盧梅麗，林全陽(yáng)

1.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361004；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361004

Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，病變多累及主動(dòng)脈弓部，手術(shù)復(fù)雜，常須在深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，創(chuàng)傷應(yīng)激大，患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高。有研究［1］表明，主動(dòng)脈弓部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)9.5%～42.8%，術(shù)后譫妄（POD）已經(jīng)成為影響心臟外科患者手術(shù)預(yù)后一個(gè)不可避免的問(wèn)題。腦血氧飽和度（rSO2）是大腦局部區(qū)域混合血液氧含量的綜合反映，可以監(jiān)測(cè)腦代謝的氧供需平衡［2］。一系列的研究證實(shí)，術(shù)中rSO2的降低與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生有密切的關(guān)系［1，3］。近十年，通過(guò)近紅外光譜（NIRS）技術(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、連續(xù)的術(shù)中rSO2監(jiān)測(cè)，并以此制定的術(shù)中腦保護(hù)策略在心臟外科手術(shù)方面得到了廣泛應(yīng)用［4］。但目前rSO2應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的研究報(bào)道較少，部分研究結(jié)論相互矛盾。因此，本研究探討術(shù)中腦血氧飽和干預(yù)對(duì)Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者POD的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—12月廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院收治的在中低溫停循環(huán)下由同一組醫(yī)生行Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的120例患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各60 例。其中對(duì)照組男性36例，女性24例；平均年齡（55.3±6.9）歲；平均體重指數(shù)（22.3±1.8）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)42例。干預(yù)組男性39例，女性21例；平均年齡（53.6±7.8）歲；平均體重指數(shù)（21.8±1.7）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)39 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次實(shí)施心臟手術(shù)。（2）術(shù)前已有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（3）合并妊娠。（4）精神疾病史、藥物濫用史、酗酒史。（5）急性冠脈綜合征。（6）馬凡綜合征。（7）中斷治療數(shù)據(jù)資料不完整。本研究獲得樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉監(jiān)測(cè)及手術(shù)方法

兩組患者在中低溫體外循環(huán)下由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，體外循環(huán)方案一致。麻醉方法皆采用靜脈全身麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)面罩給氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、上下肢動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、呼氣末CO2分壓、局部腦氧飽和度、鼻溫、肛溫、血?dú)夥治龅取Ｂ樽砗?，患者取平臥位，雙上肢內(nèi)收在患者身體兩側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，先行右腋下動(dòng)脈、股動(dòng)靜脈游離，胸部正中切口入路，游離無(wú)名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，打開(kāi)心包，進(jìn)行全身肝素化操作，開(kāi)始體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)、降溫，使灌注流量保持2.0～2.4 L/（m2·min）。心臟降溫后，阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)冠脈灌注停跳液，根據(jù)主動(dòng)脈根部情況選擇性行升主動(dòng)脈置換術(shù)／Bentall 術(shù)／David 術(shù)／Wheat’s 術(shù)。切除升主動(dòng)脈病變，植入術(shù)中支架，將人工四分叉血管主管的遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈弓吻合，將四分叉血管的三根側(cè)管分別與左頸總、左鎖骨下、無(wú)名動(dòng)脈吻合，開(kāi)始復(fù)溫，然后吻合四分叉血管近心端與主動(dòng)脈近端行，吻合完充分排氣后恢復(fù)循環(huán)，恢復(fù)心跳，停機(jī)，拔管。

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室至出復(fù)蘇室前均采用NIRS 儀（型號(hào)：Invos 5100，廠家：Somanetics Corporation）監(jiān)測(cè)rSO2：患者進(jìn)入手術(shù)室后，在左前額眉骨上方2 cm處，乙醇消毒去脂，避開(kāi)腦中線，放置InvosTM 5100C 傳感器，連續(xù)監(jiān)測(cè)rSO2。自體血回收，按需輸入晶、膠體液、紅細(xì)胞懸液。新鮮冰凍血漿。干預(yù)組患者根據(jù)術(shù)中rSO2調(diào)整腦血流灌注量，使左腦rSO2不低于術(shù)前值的20%，干預(yù)方案采用Denault 等［6］提出的干預(yù)措施：升高血壓、提高動(dòng)脈血氧CO2分壓、血管活性藥物應(yīng)用、調(diào)節(jié)麻醉深度、調(diào)整插管位置、輸血、降低體溫等。對(duì)照組的rSO2僅記錄，不作為麻醉管理依據(jù)。術(shù)后送心血管外科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。分別記錄性別、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級(jí)、術(shù)中出血量、連續(xù)血液凈化（CBP）時(shí)間、CBP 最低溫度、手術(shù)時(shí)間等臨床資料。

1.3 POD的評(píng)估

術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d 由同一組麻醉醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)修訂的譫妄評(píng)估量表［5］共同評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含疾病發(fā)作、定向能力、注意力集中、認(rèn)知能力（記憶力、精神狀態(tài)、意識(shí)水平以及睡眠情況）等，≤19 分為不存在譫妄，20～22分為可能存在譫妄，＞22分為發(fā)生譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者CBP時(shí)間、CBP最低溫度、機(jī)械通氣時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別對(duì)照組（n=60）干預(yù)組（n=60）χ2/t值P值CBP時(shí)間（h）129.5±35.9 135.7±32.6 0.017 0.856 CBP最低溫（℃）24.8±0.3 25.3±0.4 0.297 0.145機(jī)械通氣時(shí)間（h）17.2±8.2 18.3±7.4 0.067 0.687

2.2 兩組患者rSO2、POD情況

術(shù)前兩組患者rSO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，干預(yù)組rSO2最低值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 d、2 d，干預(yù)組POD 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 d，POD 總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.758，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者rSO2、POD情況

3 討論

POD是心臟手術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，伴有明顯的認(rèn)知和注意力的改變，同時(shí)可能存在意識(shí)改變、思維混亂和（或）損害睡眠覺(jué)醒周期等情況。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)往往需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)病率高。盡管現(xiàn)在Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)在手術(shù)方式、麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)及圍術(shù)期神經(jīng)保護(hù)策略方面取得了很大的進(jìn)步，但是相對(duì)于其他心臟外科手術(shù)而言，Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者仍面臨更高的術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)［7］。發(fā)生POD的患者需要在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留更長(zhǎng)的時(shí)間，需要更多的機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加31%。即使出院后，發(fā)生POD 的患者也更容易出現(xiàn)死亡和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此，采取積極、有效的防治措施來(lái)降低患者POD的發(fā)生率顯得非常重要。POD的具體發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，可能由多種因素共同作用，包括組織缺氧、炎性反應(yīng)、腦血管栓塞、腦灌注不足、高齡、基礎(chǔ)疾病等，這些因素最終導(dǎo)致腦缺血、氧供和氧耗失衡等生理改變［9-10］。大腦局部或整體氧供與氧耗的失衡可能是POD發(fā)生的直接因素。

NIRS 技術(shù)是一項(xiàng)可以通過(guò)測(cè)量局部血氧飽和度來(lái)監(jiān)測(cè)腦氧合狀況的無(wú)創(chuàng)檢查，主要反映在低血壓、低血容量、栓塞和休克等引起缺血以及內(nèi)環(huán)境變化的情況下，人體組織中氧合的變化。由于具有有效性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高、對(duì)人體無(wú)損傷、不受溫度影響等優(yōu)點(diǎn)，NIRS 技術(shù)的臨床應(yīng)用日益增多［11］。通過(guò)對(duì)局部rSO2的連續(xù)監(jiān)測(cè)能夠早期識(shí)別腦代謝及氧供需平衡的變化，當(dāng)患者的局部rSO2下降時(shí)，表明腦組織可能出現(xiàn)缺血、缺氧或腦組織損傷的情況［12］。有研究［13］顯示，通過(guò)監(jiān)測(cè)rSO2能顯著降低患者POD 的發(fā)生率。相對(duì)于其它手術(shù)，主動(dòng)脈弓部手術(shù)采用腦保護(hù)措施具有顯著的重要性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺血的敏感性最高，術(shù)中往往采用多種保護(hù)措施，包括低溫停循環(huán)、選擇性順行腦灌注、藥物（如依達(dá)拉奉、烏司他?。┑葋?lái)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧供并降低氧耗。通過(guò)rSO2監(jiān)測(cè)腦供氧情況并由此采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施對(duì)Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的腦保護(hù)顯得尤為必要。腦灌注是Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)中最重要的腦保護(hù)技術(shù)之一，主要分為單側(cè)選擇性順行腦灌注、雙側(cè)選擇性順行性腦灌注以及逆行性腦灌注。本研究根據(jù)術(shù)中有無(wú)干預(yù)措施分為干預(yù)組和對(duì)照組，為盡可能讓兩組患者的數(shù)據(jù)平衡，通過(guò)傾向性評(píng)分對(duì)潛在混雜變量進(jìn)行了調(diào)整，最大程度地減少了兩組患者之間基線特征的差異。研究結(jié)果表明對(duì)患者術(shù)中進(jìn)行rSO2監(jiān)測(cè)并采取相關(guān)干預(yù)措施可減少POD的發(fā)生。本研究結(jié)果還提示，術(shù)中rSO2降低可能會(huì)增Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)，維持rSO2的正常可減少Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者POD發(fā)生的幾率。因此，對(duì)Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行rSO2監(jiān)測(cè)和干預(yù)，維持rSO2在正常范圍，對(duì)減少POD的發(fā)生具有很好的臨床意義。

綜上所述，術(shù)中rSO2干預(yù)可有效降低Standford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者POD發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。