周新平

焦作市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454000

重型顱腦損傷患者因咳嗽、意識不清、吞咽反射減弱等因素影響，無法自行排出呼吸道分泌物，常存在呼吸道阻塞致其呼吸困難，行氣管切開術(shù)對重型顱腦損傷患者急救尤為重要［1-2］。顱腦損傷作為外傷疾病，臨床發(fā)病率較高，氣管切開術(shù)作為臨床針對顱腦損傷后呼吸道阻塞者常用治療手段，經(jīng)臨床治療能改善患者呼吸困難情況。氣管切開術(shù)作為侵入性手術(shù)，術(shù)后患者常存在肺部感染狀況，不利于患者救治，重型顱腦損傷患者在氣管切開術(shù)后常會出現(xiàn)意識模糊狀況，臨床常需采取氣管插管侵入性操作治療，能改善其呼吸狀況，減輕腦水腫，對下呼吸道分泌物進(jìn)行清除，改善機(jī)體缺氧情況，但治療時間長、患者長時間臥床，免疫力低下，當(dāng)患者和外部環(huán)境進(jìn)行直接接觸，發(fā)生呼吸道黏膜損傷等多種因素，患者容易出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥［3］。肺部感染的出現(xiàn)則會加重機(jī)體缺氧和腦二次損傷，不利于改善患者預(yù)后。缺乏良好的護(hù)理治療，易威脅患者治療效果。本研究選取焦作市第五人民醫(yī)院重型顱腦損傷患者86例，探討氣管切開術(shù)后肺部感染特征及危險因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2020 年12 月焦作市第五人民醫(yī)院收治的86例重型顱腦損傷并行氣管切開術(shù)后肺部感染的患者作為感染組，并以1∶1 配比選取同期86 例重型顱腦損傷并行氣管切開術(shù)后未發(fā)生肺部感染患者作為非感染組。感染組：年齡：≤65歲61例，＞65歲25例；男48例，女38例；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）：≤8分30例，＞8分56例；住院時間9～45 d，平均住院時間（17.52±2.19）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～24 kg/m2，平均BMI （21.57±0.54）kg/m2；受教育水平：小學(xué)29 例，中學(xué)35 例，大學(xué)及以上22例。未感染組：年齡：≤65歲73例，＞65歲13例；男45 例，女41 例；GCS：≤8 分15 例，＞8 分71 例；住院時間9～47 d，平均住院時間（17.50±2.18）d；BMI 19～24 kg/m2，平均BMI（21.55±0.52）kg/m2；受教育水平：小學(xué)28例，中學(xué)34例，大學(xué)及以上24例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)值：經(jīng)頭顱CT、臨床明確診斷為重型顱腦損傷；均于72 h內(nèi)進(jìn)行氣管切開手術(shù)；患者存活時間超過2周；肺部感染者存在發(fā)熱，肺部濕啰音癥狀。（2）排除標(biāo)值：無明確顱腦外傷史者；心肝腎等臟器存在器質(zhì)性病變者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

（1）資料收集。采用我院自制《重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染特征及危險因素》調(diào)查問卷，收集兩組患者性別、年齡、GCS 評分、長期吸煙史、低蛋白血癥、糖尿病史、氣管切開、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史等信息，進(jìn)行統(tǒng)計分析。共發(fā)放86 份調(diào)查問卷，全部有效收回。（2）質(zhì)量控制。經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.75，各維度分別為0.61～0.77；重測信度為0.85，各維度分別為0.55～0.68，內(nèi)容效度為0.96。

1.4 觀察分析

（1）單因素分析。比較兩組患者性別、年齡、GCS評分、長期吸煙史、低蛋白血癥、糖尿病史、氣管切開等信息，分析重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染特征及危險因素。（2）多因素分析。以單因素分析結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，以術(shù)后肺部感染為因變量，納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布和構(gòu)成情況

86例肺部感染患者經(jīng)病原菌培養(yǎng)后，共檢出病原菌94株，其中革蘭陰性菌68 株，占比72.34%，革蘭陽性菌19株，占比20.21%，真菌7株，占比7.45%，見表1。

表1 病原菌分布和構(gòu)成情況

2.2 單因素分析

性別與重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染無明顯關(guān)聯(lián)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；年齡、GCS 評分、長期吸煙史、低蛋白血癥、糖尿病史、氣管切開、COPD 史是重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 單因素分析 例（%）

2.3 多因素回歸分析

logistic 回歸分析顯示，年齡＞65 歲、GCS≤8 分、存在長期吸煙史、存在低蛋白血癥、存在糖尿病史、氣管切開、存在COPD史是重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 多因素回歸分析

