楊 芳，陳艷梅，楊 恒，包金蓮，劉曉明

深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 518000

隨著社會進(jìn)步與女性產(chǎn)后恢復(fù)意識的逐步提高，產(chǎn)婦產(chǎn)后疾病越來越受到臨床醫(yī)師與女性的重視。受孕和分娩可導(dǎo)致初產(chǎn)婦機(jī)體出現(xiàn)一系列變化，預(yù)防腹直肌分離（Diastasis Recti Abdominis，DRA）、恥骨聯(lián)合分離（Pubic Symphysis Diastasis，PSD）與產(chǎn)后尿失禁、泌乳異常、盆底損傷等現(xiàn)象均是產(chǎn)期護(hù)理和產(chǎn)后整體康復(fù)不可忽視的內(nèi)容［1］。一方面，健康教育可提升產(chǎn)婦對生育相關(guān)知識的認(rèn)知；另一方面，借助積極的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)包括產(chǎn)期運(yùn)動(dòng)，可為產(chǎn)婦分娩帶來巨大幫助，同時(shí)推進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)的進(jìn)程。產(chǎn)期進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)可對產(chǎn)婦身心健康、胎兒生長發(fā)育等有著極為重要的影響［2］，有研究［3］表明，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)期進(jìn)行積極的體力運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)自然分娩，有效減少難產(chǎn)、產(chǎn)婦盆底肌受損等事件的發(fā)生。另外，隨著產(chǎn)婦對分娩質(zhì)量及產(chǎn)后護(hù)理要求的不斷提高，越來越多的產(chǎn)婦開始接受孕期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的理念并希望擁有更加專業(yè)的孕期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)［4］?；诖?，本研究將采用孕期功能運(yùn)動(dòng)聯(lián)合引導(dǎo)式教育對產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)并對分娩結(jié)局以及產(chǎn)后DRA、PSD的影響進(jìn)行探究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年3月羅湖醫(yī)院集團(tuán)羅湖區(qū)婦幼保健于收治的200例單胎妊娠初產(chǎn)婦作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法將產(chǎn)婦分為兩組，每組各100例。對照組年齡24～35 歲，平均年齡（30.28±3.72）歲；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中37例，高中及以上47例。觀察組年齡23～36 歲，平均年齡（30.83±3.66）歲；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中39例，高中及以上46例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有經(jīng)陰道分娩意愿。（2）既往無分娩史和流產(chǎn)史。（3）無心理問題或嚴(yán)重心理障礙。（4）既往無急、慢性疾病。（5）產(chǎn)婦及家屬提前知悉試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容并愿意參加此次調(diào)查研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期經(jīng)歷過安全事件或受過心理創(chuàng)傷。（2）患有妊娠合并癥及并發(fā)癥。（3）未定期接受產(chǎn)檢或進(jìn)行產(chǎn)期運(yùn)動(dòng)。（4）失訪產(chǎn)婦。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)孕期管理，主要內(nèi)容為：（1）懷孕3個(gè)月，于羅湖區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科門診建立手冊，對產(chǎn)婦進(jìn)行高危因素風(fēng)險(xiǎn)評估和心理指導(dǎo)。（2）營養(yǎng)門診對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行“一對一”營養(yǎng)指導(dǎo)，要求產(chǎn)婦定期參與指導(dǎo)需達(dá)4次以上，并囑咐產(chǎn)婦定期參加孕期健康知識講座、定期進(jìn)行產(chǎn)檢，其中產(chǎn)檢主要內(nèi)容包括：基礎(chǔ)檢查、產(chǎn)科?？茩z查、監(jiān)測胎心、產(chǎn)科B超。

觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行孕期功能運(yùn)動(dòng)聯(lián)合引導(dǎo)式教育，孕期功能運(yùn)動(dòng)內(nèi)容包括：（1）制定孕期運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)對參與護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員（中級及以上職稱）及瑜伽授課老師進(jìn)行培訓(xùn)。（2）方案制定完成以及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)結(jié)束后即進(jìn)行個(gè)體化、規(guī)范的孕期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：①根據(jù)孕婦及胎兒情況，結(jié)合運(yùn)動(dòng)手段，制定具有針對性的孕期運(yùn)動(dòng)課程。②對運(yùn)動(dòng)前、結(jié)束時(shí)、休息10 min后的孕婦心率進(jìn)行測量，以評估孕婦是否存在腹痛、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、心悸等不良反應(yīng)，是否有陰道出血、陰道流水、胎動(dòng)減少或頻繁等癥狀。（3）具體內(nèi)容如下。①熱身：播放音樂，指導(dǎo)孕婦在音樂聲中完成頸部、肩部、四肢的拉伸動(dòng)作，以舒展四肢并緩解疲勞，拉伸時(shí)間保持5 min 左右。②進(jìn)行力量訓(xùn)練：訓(xùn)練部位包括手臂、胸部、臀部、腿部，訓(xùn)練時(shí)長控制在20 min左右。③拉伸和放松：適度拉伸使孕婦身心放松，放松肌肉，持續(xù)5 min左右。（4）根據(jù)孕婦自身情況對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整，2次/周，課程結(jié)束后對孕婦心率及胎心進(jìn)行檢測，測量并記錄腹圍和體重。（5）對孕晚期產(chǎn)婦進(jìn)行分娩呼吸與盆底肌收縮訓(xùn)練。上述運(yùn)動(dòng)過程一旦有不適，即可停止治療并記錄。引導(dǎo)式教育內(nèi)容包括：（1）開展心理課堂，以PPT、視頻、嬰兒模型等輔助用具因材施教，激發(fā)孕婦對新生兒的期待與喜愛并為孕婦講解胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法、分娩時(shí)如何緩解疼痛、新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理相關(guān)知識等。（2）采用音樂療法緩解孕婦不良情緒，護(hù)理人員為孕婦講解音樂對人體的多方有利作用，將孕婦分組進(jìn)行音樂療法，在音樂中讓孕婦講述自身經(jīng)歷，激發(fā)孕婦行為意識并緩解焦慮情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)程：記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程。（2）分娩結(jié)局：記錄兩組產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，產(chǎn)婦分娩結(jié)局包括：分娩方式、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)裂及產(chǎn)后出血等情況，其中會陰裂傷程度分為4 級，Ⅰ～Ⅳ度，級數(shù)越高會陰裂傷程度越強(qiáng)［5］；新生兒結(jié)局包括新生兒體重、身長、1 min 和5 min 阿氏（Apgar）評分、新生兒窒息等情況。（3）腹直肌間距（inter-rectidistance，IRD）與恥骨聯(lián)合間距測量：患者仰臥，兩腿彎曲，露出腹部，自然呼吸，腹部超聲測量置于腹中線，調(diào)整焦距及測量深度至兩側(cè)腹直肌內(nèi)緣清晰可見，之間低回聲的連接組織的寬度即為IRD，分別測量腹白線平臍、臍上2 cm、臍上5 cm、臍下2 cm這4點(diǎn)的IRD，以最大IRD為準(zhǔn)，測量單位精確到0.01 cm；恥骨聯(lián)合間距測量前囑受檢者排空膀胱，取產(chǎn)婦平臥位，并使恥骨聯(lián)合部位充分暴露，橫切面掃查，對探頭聲束角度進(jìn)行調(diào)節(jié)至能清楚顯示知乎聯(lián)合界面為止，放大圖片，對恥骨聯(lián)合兩內(nèi)緣前上邊界之間的最短距離進(jìn)行測量，測量3 次取平均值。（4）疼痛情況：分別于兩組患者在分娩后24 h、48 h與72 h進(jìn)行疼痛量化評估，采用數(shù)字等級評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）［6］，NRS根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度不同，由無痛（0分）到劇痛（10分）共分11個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間比較行LSD-t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行單樣本t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況

觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況（±s）min

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況（±s）min

組別對照組（n=100）觀察組（n=100）t值P值第一產(chǎn)程603.48±65.39 569.37±52.75 4.060＜0.001第二產(chǎn)程56.38±14.94 49.67±12.48 3.447＜0.001第三產(chǎn)程6.79±3.15 5.46±2.64 3.236 0.001總產(chǎn)程663.87±82.27 621.84±67.49 3.950＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局情況

兩組產(chǎn)婦均未見產(chǎn)后出血發(fā)生，新生兒體重、身長、1 min Apgar 和5 min Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組剖宮產(chǎn)率和會陰側(cè)切率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局情況

2.3 兩組產(chǎn)婦IRD、恥骨聯(lián)合間距情況

觀察組產(chǎn)后腹白線平臍、臍上2 cm、臍上5 cm、臍下2 cm的IRD與恥骨聯(lián)合間距均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦IRD、恥骨聯(lián)合間距情況（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦IRD、恥骨聯(lián)合間距情況（±s）

組別對照組（n=100）觀察組（n=100）t值P值IRD（cm）腹白線平臍3.12±1.10 2.69±1.11 2.752 0.007臍上2 cm 2.15±0.57 1.76±0.56 4.881＜0.001臍上5 cm 1.83±0.79 1.56±0.75 2.479 0.014臍下2 cm 1.44±0.52 1.27±0.53 2.290 0.023恥骨聯(lián)合間距（mm）6.27±1.08 4.18±0.49 17.623＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦NRS評分情況

