高［1］。由于CIN進展為宮頸癌過程屬于可逆性過程，因此臨床認為重視CIN早期篩查和及時治療有著重要意義。子宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）屬于CIN常用錐切術(shù)，臨床多集中報道其治療效果，而對其并發(fā)癥及卵巢儲備功能影響相關(guān)研究報道較少，其安全性仍有待論證［2-4］?；诖?，本研究探討應(yīng)用LEEP對CIN患者進行治療并對卵巢儲備功能、激素水平、并發(fā)癥的影響進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年5月河南黃河科技學院附屬醫(yī)院就診的135 例行LEEP 手術(shù)的CIN 患者臨床資料，患者資料如下：年齡范圍及均值21～39歲，平均年齡（28.47±9.53）歲；妊娠經(jīng)驗：初產(chǎn)婦81 例，經(jīng)產(chǎn)婦54例；CIN病理分期：輕度非典型增生（CIN1）47例，中度非典型增生（CIN2）83 例，重度非典型增生及原位癌（CIN3）5 例。所有患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

診斷標準：參照《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（試行）》［5］標準：患者表現(xiàn)出無癥狀或接觸性陰道出血、異常白帶等癥狀，經(jīng)組織學、細胞學涂片、腔鏡等輔助檢查證實。納入標準：（1）符合CIN診斷標準者。（2）符合LEEP 手術(shù)治療適應(yīng)證者。（3）患者及其家屬均簽署知情同意書。（4）患者無精神疾病，可正常溝通。排除標準：（1）排除宮頸良性病變、轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者。（2）合并子宮出血、卵巢功能早衰、功能不全等相關(guān)疾病。（3）近期服用激素類藥物。（4）患有嚴重心臟病或者精神疾病者。（5）中途退出本次研究者。

1.2 方法

所有患者均行LEEP 手術(shù)治療，具體操作如下：月經(jīng)干凈后3～7 d后進行檢查及手術(shù)，術(shù)前3 d禁止性生活，并叮囑患者術(shù)前排空膀胱。采用西班牙歐普OPTOMIC OP-C5 型號陰道鏡檢查，并于子宮頸表面涂抹5%醋酸（醋白試驗）、復(fù)方碘進行染色，確定病變范圍，明確子宮頸組織（5～7 mm）、宮頸管切除深度（20～25 mm）范圍。引導患者取截石位，并充分顯露外陰、宮頸處，根據(jù)病變組織范圍、厚度確定適宜電極，由子宮頸3 點處切入，并按照由右向左連續(xù)移動，由9點處出刀，確保完全切除（病灶邊緣外約為0.5～1.0 cm、碘陰性區(qū)外緣約為0.2 cm、錐高約為1.0～2.5 cm），必要時可采用環(huán)形電極（10×10 mm）補切子宮頸管，切割完成進行創(chuàng)面電凝止血，采用碘仿紗條進行壓迫止血，24 h后可取出。給予患者術(shù)后抗生素、陰道止血用藥等，且切除的子宮頸組織采用甲醛固定并送至病理科進行檢驗。

1.3 觀察指標

對比治療前后卵巢儲備功能、激素水平、治療效果、術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率。

（1）于術(shù)前（月經(jīng)周期2～3 d）、術(shù)后1個月、3個月評估卵巢儲備功能，于術(shù)前、術(shù)后1個月激素水平。采集患者空腹肘靜脈血液5 mL進行常規(guī)自然放置10～30 min，再進行離心處理（3 500 r/min，5 min）獲取上層血清溶液待測。卵巢儲備功能檢測指標包括血清抑制素B（INHB）、基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)（AFC）、卵巢體積，采用陰道常規(guī)彩超多普勒檢測AFC（雙側(cè)直徑2～9 mm 的卵泡個數(shù)），采用超聲檢測卵巢最大縱橫切面，測量最長及最短徑、最大橫徑，并基于橢球體體積公式計算卵巢體積（體積=長×高×寬×0.523）。采用化學發(fā)光免疫分析檢測INHB水平，試劑盒來源于上海信裕生物科技有限公司。

（2）激素水平評估指標包括抗繆勒氏管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及促黃體生成素（LH），采用全自動化學發(fā)光儀檢測FSH、E2、LH水平，所有試劑盒來源于廈門市波生生物技術(shù)有限公司；采用酶聯(lián)免疫法檢測AMH，試劑盒來源于深圳市科潤達生物工程有限公司。

（3）治療效果參照診斷標準確定，于術(shù)后1 個月評估，根據(jù)臨床癥狀及激素水平進行評估，痊愈表示癥狀及激素均恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)為癥狀及激素水平有所改善，無效為癥狀及激素水平無改善。術(shù)后3個月隨訪，記錄并發(fā)癥事件（如子宮不愈合出血、感染、宮頸管狹窄等）并計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

將CIN病例數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料（卵巢儲備功能、激素水平）以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后卵巢儲備功能情況

不同治療時間段（術(shù)前、術(shù)后1 個月、3 個月）卵巢儲備功能指標（INHB、AFC、卵巢體積）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個月、3 個月INHB、AFC、卵巢體積均明顯小于術(shù)前，而術(shù)后3個月INHB、AFC、卵巢體積、與術(shù)后1 個月指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后卵巢儲備功能情況（±s）

表1 治療前后卵巢儲備功能情況（±s）

a表示與術(shù)前相比，P＜0.05；b表示與術(shù)后1個月相比，P＞0.05。

時間術(shù)前（n=135）術(shù)后1個月（n=135）術(shù)后3個月（n=135）t值P值INHB（ng/L）127.43±15.39 67.45±10.27a 66.81±10.11ab 1 104.330＜0.001 AFC（個）11.34±1.25 5.27±1.22a 5.23±1.21ab 1 108.900＜0.001卵巢體積（cm3）7.56±2.41 6.28±1.82a 6.24±1.79ab 18.520＜0.001

2.2 治療前后激素水平情況

術(shù)后1個月的FSH、E2水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而術(shù)后1 個月的AMH、LH 水平明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后激素水平情況（±s）

表2 治療前后激素水平情況（±s）

時間術(shù)前（n=135）術(shù)后1個月（n=135）t值P值FSH（mIU/mL）6.52±1.06 9.78±1.24 23.219＜0.001 E2（pg/mL）45.28±4.39 52.17±6.74 9.953＜0.001 LH（mIU/mL）13.27±4.31 6.72±1.25 16.959＜0.001 AMH（ng/L）1.44±0.32 0.39±0.25 30.043＜0.001

2.3 術(shù)后治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后1 個月評估，痊愈97 例，好轉(zhuǎn)28 例，無效10例，治療好轉(zhuǎn)率92.59%（125/135）。術(shù)后3 個月隨訪，出現(xiàn)1例子宮不愈合出血、1例感染、2例宮頸管狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為2.96%（4/135），經(jīng)過干預(yù)后，得到明顯緩解。

3 討論

近年來諸多研究表明，宮頸癌逐漸呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢，且發(fā)展中國家發(fā)病率遠高于發(fā)達國家，因此規(guī)范宮頸癌診斷及治療是有必要的［6］。宮頸癌是一種可防可控疾病，及時檢查及處理癌前病變可以有效控制宮頸癌發(fā)生，降低宮頸病變危害，提高女性生活質(zhì)量。既往臨床選擇治療策略更重視臨床效果及并發(fā)癥風險，而對卵巢儲備功能重視程度不夠。隨著CIN患者術(shù)后卵巢儲備功能異常發(fā)病率逐漸提高，并嚴重影響到育齡期女性的生育能力，臨床也越來越重視該指標檢測。AFC、卵巢體積屬于臨床常用卵巢儲備功能，相關(guān)研究中顯示，INHB、AMH、性激素均與卵巢儲備功能存在密切關(guān)聯(lián)性［7-8］。

LEEP可以通過高頻電磁波快速切割病灶，并達到止血目的。既往臨床認為該手術(shù)可以避免切除整個子宮，有效保留生育功能［9-11］。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月INHB、AFC、卵巢體積均明顯小于術(shù)前。術(shù)后3個月FSH、E2水平明顯高于術(shù)前，而AMH、LH水平明顯低于術(shù)前。說明雖然LEEP具有較好治療效果及較低并發(fā)癥風險，但仍可能對患者卵巢儲備功能、激素水平產(chǎn)生一定影響，繼而影響到患者生育功能。其影響作用機制可能在于：手術(shù)切除子宮頸病灶組織，將會減少子宮動脈血流，而機體自我恢復(fù)機制啟動將會影響卵巢正常血液供應(yīng)，繼而持續(xù)影響到卵巢正常代謝、營養(yǎng)吸收等，繼而影響卵巢正常發(fā)育，降低竇卵泡數(shù)量，減少體積；而卵子存量、體積將影響到卵巢儲備功能，INHB 屬于異二聚體糖蛋白激素，會反饋性抑制FSH水平，AMH屬于卵巢中生長卵泡內(nèi)分泌的荷爾蒙，直接調(diào)控卵巢整個生命周期活性，性激素與卵巢儲備功能也存在關(guān)聯(lián)性。一旦功能出現(xiàn)衰退，將會影響到激素分泌，而激素分泌異常將會持續(xù)影響到卵巢儲備功能［12-14］。由于目前尚無其他有效治療策略，因此臨床選用LEEP治療時需要重視患者意愿及手術(shù)適應(yīng)證。本研究仍存在一定不足，首先本研究未采用隨機對照前瞻性研究方法，以確保數(shù)據(jù)有效性；僅為單中心研究，而未進行多中心研究。在后續(xù)研究中還需要給予多中心、隨機對照樣本研究，以期獲得更加可靠充分的醫(yī)學數(shù)據(jù)。

綜上所述，LEEP 應(yīng)用于CIN 臨床治療中效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以影響FSH、E2、LH、AMH 激素水平，對卵巢儲備功能產(chǎn)生一定程度影響，需要加強臨床手術(shù)適應(yīng)證管理。本次研究由于樣本數(shù)量有效，研究結(jié)果也存在一定的局限性，未來一定會大量收集相關(guān)樣本，進行更加深入的研究。