3 討論

顱腦損傷作為臨床常見神經(jīng)外科疾病，重型顱腦損傷患者往往存在不同程度的意識障礙，缺乏正常呼吸道保護(hù)反射、吞咽能力，導(dǎo)致呼吸道分泌物無法自主排出，臨床采用氣管切開術(shù)后增強(qiáng)對呼吸道的管理，便于清除下呼吸道分泌物，幫助改善呼吸狀態(tài)，改善機(jī)體缺氧情況，大大緩解腦水腫。但臨床進(jìn)行該術(shù)式后，對機(jī)體外部解剖屏障進(jìn)行改變、破壞，提高肺部感染可能性。肺部感染作為重型顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥，進(jìn)行氣管切開術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷破壞、改變機(jī)體外部屏障，加大病原菌侵襲機(jī)體的可能性，增加肺部感染機(jī)會，該并發(fā)癥存在是影響重型顱腦損傷患者預(yù)后不佳的危險因素［4-5］。

氣管切開后會糾正患者缺氧狀況，但會破壞呼吸道機(jī)械屏障作用，令體外致病菌直接侵入呼吸道，導(dǎo)致肺部感染。重型顱腦損傷者時常存在顱底骨折、腦脊液漏等問題，患者口腔、鼻腔存在較多分泌物，咳嗽咳痰能力弱，分泌物難以及時排出，進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染。發(fā)生重型顱腦損傷患者常處于應(yīng)激狀況，無法進(jìn)食，缺乏能量供應(yīng)，血清白蛋白水平低，免疫功能顯著降低。合并糖尿病者免疫力更低，容易導(dǎo)致肺部感染。重型顱腦損傷患者進(jìn)行氣管切開并發(fā)肺部感染后，會令病情惡化，增加炎癥反應(yīng)，甚者可導(dǎo)致繼發(fā)肝腎功能受損，令多臟器功能衰竭，神經(jīng)功能難以恢復(fù)。重型顱腦損傷患者在進(jìn)行氣管切開術(shù)后肺部感染風(fēng)險將顯著增加，具有較高的發(fā)病率［6］。本研究結(jié)果顯示，86例肺部感染患者經(jīng)病原菌培養(yǎng)后，提示革蘭陰性菌為主要致病菌。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、GCS評分、長期吸煙史、低蛋白血癥、糖尿病史、氣管切開、COPD 史是重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染的影響因素。年齡＞65歲的患者在身體機(jī)能各方面功能出現(xiàn)減弱趨勢，免疫力降低，受手術(shù)創(chuàng)傷影響更大，增加誤吸風(fēng)險，患者口咽部細(xì)菌入下呼吸道，提高產(chǎn)生下呼吸道感染風(fēng)險，更易出現(xiàn)肺部感染［7-9］。GCS≤8分的患者顱腦損傷程度更深，機(jī)體自身受損程度更加嚴(yán)重，加大手術(shù)難度，術(shù)中風(fēng)險因素較多，增加肺部感染發(fā)生可能性［10-12］。有長期吸煙史的患者肺部受損，氣道感覺神經(jīng)受刺激多，降低對氣體濾過及濕化功能，增加病原菌粘附繁殖的幾率，易出現(xiàn)肺部感染。有低蛋白血癥的患者存在營養(yǎng)不良，患者長時間在高代謝應(yīng)激狀態(tài)下，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞面對抗原反應(yīng)存在能力不足的狀況，會增加肺部感染發(fā)生率［13-14］。存在糖尿病的患者血糖水平較高，同時本身受創(chuàng)傷沖擊產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖，高血糖令血滲透壓增高，中性粒細(xì)胞殺菌、吞噬能力降低，抑制T細(xì)胞功能，減弱其活性，降低機(jī)體免疫功能，同時高血糖更便于細(xì)菌繁殖，部分患者使用糖皮質(zhì)激素，則進(jìn)一步降低機(jī)體抵抗力［15-16］。氣管切開后各種侵入性操作，如呼吸機(jī)冷凝水倒流、機(jī)械通氣等，霧化器儲水罐受污染，患者易由單一細(xì)菌感染變?yōu)槎喾N細(xì)菌感染［17］。存在COPD史的患者肺部纖毛運(yùn)動受損，無法及時將分泌物排出，提高肺部感染可能性［18］。此外，logistic回歸分析顯示，年齡＞65歲、GCS≤8 分、存在長期吸煙史、存在低蛋白血癥、存在糖尿病史、氣管切開、存在COPD史是重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染危險因素，臨床應(yīng)據(jù)此實(shí)施防控措施，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染病原菌以革蘭陰性菌為主，且發(fā)生肺部感染的危險因素較多，臨床可根據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行對癥干預(yù)治療。