兩組產(chǎn)婦NRS評分的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=77.615、46.217、65.663，P＜0.001）。與產(chǎn)后24 h比較，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后48 h、72 h的NRS評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)后24 h、48 h、72 h 的NRS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦NRS評分情況（±s）分

表4 兩組產(chǎn)婦NRS評分情況（±s）分

組別對照組（n=100）觀察組（n=100）t值P值產(chǎn)后24 h 6.83±1.72 5.86±1.57 4.165＜0.001產(chǎn)后48 h 5.73±1.55 4.49±1.24 6.247＜0.001產(chǎn)后72 h 4.38±1.29 3.67±1.36 3.788＜0.001

3 討論

孕婦在孕期應(yīng)注意休息、減少運(yùn)動(dòng)這一傳統(tǒng)理念在人們心中根深蒂固，導(dǎo)致我國孕婦普遍存在孕期運(yùn)動(dòng)量不足、體能下降等情況，對孕婦分娩體驗(yàn)造成了嚴(yán)重的影響［7］。另外，產(chǎn)后易發(fā)生的DRA以及PSD不僅會阻礙產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)，而且會對產(chǎn)婦的情緒及生活質(zhì)量造成不良影響［8］。有研究［9］表明，持續(xù)的有氧運(yùn)動(dòng)可降低DRA 與PSD 的發(fā)生率，孕期規(guī)律運(yùn)動(dòng)也有助于DRA 與PSD 的恢復(fù)。因此，堅(jiān)持科學(xué)的孕期運(yùn)動(dòng)對產(chǎn)婦來說極為重要。另外，受分娩知識欠缺、恐懼分娩、醫(yī)院環(huán)境等多種因素的影響，部分產(chǎn)婦極易有情緒波動(dòng)進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒［10］。因此，對產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育也是緩解產(chǎn)婦不良情緒、提升順產(chǎn)率的關(guān)鍵步驟。

本研究采用孕期功能運(yùn)動(dòng)聯(lián)合引導(dǎo)式教育對產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，并對分娩結(jié)局、產(chǎn)后DRA與PSD的影響進(jìn)行探究，研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程較對照組短，且兩組產(chǎn)婦均未見產(chǎn)后出血發(fā)生，觀察組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)裂均為Ⅰ～Ⅱ度，觀察組會陰側(cè)切率顯著低于對照組，提示采用孕期功能運(yùn)動(dòng)聯(lián)合引導(dǎo)式教育可顯著縮短產(chǎn)程、提高順產(chǎn)率、降低會陰側(cè)切率。引導(dǎo)式健康教育強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)，并以小組形式讓產(chǎn)婦進(jìn)行互相學(xué)習(xí)，有助于提升產(chǎn)婦學(xué)習(xí)興趣［11］。DRA 可發(fā)生于孕婦各階段，有數(shù)據(jù)［12］顯示孕婦在妊娠35 周左右DRA 發(fā)生率高達(dá)100%，雖大多數(shù)產(chǎn)婦在產(chǎn)后腹壁功能與外觀會恢復(fù)良好，但仍有39%以上的產(chǎn)婦存在長時(shí)間DRA情況；PSD也是產(chǎn)婦較為常見的情況，不僅給產(chǎn)婦帶來巨大疼痛，嚴(yán)重情況下還會對孕婦生命造成威脅，因此需采取積極措施在產(chǎn)期對DRA 與PSD 進(jìn)行預(yù)防。DRA 與PSD 情況的結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后腹白線平臍、臍上2 cm、臍上5 cm、臍下2 cm的IRD與恥骨聯(lián)合聯(lián)合間距均小于對照組，提示進(jìn)行產(chǎn)期功能運(yùn)動(dòng)可對盆底肌功能進(jìn)行訓(xùn)練，加強(qiáng)盆底肌肉韌性［13］，顯著改善DRA 與PSD 情況。孕期運(yùn)動(dòng)能通過專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)使產(chǎn)婦關(guān)節(jié)、韌帶、骨盆等部位得到鍛煉，從而達(dá)到降低DRA與PSD發(fā)生率的作用，另外孕期運(yùn)動(dòng)還能對產(chǎn)婦與嬰兒體質(zhì)量進(jìn)行控制，利用體能鍛煉使產(chǎn)婦心血管儲備能力增強(qiáng)、血流速度增加。另有研究顯示，觀察組產(chǎn)后24 h、48 h、72 h的NRS評分均低于對照組，提示兩種干預(yù)方式聯(lián)合可顯著減少產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，采用孕期功能運(yùn)動(dòng)聯(lián)合引導(dǎo)式教育可顯著縮短產(chǎn)程、提高順產(chǎn)率、降低會陰側(cè)切率、減少DRA 與PSD發(fā)生情況，還能減少產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛。